综合医院抑郁焦虑的诊治资料

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,综合医院抑郁焦虑的诊治,1,抑郁症是一种非常常见的精神疾患；,抑郁症的终生患病率高达17%；,抑郁症是高复发性疾病，超过半数的抑郁症患者会出现2次以上的抑郁发作；,抑郁症给社会、家庭带来了沉重的抑郁与经济负担；,抑郁症所造成的损失中，间接损失远远高于治疗抑郁症的直接医疗费用,关注抑郁症,2,不同人群抑郁障碍的患病率,一般人群,慢性疾病,住院病人,老年住院病人,癌症门诊病人,癌症住院病人,脑中风,心肌堵塞,帕金森病,患,病,率,神经系统疾病患者常伴发有抑郁/焦虑,等精神障碍1-5,人数百分率(%),100,80,60,40,20,0,脑卒中后,老年痴呆,帕金森氏病,慢性疼痛,50%,2,40%,3,57%,4,34%,50%40%,4,抑郁症与躯体疾病的伴发发生率(%),癌症20-45%,心血管疾病26-34%,心肌梗死15-33%,慢性疼痛 33-35%,帕金森氏病 40%,癫痫22%-44%,Keaton and Sullivan.,J Clin Psychiatry,1990;5:3-11.,Edeh et al.，1990,5,综合医院临床抑郁症患者状况,6,患者情况, 对抑郁症的认识与就医,公众对精神疾患认识的影响就医途径等,患精神疾病的强烈病耻感不愿就医,患者的类型性别、年龄、文化、个性等影响其情绪表达,患者的表现隐匿性抑郁症,(Ormel et al. 1990),7,患者情况, 抑郁症识别的因素,可能为抑郁症的信号：,反复出现的疲劳感,严重的躯体疾病(神经系统、代谢内分泌系统 、心血管疾病、肿瘤),查无实据的多种躯体病症,早先曾患过抑郁症,服用某些药物(抗精神病药、抗癫痫药、抗结核病药、降压药、糖皮质激素、抗帕金森病药等),(Tylee et al 1993; Tylee et al 1995; Burack & Carpenter 1983),8,患者类型,抑郁症识别的因素,女性患病率高，情感流露明显；,少年不易被觉察，易无视；,青年易被误会，不愿成认；,老年躯体病症多，易误诊；,学生易误诊为能力低下；,离婚者缺乏社会支持，易罹患；,(,Marks et al. 1979),9,抑郁症的诊断,思路、方法、工具,10,如何正确诊断,了解各种抑郁症类型,典型抑郁症,伴有慢性躯体疾病的抑郁症,伴有焦虑的重症抑郁症,伴有社交障碍的抑郁症,伴有睡眠障碍的抑郁症,伴有疲劳或精力缺乏的抑郁症,11,抑郁症诊断思路,确定典型病症,区分主流病症,了解家族史特点,把握病程特点,寻找既往诊治经验,试行诊断性治疗方案,12,抑郁症诊断方法,用于抑郁病症筛查的量表,常见不同系统的诊断标准,?中国精神疾病分类方案与诊断标准?第 3 版CCMD-3,?国际疾病分类?第 10 版ICD-10,美国?精神障碍诊断与统计手册?第 4 版DSM-,13,诊断：CCMD-3诊断标准,抑郁发作,病症标准,以心境低落为主,加上以下至少4条病症：,(1)兴趣丧失、无愉快感；,(2)精力减退或疲乏感；,抑郁发作病症标准,(3),精神运动性迟滞或激越；,(4),自我评价过低、自责，或有内疚感；,(5),联想困难或自觉思考能力下降；,(6),反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；,(7),睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；,(8),食欲降低或体重明显减轻；,(9),性欲减退。,抑郁发作诊断标准,严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。,病程标准,(1)符合病症标准和严重标准至少已持续2周。,(2)可存在某些分裂性病症，但不符合分裂症的诊断。假设同时符合分裂症的病症标准，在分裂病症缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。