超声诊断肝脏

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,超声诊断肝脏,适应症：,1.,占位性病变,实质性：良性肿瘤,-,血管瘤,恶性肿瘤,-,肝癌,液性：肝囊肿、肝脓肿、肝包囊虫,2.,弥漫性肝病,：肝硬化、血吸虫病肝、,淤血肝、脂肪肝,3.,肝外伤,一、正常肝脏的超声解剖,（一）解剖,1.,形态,肝脏呈楔形，主要位于右季肋部，部分位于上腹部和左季肋部，其上界与膈同高，平右侧第五肋间，下界一般不超过右肋弓，肝的膈面呈圆顶形。肝的表面有一层纤维膜，称为肝包膜。肝前面的镰状韧带将肝分为左右两叶，左叶小而薄，右叶大而厚,肝脏下面也就是脏面，凹凸不平，有左、右两条纵沟和中间一条横沟，形成,H,形结构,.,横沟,即为,第一肝门,，内有,PV,、,HA,、,BD,出入,右前纵沟,-,胆囊窝，内有胆囊,右后纵沟,-,腔静脉窝，内有,IVC,通过，其后上端为,HV,进入,IVC,部位，即,第二肝门,所在,左前纵沟,-,肝园韧带，是胎儿附脐静脉的遗迹,左后纵沟,-,肝静脉韧带，是胎儿时期静脉导管的遗迹,从胆囊中线到下腔静脉左缘连线，将肝分为左半肝、右半肝，横沟前方为方叶，后方为尾状叶,2.,肝内的管道系统,肝内的管道系统有两大系统，即格林森（,Glison,）系统和肝静脉系统。,(1),格林森氏系统,也称门管鞘系统，它包括门静脉，肝动脉和胆管，这三者在肝内走行一致，由第一肝门出入肝，在肝门处一般门静脉在后，胆管在右前，肝动脉 在左前,A.,门静脉,，是由肠系膜上静脉和脾静脉在胰头、颈交界汇合而进入肝脏，它把胃肠道吸收的营养物质带入肝内,B.,肝动脉,是腹主动脉的第一腹侧支腹腔动脉的分支，它带含 氧血入肝,C.,胆管,则起于肝内毛细胆管，逐渐汇合成小叶间胆管，肝段及左、右肝管，然后在肝门横沟内汇合成肝总管出肝,（,2,）肝静脉系统,肝静脉起源于肝实质内毛细血管，逐步汇合成左、中、右三支肝静脉（位于肝的段、裂中），于第二肝门处汇入下腔静脉终入右心房,三支肝静脉是肝脏分叶、分段的基础,（二）正常肝脏的声像图：,1.,肝的包膜是光滑的,膈的回声呈一条增强的弧形光带,2.,肝实质表现为中等或中等偏低的点状回声，分布是均匀的,3.,肝内的管道系统走向是清晰,4.,肝右叶下缘角,75,，肝左叶下缘角,45,(,三）常用切面,1.,肝右肋缘下缘断面,探头置于右肋缘下，从右下方沿肋缘向左上方滑动扫查，直至胸骨下端，这个切面显示第一肝门及第二肝门,2.,肝右肋间切面,探头从右侧第,4,或,5,肋间开始，从上而下逐肋间进行探查，观察到,门脉主干，,右支及右前、右后分支（长轴切面）、,肝静脉,短轴,3.,肝脏的纵切面,剑突上纵切能得到肝,腹主,A,的纵断面，可以显示腹主,动脉,的长轴、腹腔,动脉,、肠系膜上,动脉,的分支 ，以及肝、胃、胰等结构。左叶呈楔形,门静脉彩色血流,门静脉和肝静脉的鉴别：,a.,门,V,于第一肝门入肝,HV,于第二肝门出肝,b.,门,V,管壁回声较强,HV,壁薄，回声弱各支有其形态特征,HV,是肝脏分叶的标志,而,PV,右支为“飞鸟征”,左支的工字结构,频谱为三峰,二、肝液性占位性病变,（一）肝囊肿,肝囊肿一般无症状，多在体检时发现，可单发，也可多发，较大的囊肿可有饭后饱胀 ，当囊肿合并感染时，可出现寒战、发热、剧痛、黄疸等症状,肝囊肿,肝囊肿,声像图特点,（,1,）,肝内见一个或多个孤立存在的无回声暗区，圆形或椭圆形,（,2,）囊壁纤细，规则，部分囊肿可见分隔光带,（,3,）囊壁后壁效应增强,（,4,）,与正常肝组织境界分明,（,5,）肝脏形态除较大囊肿有局部改变外，一般明显变化,（,6,）彩色多普勒：其内无血流信号,（二）多囊肝,肝内见多个大小不等的无回声区，它与肝多发囊肿的鉴别在于肝多发囊肿可数，多囊肝数不清，有,50%,合并多囊肾，有家族史,声像图特点,（,1,）,肝体积增大（普遍增大），形态失常，不规则,（,2,）,肝内见多个大小不等的无回声暗区，正常肝结构不清,（,3,）,合并多囊脏器（肾、脾、胰,）,（,三）肝脓肿,阿米巴性肝脓肿多发生于阿米巴痢疾,1,3,月后，多由肠道阿米巴原虫经,SMVPV,侵入肝脏，多位于右叶，多单发。