课件007第十一章外科病人营养代谢

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获奖作品,外科营养的目的和意义（二）,凡细心观察病人的人都能发现，,每年有无数病人处在饥饿状态,，其原因只是于缺乏有效的使病人摄入食物的方法（,1860,年，南丁格尔）,外科营养的目的和意义（三）,外科重症患者存在不同程度的代谢紊乱和营养不良：无法正常进食；饥饿、创伤后引起机体代谢变化,外科营养的目的在于：,维持氮平衡，为患者提供营养物质；维护细胞代谢，改善机体整体功能,外科营养的途径,肠外营养（,PN,）,肠内营养（,EN,）,经鼻胃管实施肠内营养,经中心静脉导管实施肠外营养,外科营养的历史和现状（一）,公元前,1500,年，古埃及人已有每月,3,天进行营养性灌肠保持健康的习惯,1598,年,Capivacceus,将空管插入患者的食管，为不能摄食的患者提供营养,19,世纪，对患者采取,直肠灌注,途径进行营养支持,1939,年，,Robert Elmen,首次用酪蛋白水解物输入,静脉,获得成功,1945,年,Zimmerman,描述了,中心静脉,输注营养物的方法，标志着在,肠外营养,（,PN,）,输注途径方面迈出关键一步,外科营养的历史和现状（二）,1957,年，,Greenstein,研制成功适于宇航员服用的要素饮食（要素膳），开辟了,肠内营养,（,EN,）,途径,1968,年，,Dudrick,与,Wilmore,提出了,“,静脉高营养,”,疗法；,1975,年，将,“,静脉高营养,”,转为,“,胃肠外营养,”,1987,年，,Cerra,提出了代谢支持理论；,1989,年，,Shaw,提出了代谢调理学说 ，对营养支持目的的认识逐渐深入,20,世纪,80,年代中后期，,营养支持的热点转向肠内营养,1990,年以后，营养支持广泛应用于外科重症患者，被认为是,20,世纪医学史上的重要进展之一,外科营养的历史和现状（三）,全营养混合液（,TNA,）,复方氨基酸注射液,脂肪乳注射液,安素和蛋白质粉,外科营养的现代进展（归纳）,营养支持理论的进展：,营养支持的目的不仅是维持氮平衡，提供营养底物，,更重要的是维护细胞代谢，改善机体整体功能，以促进患者康复,营养支持途径的改变：,重视肠内营养（,EN,），以及肠外营养（,PN,）输注方式的变革,营养支持制剂的研发：,一批质量好，营养价值高，使用安全、有效的营养制剂相继问世,人体的基本营养代谢,供应能量的物质：主要为碳水化合物和脂肪；,蛋白质，这是构成身体的主要成分，是生命的基础；,身体各部分的各种元素，如各种电解质、微量元素以及各种维生素。,人体蛋白质和氨基酸代谢,必需氨基酸（,EAA,）、非必需氨基酸（,NEAA,）和条件必需氨基酸,谷氨酰胺、精氨酸、支链氨基酸的特殊作用,正常机体蛋白质（氨基酸）需要量：,g /,（,kg .d),，,相当于,氮量,0.15 g /,（,kg .d),应激、创伤时蛋白质需要量增加,人体能量储备和代谢,机体能量物质：糖原、,脂肪、,蛋白质,人体的,基本,热量需求：,25 kcal/(kg .d,），,其中,85%,来自糖类和脂肪,营养状态的评定,人体测量：体重、三头肌皮皱厚度、上臂周径等,内脏蛋白测定：血清白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白测定,外周血淋巴细胞计数,氮平衡试验,负氮平衡,摄取排出,饥饿时的代谢变化,内分泌变化：,胰岛素分泌，胰高血糖素等分泌,糖代谢：,糖原分解，糖异生初期，后期,脂类代谢：,脂肪水解,蛋白质（氨基酸）代谢：,蛋白质分解初期，后期,机体组成的改变：,水分丢失，脂肪分解,蛋白质不同程度分解损失,体重降低,器官功能下降,饥饿中的儿童,创伤、感染后的代谢变化,神经,内分泌反应：,交感神经兴奋，胰岛素分泌，胰高血糖素、肾上腺素、肾上腺皮质激素、,ADH,等分泌,体液代谢：,水钠潴留、水电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