,排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。,抑郁发作快速简便识别步骤,请你谈谈，你在最近两周内是否天天，且每天大局部时间中都存在以下情况。在询问病症时需重复此指导语,A、 核心病症询问法：,1、 心境抑郁：你是否每天大局部时间内总是感到不开心、或闷闷不乐，甚至感到痛苦。,2、 兴趣又愉快感减退或丧失：必要时提示所谓兴趣的工程。,l你对平时所爱好的，有兴趣的活动或事情是否仍如以往一样地愿意每天或经常去做，去参加？在这些活动中是否像过去同样程度的感到快乐和愉快？,l如某些人对愉快感表达不清，还可如下询问,如果一些熟人在一起谈个可笑的事情，大家都笑起来。你也在场听到，你会否像过去一样地开心笑起来而无勉强或不得不陪笑的感觉；或甚至完全不感到可笑或快乐。,17,抑郁发作,附加病症,- 失去自信或失去自尊,- 不合理的罪反感,- 反复想死或自杀,- 主诉思考或集中注意力能力下降,18,抑郁发作,附加病症续,- 精神运动活动改变，激越或迟滞,- 睡眠紊乱,- 胃口改变,19,抑郁症的检查与询问,你有早醒吗？,许多病人因为失眠来就诊，注意询问病人失眠的主要表现是入睡困难、眠浅多梦、易惊醒，还是早醒凌晨23点便醒来，再入睡困难。早醒往往是抑郁症病人的特征性病症之一。,20,抑郁症的检查与询问,你这段时间的情绪精神状态如何？,虽然病人来就诊时大多是以躯体不适或各种生理病症为主诉，但临床医师在了解了有关躯体病症等病史后，应注意询问一下病人的情绪或精神状态。因为病人很少会将自己的躯体病症与心理问题联系在一起；同时，病人也不习惯于在就诊时主动表达自己的心理苦恼。不过，如果医生主动询问的话，相当多的抑郁症病人会表达自己的内心感受和想法，甚至会在就诊时表现出悲泣、痛苦和流泪。,21,抑郁症的检查与询问,你感觉自己跟以前相比有什么两样？,许多抑郁症病人在就诊时会表达自己目前的状态好似一部“生了锈的机器运转缓慢和吃力，跟以前的自己大不一样，好似变了一个人对许多事情丧失兴趣，工作被动、思维、反响缓慢脑筋动不出、精力、能力缺乏、丧失信心。,22,抑郁症的检查与询问,你有过不想活的念头吗？,对于有情绪低落或悲伤的病人，注意要询问是否有过轻生或消极念头，这对于抑郁症的诊断和治疗非常重要。有些医生担忧主动询问病人有无消极、自杀想法会伤害病人的自尊心或会提醒病人去自杀。其实不然，医生的主动询问往往会使得这些病人感到被理解，使得原先在就诊时的“吞吞吐吐、“难以启齿或“欲言又止变为“一吐为快，病人往往会把压抑在内心深处的想法和情感活动暴露出来。临床上相当一局部的病人因为其“理智，思想上已想了许许多多，但表现出来的只是冰山一角，有时包括家人都难以发现病人的内心活动。,23,抑郁症的检查与询问,注意观察,详细询问病史有助于临床诊断，但临床医师在诊疗过程中仔细观察病人的言谈举止和面部表情，以及觉察病人内心的情感活动亦很重要。如病人表达病史时的愁眉苦脸、叹息、流露出的悲观、自责和绝望等，这些非言语性的行为活动表现有时更能真实地反映病人的情感。换句话说，即使病人口头上否认有情绪低落或不开心，但可能是言不由衷或对医生缺乏足够信任而不愿表达。因此，临床医师的耐心、细心询问和“察言观色尤为重要，只有这样，抑郁症病人才不至于被漏诊或误诊。,24,关注焦虑症,25,焦虑的定义,指一种内心紧张，害怕，不安的体验。,有植物神经系统反响如颜面潮红、出汗、心悸、胸闷、气短、颤抖等表现称焦虑的躯体生理表现。表现为紧张恐惧，搓手顿足，坐立不安，来回踱步，并同时有内心焦虑不安称焦虑的精神/行为表现。,26,焦虑的心理病症,紧张和害怕,内心紧张和不安,烦躁,注意力集中困难,警觉反响增强,对躯体感觉敏感性增高,失眠,27,焦虑的躯体病症,肌肉紧张，导致局部肌肉疼痛，震颤和抖动,出汗,心慌,胸闷不适,呼吸急促,口干,吞咽困难,腹泻,手足无搓,性欲减退,头晕,喃喃自语,疲乏,28,综合医院常见焦虑问题,广泛性焦虑(慢性),惊恐发作(急性),过度换气,29,心理表现： 过度焦虑、不安和恐惧，自我不能控制，使患者颇为苦恼。