资源描述
单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗高血压药,第二十五章,案例,王先生，年龄 42， 性别：男，职业：私人公司董事长。因高血压4年血压控制不好而就诊。,不吸烟， 喜吃肉、海鲜， 偶尔少量饮酒。父亲有高血压， 因脑出血去世， 母亲健在。,查体,BP: 160/110mmHg,心率: 78/分，律齐， 无杂音；,双肺（-）， 腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。,检查项目,血总胆固醇：5.82 mmol/L,血甘油三酯：4.40 mmol/L,空腹血糖 ： 5.7 mmol/L,ALT ：52 u/L,BUN： 6.1 mmol/L,尿酸: 456 umol/L,肌酐 : 72 umol/L,B,超 中重度脂肪肝,超声心动 左室肥厚,心电图 正常,尿常规 （-）,当前服用药物,倍他乐克 25毫克/日,络活喜 5毫克/日,高血压的易患因素,遗传因素 父母高血压，子女70高血压,性格 （A型性格）,精神、情绪 （更年期、神经症）,年龄 年龄增加一岁血压增高1mmHg,职业 司机 高空作业,饮食习惯 高盐高血压 烟 酒,环境 工作和生活,气候 北方高 南方低,体重 身高（CM)105=标准体重（Kg）,血液成分 血脂、血糖、尿酸,抗高血压药,概 述,抗高血压药物的分类,常用药物,其他经典药物,新型药物,高血压药物治疗的新概念,又称降压药,1998年美国高血压预防、评价和治疗联合委员会,第六次报告：,理想血压：120/80mmHg,正常血压：130/85mmHg,正常高限：130139/8589mmHg,高血压：140/90mmHg（18.7/12.0kPa),根据血压高度和损害的程度分为轻、中、重度或一、二、三期高血压病。,血压水平的定义和分类,分 类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）,理想血压 120 80,正常血压 130 85,正常高值 130139 8589,1级高血压（轻） 140159 9099,临界高血压 140149 9094,2级高血压（中） 160179 100109,3级高血压（重） 180 110,单纯收缩期高血压 140 90,临界收缩期高血压 140149 90,原发(高血压病) 90%,继发(症状性高血压) 10% 肾A狭窄、,肾实质病变、嗜铬细胞瘤、妊娠等,发病率：成人15%20%,靶器官,：心、血管、脑、肾等,抗高血压药的目的,：降血压的同时预防或逆转心血管重构，降低并发症的产生，降低死亡率,高血压,脑卒中,冠心病,其它心血管病,中国人群脑卒中和冠心病死亡在总,的心血管病死亡中所占比例,Adapted from Reddy KS Circulation 1998, 97:596,脑血管意外 血栓 出血,半身不遂 中风,心脏肥大 心衰,冠状动脉栓塞,肾衰,1520年,寿命缩短：,合理应用抗高血压药,控制血压,推迟动脉粥样硬化的形成和发展,减少脑、心、肾等并发症,降低死亡率,延长寿命,若控制体重、低盐饮食、限制饮酒、适当的运动等，会取得更好的效果。,血压形成的条件,1.形成,循环血量,心输出量（,每搏输出量，心率,）,外周血管阻力,交感神经系统,肾素-血管紧张素系统(RAS),神经调节,：,交感神经系统,中枢,神经节,末梢递,质释放,突触后,膜受体,血管平滑肌,体液调节,：,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,肾脏邻球,肾素,转化酶,小动脉收缩,旁 器,血管紧,血管紧,血管紧,张素原,张素,张素,醛固酮分泌,水钠潴留,可乐定,美加明,利血平,普萘洛尔,1,哌唑嗪,1,拉贝洛尔,肼屈嗪,硝普钠,硝苯地平,米诺地尔,-R阻断药,ACEI,(卡托普利 ),氯沙坦,利尿药,(噻嗪类),血压的调节及降压药作用环节,利尿药,氢氯噻嗪,肾素,血管紧张素,血管紧张素转化酶抑制药,卡托普利,受体阻断药,普萘洛尔,钙拮抗药,硝苯地平,中枢性交感神经抑制药,可乐定,神经节阻断药,美加明,去甲肾上腺素能神经末梢,阻滞,药,利血平,受体阻断药,哌唑嗪,直接扩张血管药,硝普钠,各类抗高血压药作用部位示意图,各类抗高血压药作用部位示意图,利尿药,脑,肾,可乐定,(中枢降压),美加明,(神经节阻断),利血平,(神经末梢阻滞,),胍乙啶,哌唑嗪,氯（缬）沙坦,普萘洛尔,肼屈嗪,(血管扩张),硝苯地平,(钙拮抗),卡托普利,（,-R阻断）,（AT1受体阻断）,（转化酶抑制）,（-R阻断）,心,抗高血压药物分类,（一）利尿药 