,细菌性肝脓肿则多发小型脓肿，临床症状较重，有寒战、高热、肝大、右上腹疼痛和压痛、白细胞及中性升高,病理,（三步曲）：,炎症（细菌性、阿米巴肝炎）,部分坏死液化,脓肿形成,肝脓肿的病理过程发展的不同阶段则声像图有不同表现。肝脓肿早期为实质低回声光团，不易与肝癌鉴别，动态观察，一周内变化明显，内部回声逐渐减低，出现无回声区，暗区大小随液化程度而异,声像图特点,（,1,）,早期,（炎症期）,肝区内见一个或多个低,中等强度回声光团，边界毛糙，模糊。（易与肝,Ca,相混淆，结合临床动态观察）,（,2,）,液化不全期,（逐渐形成脓腔）,肝区见一个或多个低回声或无回声暗区，暗区内见中等回声光斑、光点（未溶解肝胆管组织）边界毛糙，欠规则，后壁效应轻度增强。,（,3,）,脓肿形成期,肝区内见不规则液性暗区，壁毛糙，增厚，内见细小光点（脓栓），随体位改变可见漂浮，后壁效应增强。,（,4,）,愈合期,治疗后，暗区逐渐缩小，壁增厚，内回声增强（肉芽组织充填）,早期肝脓肿,肝囊肿与肝脓肿声像图鉴别,肝囊肿,肝脓肿,边缘形态 规则 规则或不规则,囊壁 菲薄，光滑 厚，模糊，毛糙,内部回声 清亮的无回声 不清亮,有细光点，,液化不全时可见实质回声,后壁效应 明显 无,有,临床症状 无 有,动态观察 无变化 一周内有明显变化,(,四,),肝包虫病,（一）声像图表现,1,包虫囊肿，有六种类型：,（,1,）单发囊肿型（占,70%,左右）：为单个无回声区，囊内有细小光点沉积于囊底，活动后漂浮形成“落雪征”。,（,2,）多发囊肿型：肝内出现两个以上囊肿。,（,3,）子囊孙囊型：表现为在一个大的囊腔内出现多个小囊肿，称“囊中囊”。,(,四,),肝包虫病,（,4,）内囊分离型：显示内囊壁部分分离，内外两层的间隙增宽或内囊壁塌陷于囊液中；或内囊壁完全分离破裂，呈卷曲的或不规则的光带飘动，形成“水百合花”征。,(,四,),肝包虫病,（,5,）囊壁钙化型：囊壁钙化引起的弧,（,6,）囊肿实变型：包虫死亡，囊内显示为杂乱不均匀密集强回声团,肝包虫病,肝包虫病（子囊孙囊型）,三,.,肝实质占位病变,（一）原发性肝癌,原发性肝癌可在任何年龄发病，通常为,30,50,岁，男女比例约：,1,。本病与乙肝、丙肝后肝硬化、血吸虫性肝硬化、摄取高浓度的黄曲霉素、亚硝酸盐有密切关系。,1.,超声按肿块形态分四型：,1,）,巨块型,77.78% 5, 多发于右叶,可伴有液化腔,2,）,结节型,18.84% 5, 肝硬化基础上,肝体积增大,3,）,弥漫型,1.45%,分布全肝的小结节（易漏诊）,4,）,混合型,1.93%,混合存在,声像图特征：,直接征象：,1.,肝内见一个或数个光团,2.,光团的形态不规则，可以是圆形、椭圆形、分叶状,3.,光团的内部光点分布不均，回声强弱不一，当肿块中心部液化坏死时，可出现无回声暗区,4.,光团周边可以见声晕（光团周围一圈细的低回声暗带）或“靶环征”（光团周围宽的低回声暗带）,.,5.,光团周边及内可见丰富的 动静脉血流信号,间接征象：,1.,肝切面形态失常，肝肿大，可出现“驼峰征”或“角征”,2.,出现血管绕行，管道移位。（由于肿块压迫，肝静脉、门静脉、肝管受压）,3.,当肝癌有扩散转移时，门静脉、肝管内出现癌栓，肝静脉内的癌栓可以延至下腔静脉,（二）转移性肝癌,全身各组织器官的恶性肿瘤都可以转移至肝，多来自消化器官，其次是血液系统，再次是呼吸、泌尿等，一般经血液，少部分经淋巴循环或直接侵入肝脏。