易激惹，注意力不集中，记忆力减退。,躯体病症：以自主神经功能亢进为主，如口干、上腹不适、恶心、胀气、腹泻、胸部紧缩感、呼吸困难或呼吸急迫、心悸、尿频尿急、阳痿、性感缺乏、月经紊乱、头昏、出汗、面色潮红等。,运动病症：肌紧张，如紧张性头痛，颈项强直；肢体震颤；坐立不安，或静坐不能。睡眠障碍。,慢性焦虑(广泛性焦虑症),30,Barlow et al.,Am J Psychiatry,1986;143: 40-44.Sanderson and Barlow.,J Nerv Ment Dis,1990; 178: 588-591.,您是否在一些小事情上感到过分的担忧？,急性焦虑发作惊恐,它是具有以下特点的一种情绪状态,负性情感,长期的易惊醒,失控感,注意力集中于具威胁的事物,31,关于“过度换气,病症：,脑部：头晕，头昏，意识模糊，无法呼吸，视物模糊，不真实感；,躯体：心跳加快，手足麻木和针刺感，双手湿冷，肌肉僵硬，肌肉颤抖或痉挛，心律不规律,全身反响：患者本人常不明显觉察。(“我没有感到过度换气),发热，脸红和出汗,疲劳和精疲力竭,胸式呼吸，胸部紧压感甚至严重胸痛,32,通过询问有助于初步诊断焦虑,有关你焦虑病症的详细情况,是什么使你如此不安？,你担忧会发生什么事？,你如此不安已经有多久？,这些情况会怎样阻碍你的生活和活动？,33,广泛性焦虑病症或障碍，GAD,指导语：请你谈谈，你是否在最近一段时间内几乎每天都有以下的情况？而且它们不是因为客观因素所引起的,A、 核心病症的询问：此核心病症属“精神性焦虑,1、 过分焦虑：焦虑包括焦躁烦躁和紧张两种情绪,l 焦躁：你最近是否经常，甚至每天都无缘无故的感到心烦，甚至在与他人尤以家人接触时感到不耐烦呢？,紧张不安：你最近是否经常，几乎每天都感到心情像绳一样拉得紧紧地，不能松弛下来，甚至在下班后或无事时也是如此呢？,34,2. 过分担忧：,你是否感到自己与以往不同，总是感到心神不定广东话“心里总是噜噜乱，好象有什么不好的事情将要发生似的呢？你是否对一些平时从不担忧的小事也担忧害怕起来呢可提示？而且又无法控制自己不去担忧呢？,说明：如患者具备上述1，2两项病症，应高度考虑为GAD。应继续询问病症标准中其他五项附加病症，如具有其中三项以上，且持续达6个月以上应诊为GAD，如不过6个月，应考虑其具有广泛性焦虑病症，也应给予治疗。,35,抑郁症与焦虑症的共存现象,1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001,;,13:57-71,2. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression.,J Clin Psychiatry,1995; 56 (Suppl 2): 1013,抑郁症,过度担忧,神经系统病症,(如头晕、震颤),大汗,口干,坐立不安,呼吸急促,焦虑症,抑郁心境,无价值感/罪反感,自杀观念,睡眠障碍,食欲改变,心血管系统/消化系统病症,注意力障碍,易激惹,精力减退,36,抑郁和焦虑是一对姐妹病症,抑郁症病人常伴发焦虑和易激惹病症。有人报告焦虑抑郁的患者病症学表现更严重，对通常的抗抑郁治疗反响较差，所以预后也较差。在临床实践中，估计有96的抑郁伴有不同程度的焦虑。同时有焦虑的躯体化病症的约86，易激惹约6070。,37,抑郁与焦虑,抑郁病症与焦虑病症相伴发是规律而非例外,目前的证据无法解释这种重叠,如果抑郁症患者焦虑病症严重或反复出现，那么常常需合并使用抗焦虑药物治疗,Keller MB et al. J Clin Psychiatry 1995; 56 : 22有修改,抑郁症伴发焦虑病症的后果,加重功能障碍,社会经济负担加重,焦虑-抑郁相伴发者预后较差(自杀危险增加,38,综合医院抑郁/焦虑性疾病的,治疗策略,39,治疗,减少/消除,病症/体征,降低复发/,再发的危险,恢复作用/功能,治疗的目标,AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0551.,改善患者躯体,疾病的预后,40,综合医院抑郁症/焦虑症治疗原那么,首选药物治疗，抗抑郁和抗焦虑合并治疗，心理治疗在发作期效果不佳。