氢氯噻嗪等,（二）交感神经抑制药,1中枢性抑制药 可乐定等,2神经节阻断药 美加明等,3去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 利血平等,4肾上腺素受体阻断药,受体阻断药 哌唑嗪等,受体阻断药 普萘洛尔等,（三）肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制药,1血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂 卡托普利等,2血管紧张素受体阻断药 氯沙坦等,3. 肾素抑制药 雷米克林等,（四）钙拮抗药 硝苯地平等,（五）血管扩张药 肼屈嗪 硝普钠等,第一节,利尿药,钙拮抗药,受体阻断药,第一线抗高血压药物,常用抗,高血压药物,ACE抑制药,血管紧张素受体阻断药,第二节 常用抗高血压药,一、利尿药,（一）降压机制,1.早期：排钠利尿，,减少细胞外液和血容量,2.长期应用:,排钠，,降低动脉壁细胞内Na,+,的含量，减少,Na,+,-Ca,2+,交换，,减少胞内Ca,2+,量,降低血管平滑肌对血管收缩剂NE的反应性,诱导动脉壁产生扩血管物质,(二),临床应用,一线药：中效利尿药,高血压危象和伴,肾衰的患者:,高效利尿药,剂量尽量小,(建议25mg), 否则增加不良反应,(三) 不良反应,（,1）电解质紊乱,单用,K,+,Na,+,Mg,2+,（2）血糖升高 糖尿病患者禁用,（3）脂质代谢紊乱 TC G LDL,（4）肾素活性,二、钙拮抗药,（-）心脏,Ca,2+,（-）血管,Ca,2+,优 点：,不易产生体位性低血压,降压时不减少肾血流量,不引起脂质和糖代谢异常,反射性引起心率加快，肾素活性增加,BP,机 制,：,硝苯地平(nifedipine),第一代,氨氯地平,(amlodipine),(络活喜),第三代,长效,(t,1/2,长),，起效和缓,反射性作用小,防止和逆转心血管重构；,特点：,扩张小A,+,受体阻断药（对抗心率加快）,适用于各型高血压,踝部水肿为常见,(与血管扩张有关),缓释剂,尼群地平(nitrendipine),第二代,特点:,松弛血管作用较强,降压作用温和而持久,抑制RAAS药物,四、血管紧张素转化酶抑制药,(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI),血管紧张素转化酶抑制剂,卡托普利（captopril）:,开博通,依那普利（enalapril）:,悦宁定,雷米普利（ramipril）:,瑞泰,赖诺普利（lysinopril）:,帝益洛,培哚普利（perindopril）:,雅施达,药理作用及机制,初期降压,直接作用：,血管、肾,间接作用：,影响交感神经系统及醛固酮的分泌,长期降压,与组织ACE结合较持久,3.减少缓激肽（bradykinin,BK)的降解,促EDHF（NO）释放：,扩血管及抑制血小板聚集粘附,促PGI,2,合成：增加扩血管效应,药理作用及机制（续）,血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素受体阻断药作用环节,血管紧张素原,肾素,血管紧张素,血管紧张素,激动,AT 1受体,转化酶,血管收缩,外周阻力增加,血压升高,醛固酮,保钠保水排钾,激肽原,缓激肽,血管平滑肌松弛,外周阻力下降,血压下降,降解产物,激肽酶,抑制,抑制,阻断,血管紧张素,ACEI,AT1RB,卡托普利(巯甲丙脯酸),依那普利等,不良反应:,血管神经性水肿,顽固性咳嗽,氯沙坦,缬沙坦,坎地沙坦等,平滑肌细胞增殖肥大,心血管重构,临床应用,各型高血压,+ 糖尿病、左室肥厚、急性心梗等,降低糖尿病、肾病者肾小球损害,不引起电解质紊乱和脂质代谢障碍，,预防和逆转心血管重构,不良反应,低血压：开始剂量过大,咳嗽：,激肽及前列腺素等的聚积,高血钾,胎儿：持续应用有致畸作用,其他：,血管神经性水肿、,肾功能受损、血锌降低,五、AT,1,受体阻断药,AT,1,：,血管平滑肌、心、脑,AT,2,：,神经系统,在受体水平抑制RAAS,与ACEI相比的优点,1. 选择性强，不影响缓激肽系统,无,血管神经性水肿,顽固性咳嗽,2. 