麻醉中常见紧急情况防治

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,麻醉中常见紧急情况防治,河北医科大学三院,柳顺锁,一、严重低血压,1,原因分析,（,1,）病人因素：低血容量；大静脉回流不畅；张力性气胸等原因致胸内压升高；过敏反应；栓子脱落（气体,/,空气,/,血栓,/,骨水泥,/,脂肪,/,羊水）；心脏泵功能衰竭,/,快速心律失常；全身脓毒败血症等。,（,2,）技术原因：监测有误；麻醉过深；高位区域阻滞；用药失误，包括局麻药中毒等。,2,.紧急处理 加快补液；应用血管收缩,药；,纯,氧吸入；检查通气；抬高双腿（如可行）或头低位；减浅麻醉；检查,手术失血。进一步检查：血气及电解质，,心电图，胸片等，以明确诊断。,3.诱因分析（1）术前未治疗的高血压。（2）术前液体量不足（脱水，腹泻、呕,吐、失血）。（3）纵隔/肝脏/肾脏手术（失血，腔静,脉受压）。,（4）术前存在心脏疾病或心律失常；,（5）多发复合伤。,（6）脓毒败血症。,4鉴别诊断（1）监测有误：重测无创血压的同时，触摸桡动脉脉搏，查看监护仪放气脉搏出现时的数值。监测有创血压时应检查传感器高度。 （2）张力性气胸（特别是由锁骨下插入中心导管后）。表现为颈静脉怒张，一侧呼吸音减弱等。须立刻经锁骨中线,第二肋间置管行胸腔减压。,（3）脱水：患者自觉口渴，舌干燥，尿色深，全血细胞计数、尿素氮、肌苷及电解质离子数值升高。,（4）低血容量：患者心率100次/分，呼吸频率20次/分，毛细血管充盈时间2,s，,四肢厥冷，静脉萎陷，脉搏细弱，,CVP、,脉搏强弱随呼吸变化。（5）心衰：患者心率100次/分，呼吸频率20次/分，中心静脉充盈，毛细血管充盈时间2,s，,四肢厥冷，肺水肿，,SaO,2,随液体负荷增加而降低。,（6）空气或气体栓塞：术前即存在,CVP,低、静脉血管床开放患者须警惕空气或气体栓塞。,空气或气体栓塞的表现多样，包括,ETCO,2,突然下降，,SaO,2,下降，脉搏不可触及，心脏电机械分离，,CVP,也随之降低。（7）脂肪栓塞及骨水泥反应：多发骨折或长骨骨髓腔内手术时应考虑。（8）药物反应：促组胺释放药等，或稀释溶液错误。,（9）高位中枢神经阻滞：可表现为,Horners,综合征（瞳孔缩小，眼睑下垂，嗅觉丧失，无汗）。,（,10,）过敏反应：心血管反应,88%,，红斑,45%,，支气管痉挛,36%,，血管源性水肿,24%,，药疹,13%,，风疹,8.5%,。,5,首要措施,ABC,：,查外科医生手术操作（是否有腔静脉受压或出血）；钳夹或直接压迫血管，防止进一步失血。提高吸氧浓度，保证,器官灌注和氧合远比单纯维持血压重要。,BP=SVR,CO,，,因此增加心输出量可以提高灌注压。,（1）“最佳前负荷”（如已放置,CVP,导管,应先测起始,CVP。CVP,变化趋势和动态变化比实际值更有意义）：抬高双腿/头低位可增加中心静脉血回流，同时提高后负荷。采用加压输液器，按照10,ml/kg,快速补充晶/胶体液。评估患者对快速补液的反应（,BP /HR/CVP）,。,（2）增加心肌收缩力：麻黄碱10,mg iv,/肾上腺素10,ug iv；,可考虑缓慢静注钙剂（最大量为10%氯化钙10,ml）。,（3）收缩全身血管 甲氧胺1-2,mgiv/,间羟胺1-2,mgiv/mgiv/,肾上腺素10,ugiv。,6,其它措施,（,1,）纠正酸中毒，提高心肌对药物的反应性。根据血气分析结果，首先纠正呼酸。如果存在严重酸（动脉血,，,BE 80,mmHg，,血二氧化碳正常，头部垫高，上腔静脉回流通畅，气道压不高，氧合良好。可用甘露醇,g/kg ，iv 。,心率过慢时使用抗胆碱能药。