,声像图,多有肝体积的肿大，形态失常，压迫管道致其移位或闭塞，肿块多呈弥漫性小结节，回声可强可弱。,因图像复杂多变，不具特异性，检查时必须结合病史，追踪复查。,主要找原发病灶。,卵巢、结肠、胃及泌尿系恶性肿瘤肝转移灶多为强回声结节。,淋巴瘤、肉瘤及霍奇金病的肝转移灶表现为回声减弱区。,转移性肝癌,（三）血管瘤,这是一种血管先天性畸形病变，属于良性，一般无症状，多在体检时发现，血管瘤可发生在任何年龄，女性多于男性,。,声像图特征,：,1.,肝内出现边界十分清晰的光团，有强回声型或回声减低型,2.,外型可为圆形、椭圆或不规则型,3.,直径,2cm,的血管瘤以强回声多见，境界极为分明，内部光点分布均匀，,2,4cm,的血管瘤有强回声型，常常边界欠规则，内部回声不均,4.,彩色多普勒：较大光团内可见少许低速的血流信号,肝癌和血管瘤在声像图上有时很相似，,鉴别诊断之一,是血管瘤一般不造成肝静脉，门脉的压迫转移，肝癌则易压迫肝静脉，门脉使之绕行,鉴别之二,就是动态观察，血管瘤的生长速度慢，一般观察,3,6,个月都没有什么变化，而肝癌则生长迅速、变化大,四,.,肝弥漫性病变,（一）肝硬化,肝硬化是由多种原因（门脉性 、坏死后性,胆汁性、 淤血性）引起的一种慢性进行性弥漫性肝损害,病理,：肝脏受损害，肝细胞变性、坏死、肝细胞结节状再生，伴纤维组织的再生致肝小叶结构，肝血循环破坏和重建，形成肝硬化，代偿期增大，晚期体积缩小，失代偿期出现腹水,声像图特征：,1,.,肝脏体积早期可正常，晚期缩小,2.,肝包膜不平整呈结节样、波浪状或锯齿样变,3.,肝内光点增粗，回声增强，分布欠均,4.,门静脉内径增宽，壁厚，回声增强，肝静脉变细或走向不清,5.,脾肿大，脾厚大于，脾静脉内径,6.,胆囊壁呈双边,7.,脐静脉可重新开放。门静脉高压，为代偿性减少门静脉的压力，使肝缘韧带内已闭塞的脐静脉分离，出现管状无回声区，自门静脉左支囊部延腹壁,8.,晚期失代偿时出现腹水,(,二,),、肝血吸虫病,（一）病理,急性期肝脏病理变化以炎性渗出和嗜酸性结节为主；慢性期基本病变是以虫卵肉芽肿和门脉周围纤维化为主。,（二）慢性血吸虫病肝,声像图特征：,1.,肝肿大，既而缩小，不规则，常有右叶缩小，左叶增 大,2.,肝表面不平，有结节状或锯齿状,3.,肝内门静脉管壁回声增强。门脉主干及分支纤维结缔组织增生， 呈,网络样改变,4.,脾肿大，晚期可有腹水,慢性血吸虫性肝病,血吸虫性肝硬化,（三）临床意义,血吸虫病感染较轻者，肝脏声像图改变不显著，晚期血吸虫病肝脏声像图较典型，但不能判断是否还有新鲜血吸虫存在。,（,三）淤血肝,由于慢性充血性心力衰竭，尤以右心衰后，右房压力,，导致下腔静脉回流受阻，压力,，致不具备静脉辨的肝静脉压,，扩张淤血，肝细胞缺氧，变性坏死，晚期可形成心源性肝硬化,声像图特征,：,1.,肝肿大，肝内光点增粗，回声增强。分布尚较均匀,2.,肝静脉扩张，内径,，,下腔静脉扩张，内径,3.,肝静脉，下腔静脉不随呼吸时相而改变（呼气扩张，吸气收缩）,（四）脂肪肝,肝内脂肪含量正常时占肝重量的,3,5%,，若,40%,为脂肪肝,肝脂肪过量浸润，呈脂肪滴散在肝组织中，肝细胞内有大小不等脂肪颗粒，使肝增厚、增大。长期脂肪肝可发展为肝硬化,声像图特征：,1.,肝均匀性增厚、增大,2.,肝内光点增粗，呈雾状，近段回声增强呈明亮肝，后段回声减低（这是由于脂肪浸润所致声衰减和散射所致）,3.,肝内管道走向显示不清,本节重点：,1.,肝囊肿和肝脓肿声像图特点鉴别诊断。,2.,肝癌声像图特征。,3.,肝硬化声像图特征。,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,