对AT拮抗更完全，对,ACE途径及糜蛋白酶途径,产生的AT均有作用,血管紧张素受体,三、肾上腺素受体阻断药,（一）,受体阻断药,长期用药特点:, 心率减慢,心排量减少, 不引起体位性低血压, 无钠水潴留, 不易产生耐受性, 血浆肾素活性降低, 甘油三酯 高密度脂蛋白,机制:, 心脏,1,受体阻断：,减少心输出量, 肾近球小体,1,受体阻断：,抑制肾素分泌, 突触前膜,1,受体阻断：抑制正反馈，使,NA释放减少, 抑制中枢交感活性：,中枢性降压,PGI,2,合成,扩张血管,作用特点：,降压作用缓慢平稳,应用,: 轻度、中度高血压,伴排血量偏高. 高肾素者.,心绞痛. 心动过速,禁忌症：,心衰、支气管哮喘,普萘洛尔,(心得安),选择性,1,受体阻断药,美托洛尔/阿替洛尔/醋丁洛尔,对心脏的,1,受体有较大选择性,对血管、支气管的,2,受体影响较小,口服用于治疗各种程度高血压,（二）,1,受体阻断药,哌唑嗪 (prazosin),选择性阻断,1,受体，扩张小A、V,不加快心率，,对肾血流无影响,优点,：,长期使用血浆肾素活性恢复正常,降低血脂,不良反应,首剂现象：,部分病人首次给药后0.51h，出现体位性低血压、晕厥、心悸等,第三节 其他经典抗高血压药物,一、中枢性降压药,2,R,NA,R,ISO,交感,负反馈,交感,正反馈,咪唑啉,I,1,R,CNS,交感,机 制,：,A. 激动延髓腹外侧核吻侧端的,咪唑啉受体,，,B. 激动外周交感神经突触前膜的,2,受体及其相邻的咪唑啉受体,D. 降低肾素和醛固酮水平,E. 促内源性阿片肽的释放,3.中枢抑制,(激动中枢,2,受体 镇静),可乐定(clonidine),临床应用,中度高血压，常用于其他药无效时,尤其伴溃疡者,重度高血压, 与利尿药合用有协同作用,戒毒，可消除戒断症状,开角型青光眼,嗜睡、便秘等,停药反应（反跳）：,心悸、出汗、 BP突然升高,等交感神经功能亢进现象,反跳机制：,突触前膜,2,-R下调，NE过多释放 ，,用酚妥拉明取消,不良反应,甲基多巴(methyldopa),肾功能不良的中度高血压,莫索尼定,第二代中枢性降压药,选择性激动,1,咪唑啉受体,可逆转左室肥厚,二、扩血管药,肼屈嗪,扩张小A外周阻力血压,反射交感,扩张小A,外周阻力,扩张小V回心血量 心排出量,反射交感,缺 点：,1.激活交感神经，增加心肌耗氧,+利尿药及受体阻断药,硝普钠,肼屈嗪(hydralazine),应用,+,利尿药及受体阻断药 中度高血压,用药注意：,诱发心绞痛,引起药物性SLE,(,全身性红斑性狼疮综合征),硝普钠(sodium nitroprusside),硝基扩血管药Na,2,Fe(CN),5,NO,2H,2,O,降压作用,特点: 降压迅速、强大、短暂,机制：与血管内皮细胞接触，释放NO，舒张平滑肌,应用,高血压危象、急性心衰 、急性心梗、麻醉时控制血压,一、钾通道开放药 (potassium channel openers),降压机制:,促血管平滑肌,ATP敏感性K,+,通道,开放，,膜超极化，,电压依赖性Ca,2+,通道阻滞，胞内,Ca,2+,，血管舒张,缺点:,反射性心动过速和心输出量增加,克服上述缺点:,+利尿药及受体阻断药,米诺地尔(minoxidil) 吡那地尔（inacidil）,第四节 新型抗高血压药,二、前列环素合成促进药,沙克太宁,三、肾素抑制药,依那克林,四、5-HT受体阻断药,酮色林,五、内皮素受体阻断药,波生坦,抗高血压药物的应用原则,一联：利尿药,二联：利尿药+,受体阻断药/ACEI/钙拮抗药,三联：以上药,+米诺地尔等血管扩张药,合并严重CHF，用氢氯噻嗪、ACEI等 受体阻断药,合并窦性心动过速，年龄50岁，,宜,用受体阻断药,合并肾功能不良，,宜,用ACEI、硝苯地平等,合并消化性溃疡，,宜,用可乐定 利舍平,合并支气管哮喘，,宜,用钙拮抗药 受体阻断药,合并糖尿病，,宜,用ACEI 二氮嗪、噻嗪类、受体阻断药,3高血压危象及脑病时药物的选用,静脉给药:,硝普钠、二氮嗪、粉防已碱、呋噻米等,避免重要器官灌流不足,4.个体化治疗,治疗个体化：根据患者的年龄、性别、种族、同时患有的疾病和接受的治疗,长期治疗随访实施过程,继续治疗,血压控制一年以上可减少剂量,增加剂量,改用另一类降压药,联合治疗,改用另一类降压药,减少剂量,治疗3个月后达到降压目标值,治疗3个月后未达到降压目标值,有明显,副作用,预防,可针对发病因素进行预防，如精神因素、钠摄入量、肥胖等。,对高血压导致的靶器官损害并发症的二级预防十分重要。,在社区人群中宣传健康教育。,积极开展大规模人口普查。,思考题,1、试述抗高血压药的分类？,2、试述普萘洛尔、卡托普利的降压作用特点及其主要适应证？,3高血压患者久用利尿药为什么引起降压作用？其主要临床适应证有哪些？,
展开阅读全文