,三、严重低氧血症,1原因分析（1）混合气体中氧含量低：流量计显示有误；,第二气体效应,（特别是拔管时）；供氧故障；,麻醉机故障。,（2）通气失败：通气受限或昏迷状态；呼吸肌麻痹，而,IPPV,不足；呼吸,回路断开；,气管导管位置有误,（进入食管或支气管）；气道、气管导管、过滤器、喉罩、回路等梗阻；气道阻力明显增加（喉痉挛、支气管痉挛、过敏反应）；功能余气量减少（气胸、腹内压增高、肥胖）。（3）分流增加：肺不张；呼吸道分泌物增多；,CCF,伴肺水肿；胃内容物误吸；原有病理基础（如：室缺，房缺+全身血管阻力减小，返流）。,（4）氧供减少：全身低灌注（低血容量、脓毒败血症）；拴塞（气拴/空气/血栓/骨水泥/脂肪/羊水）；局部问题（四肢厥冷，末梢循环差。镰状细胞性贫血）。,（5）氧耗增加：脓毒败血症；,恶性高热。,2紧急处理：纯氧吸入；检查吸入氧浓度；暴露病人，察看有无中央性紫绀；检查双肺通气情况；进行手控通气，开始3-4次大潮气量，以使肺泡复张；保证气,道通畅；吸尽气管内分泌物；若伴有脉搏微弱，可给予肾上腺素。二氧化碳浓度监测，胸片，动脉血气分析。必要时,CVP PCWP，,超声心动图。,（1）功能余气量减少（肥胖，肠梗阻，妊娠），导致氧储备减少。,（2）诱导未进行充分给氧并困难气道插管。,（3）喉痉挛引起胸腔内负压，导致肺水肿,（4）头颈手术（共用术野）增加了呼吸回路脱开的危险，且这种危险不易发现。,（5）右向左分流先心病（或可闻及的心脏杂音）。,（6）慢性肺部疾病。,（7）镰状细胞性贫血。,（8）高铁血红蛋白血症。,4鉴别诊断（1）,FiO,2,：,随时可由氧气分析仪测得。（2）通气：听诊上腹部及双腋下，反,复确认胸廓起伏；监测二氧化碳浓度；,测量呼出潮气量和气道压。,（3）测量有误：,严重缺氧,但无紫绀（贫血病人,Hb5g/dl,时，无紫绀出现）,（4）误吸/气道分泌物：听诊，同时吸出气管内分泌物。,（5）张力性气胸,IPPV,时病情加重，气管移位，伴有呼吸音减弱，颈静脉怒张。此时应立即在第二肋间锁骨中线行胸腔闭式引流，胸腔减压。,（6）低血容量：心率100次/分，呼吸,20次/分，毛细血管充盈时间2,s，,四肢厥冷，脉搏细弱，或,CVP,和动脉搏动明显随呼吸变化。,（7）心衰：心率100次/分，呼吸20次/分，颈静脉充盈，毛细血管回流2,s，,四肢厥冷，肺水肿，,SaO,2,随液体入量增加而下降。,（8）空气或气体拴塞：患者术前,CVP,低，静脉血管床开放时应考虑空气或气体拴塞可能。表现各异，包括,ETCO,2,突然下降，,SaO,2,下降，脉搏不可触及，心脏电机械分离，,CVP,随之上升。（9）脂肪拴塞或骨水泥反应：多发骨折，或长骨髓内手术时。（10）恶性高热：当伴有,ETCO,2,持续升高，呼吸增快，心率增快及异位心律时，应高度警惕恶性高热。（11）过敏反应：心血管反应88%，红斑45%，支气管痉挛36%，血管源性水肿24%，药疹13%，风疹8.5%。,5.,首要措施,ABC,：,暴露胸部、检查呼吸回路及所有与气道连接部分。手控呼吸，给予纯氧，开始,3-4,次大潮气量有助于塌陷肺泡复张（持续手控通气还可以感受气道状态变化）。如果状况未见改善：再确认,FiO,2,。,（,2,）气管内导管位置有误 听诊上腹部及双侧腋下，监测二氧化碳浓度，反复确定胸廓起伏。,（,3,）通气故障 简化呼吸回路，直至,问题解决。例如：不用呼吸机，改用气囊手控呼吸；不用循环回路，改用,Bain,回路；使用自膨胀气囊；不用气管内导管，改用面罩呼吸等等。,、,（,4,）寻找漏气或梗阻处 在保证病人氧供保证病人的安全，再进行系统的检查，找出漏气或梗阻处。,（5）严重的右向左分流：,SVR,降低时，血流经心脏的先天性缺陷处返流，产生,旁路肺循环，此时即发生严重低氧。