,理想药物：既有抗抑郁作用又有抗焦虑作用,长程治疗：治疗须至少持续四个月,对治疗药物的要求,高效high efficacy,起效迅速fast onset of action,副作用轻微well-tolerated medication,依从性高high compliance,无过度镇静no sedation,不成瘾或依赖no habituation or dependence,及时转诊：假设经八周治疗仍无改善，应转精神专科治疗,41,缓解,恢复,疾病复发,病症复发,病症复发,反响,无病症,病症,综合征,急性期,68,周,稳固期,36月,维持期,长短酌情,时间,抑郁症/焦虑症治疗根本疗程,严,重,程度,治疗相,X,X,药物治疗本卷须知,必须足疗程足剂量治疗，治疗过程中不宜频繁换药,药物的选择必须兼顾患者的其他疾病,选择药物时应考虑患者的个体差异,对治疗效果不明显患者的处理,调整治疗方法,(,剂量、合并用药、换药等,),有选择地将患者推荐到精神科专家处进一步诊断与治疗,43,建立与精神专科合作与联系的意义,及时有效的转诊,常规的指导和会诊,更有效治疗抑郁症/焦虑症，尤其是：,预防自杀,难治性抑郁/焦虑的处理,防止复发与再发,什么时候需要精神专科医生的指导?,“患者经确定需要特定的综合处理而综合医院无法提供时(Goldberg and Gournay, 1997),传统抗焦虑药物一般没有抗抑郁作用,苯巴比妥类：司可巴比妥、异戊巴比妥、苯巴比妥,丙二醇类：安宁,苯二氮卓类：地西泮、阿普唑仑、氯硝西泮等,肾上腺能阻滞剂：普奈洛尔,抗组胺：羟嗪,新型抗焦虑药：丁螺环酮,45,帕罗西汀,(赛乐特,),氟西汀舍曲林伏氟沙明西酞普兰,奈法唑酮氯哌三唑酮,文拉法辛,米氮平,丁胺苯丙酮Reboxetine,MAOIStimulantsTCA,精神抑制药抗惊厥药,草药l,主要的抗抑郁药物,SSRI*,5HT,2,ANTAG /SRI,SNRI,NASSA,NDRI /NARI,Others,*选择性5-HT再摄取阻滞剂,Selective Serotonin Reuptake Inhibitors(SSRIs),假设干临床问题的处理,伴失眠的抑郁症,伴焦虑的抑郁症,伴疲乏无动力的抑郁症,伴发于慢性躯体疾病的抑郁症,伴自杀倾向的抑郁症,47,抑郁伴失眠,病人常以失眠作为第一主诉,一般应在治疗初期加用镇静催眠药物,应从提高依从性考虑,常用药物：劳拉西泮、舒乐安定、氯硝安定等,48,抑郁伴焦虑,抗抑郁药物在缓解抑郁的同时可以使伴发的焦虑病症缓解，一般情况下对焦虑可不做单独处理,多数SSRI对抑郁症伴发的焦虑均有疗效，而且不亚于经典抗抑郁药物,焦虑严重时可以在治疗初期短期加用抗焦虑药,通常优先考虑 应用具有镇静、抗焦虑作用的抗抑郁药，如帕罗西汀,药物的催眠作用与抗焦虑作用并非平行,49,慢性躯体疾病伴抑郁,精神障碍与躯体障碍诊断不互相排斥,对躯体状态和抑郁障碍均应积极治疗,注意药物交互作用药效学、药动学,及时停药，不强调长期用药,50,伴自杀企图的抑郁症,密切关注，将预防自杀作为工作的重中之重,可与患者及其家属沟通，密切观察病情,建议请会诊或转诊,51,综合医院：,抑郁症、,焦虑症是高发病，共存现象普遍,抑郁症、焦虑症的患病群体涉及所有人群,抑郁症,、,焦虑症均会对社会造成巨大负担,目前抑郁症与焦虑症的识别率及获得有效治疗者均相当低,应考虑抗抑郁和抗焦虑的合并治疗,结论,52,赛乐特与其他SSRIs的区别,唯一被美国FDA批准治疗抑郁症和全部五种焦虑障碍的药物,对5-HT再摄取抑制作用最强,镇静作用最强,抗焦虑效果良好,药物不良反响少,无活性代谢产物,53,赛乐特是所有SSRIs中唯一被FDA批准可治疗全部五种焦虑障碍的药物,54,赛乐特推荐治疗方案,55,谢谢,56,