,由此引起的低氧血症又可以引起低氧性肺血管收缩，肺血管阻力（,PVR）,升高，加重血流经心脏缺陷处的分流，从而使病情进一步恶化。对此用双重措施：升高,SVR；,抬高双腿，使用肾上腺素，静脉补液。尤其在脓毒败血症时。降低,PVR：,停用,PEEP，,防止胸内压过高，提高,FiO,2,。,（6）支气管痉挛：提高吸入麻醉药浓度，静注舒喘灵250,g、,应用氨茶碱激素等。,四、严重喉痉挛,1,.原因分析：声带闭合引起的急性声门闭锁，表现高调吸气声，吸气音消失，可见明显气管牵引（,tracheal tug,）。,2.紧急处理措施：解除刺激；托起下颌；禁闭面罩加压纯氧气吸入；持续气道正压（,CPAP）；,加深麻醉；仍不能解除，立即使用肌松药。,3.诱发因素（1）巴比妥类药物诱导或浅麻醉状态下，尤其多见于焦虑患者；（2）手术刺激强度大；扩肛。,（3）污染气道拔管；（4）甲状腺手术；（5）低钙血症（神经肌肉兴奋性增高）；（6）异物吸入。,4.首要措施（1）去除诱发喉痉挛的刺激因素;,（2）检查气道，确保气道无梗阻及潜在,刺激物；,（3）吸入高浓度氧，必要时可双手扣面罩，确保整个回路密闭性，维持,CPAP。,(4）若诱导时发生喉痉挛，可加深麻醉缓解：追加丙泊酚（缺点：潜在呼吸抑制风险），或提高吸入麻醉药浓（但可刺激气道兴奋性增加，七氟醚可降低气道兴奋性，异氟醚则相反）。不可使用,N,2,O，,因其可降低氧储备。,mg/kg,可缓解喉痉挛。如不能静脉给药，可考虑2-4,mg/kg,肌注或舌下用药。,5.,次要措施,（1）严密监测，防止肺水肿。,（2）由于,CPAP,时可能有气体进入胃内引起胃胀，可经口胃管减压。,6,辅助措施,（,1,）诱导时合用阿片类药物、静注利多卡因或窥喉前局部喷洒利多卡因（,25-30mmHg,）。,（,3,）,胸片：肺底阴影，蝠翼样或鹿角样改变，肺门阴影，支气管袖套征，胸膜渗出，间隔线或叶间液体线。,（,4,）,ECG,：,右心劳损表现；心梗证据。,5.首要措施（1）,ABC:,处理应根据患者情况。,（,2,）清醒自主呼吸患者：头高脚低位（允许改坐位）,减轻心脏及肺血管负荷，增加功能余气量；用麻醉机禁闭面罩纯氧吸入；考虑使用,CPAP,或,PEEP(,5-10mmHg),。,利尿：速尿,50,mg,静脉注射；强心：心率快时选,mg/mg；,心率不快时用毒毛,K，,0.25,mg/mg。,近年来常选用血管活性药,g/min/kg，,持续静脉输注，加用血管扩张药硝酸甘油或硝普钠0.2 1,g/min/kg，,效果明显优于毛地黄类药物。上述药物的具体计算、配置和应用为：,多巴胺或多巴酚丁胺,按3,mg/kg,计算后稀释为50,ml,微泵持续输注其读数是几，即为多少,g/kg /min）。,两药增强心缩力剂量为3-5,g /kg/min；,再增加剂量可产生,缩血管/即升压作用。,应根据病人对两药的敏感性选用。血管扩张药：上述的硝酸甘油或硝普钠为首选（用法用量如上述。,二乙酰吗啡,5,mg,静脉注射有,扩张血管、镇静、降低交感神经张力的作用,；其它：常用去泡剂有95%的酒精和1%硅酮液可装入湿化瓶内，靠氧气吸入，或少量放入呼吸环路内吸入，紧急情况下可适当稀释2-4,ml,气管内注射；也可用二甲基硅油喷雾，效果好。,（,3,）麻醉插管患者：头高,15,位置，,IPPV,与,PEEP,（,5-10cmH,2,O,）,相结合，减轻肺不张，增加功能余气量；间断吸引气管内溢出液体；药物治疗见上述。,6,次要措施,（,1,）在监测,CVP,的基础上进行合理的液体治疗，维持血浆胶体渗透压。如果对,CVP,有所怀疑，可置入肺动脉导管监测,PCWP,。,（,2,）,如果充盈压持续居高可考虑应用血管扩张药（如上述）；循环持续不稳定，可考虑使用,受体激动剂以增强心肌收缩力（ 如上述，用多巴酚或多巴酚丁胺）,。,