调,能量代谢：,机体静息能量消耗（,REE,）,糖代谢：,糖原分解，糖异生，糖利用率,蛋白质（氨基酸）代谢：,分解代谢，负氮平衡,脂类代谢：,分解代谢,肠内营养（,EN,）,凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持应首选,EN,EN,的适应证,胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者,胃肠道功能不良者，可,有条件、有选择地应用,EN,昏迷患者的鼻饲,EN,的实施,主要途径：将营养液加温后,经导管输入,（鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘、空肠造口管等）,鼻胃管置入,空肠造口管置入,EN,制剂,以整蛋白为主的制剂：适合与胃肠道功能正常者,以蛋白水解产物为主的制剂：适合消化吸收功能不良者,特殊制剂：含谷氨酰胺制剂、适用于特定疾病的制剂等,安 素,瑞 素,蛋白质粉,EN,的优点,符合或接近人体生理状态,有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能,促进胃肠蠕动与胆囊收缩，促进胃肠道功能恢复,无严重并发症，价格较低,凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持应首选,EN,EN,并发症,误吸：,原因：鼻导管输入后，营养液潴留、返流，被吸入气道，重者引起吸入性肺炎；预防：实施,EN,时采取正确,体位,，注意输注,量,和,速度,，及时发现胃潴留；必要时改用鼻空肠管输入,腹胀、腹泻：,调整营养液的,输注速度,和,浓度,，必要是药物治疗（阿片酊）,肠外营养（,PN,）,PN,的适应证,不能或不宜经口摄食超过,5,7,天的患者，均为,PN,适应证,从外科角度包括：,营养不良者的术前支持,消化道瘘,急性重症胰腺炎初期,短肠综合征,严重感染,大面积烧伤,肝肾功能不全,腹部大手术后,PN,的实施,以经中心静脉导管输入全营养混合液为主,经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺，,置入中心静脉导管,全营养混合液（,TNA,）,PN,制剂,葡萄糖：,10%,、,25%,、,50%,葡萄糖,脂肪乳：,10%,、,20%,、,30%,脂肪乳、,20%,中长链脂肪乳,复方氨基酸：,平衡型（,18AA,）、特殊型（肝病用氨基酸、肾病氨基酸等）,电解质：,10%,氯化钾、氯化钠、,5%,氯化钠、,10%,葡萄糖酸钙、甘油磷酸钠、门冬氨酸镁钾等,维生素：,水溶性维生素、脂溶性维生素,微量元素：,锌、铜、锰、铁、铬、碘等,注：将上述制剂按具体情况配成,TNA,，并在其中加入适量的常规胰岛素（胰岛素：葡萄糖,=,1U: 8,10g,），,计算各种成分含量及总热量,例：华瑞公司肠外营养制剂,英脱利匹特（,Intralipid,）：脂肪乳注射液,凡命（,Vamin,）：复方氨基酸注射液,乐凡命（,Novamin,）：复方氨基酸注射液,安达美（,Addamel,）：多种微量元素注射液,维他利匹特（,Vitalipid,）：脂溶性维生素注射液,水乐维他（,Soluvit,）：注射用水溶性维生素,格利福斯（,Glycophos,）：甘油磷酸钠注射液,50%,葡萄糖注射液,PN,并发症,1.,技术性并发症,与中心静脉导管的放置或留置有关,包括：,副损伤,（胸膜、血管、神经、胸导管等）和,空气栓塞,右侧气胸,PN,并发症,2.,代谢性并发症,补偿不足：,电解质紊乱,微量元素缺乏,必需脂肪酸缺乏,糖代谢紊乱：,低血糖及高血糖,肝功能损害,PN,本身引起的并发症：,胆囊结石,胆汁淤积及肝酶谱升高,肠屏障功能减退,PN,并发症,3.,感染性并发症,主要是,导管性脓毒症,临床表现：,突发,寒战、高热，,重者感染性休克,诊断：,无其他感染灶可解释的寒战、高热,细菌学检查,治疗：,更换新的输液器材；有效抗感染治疗,预防：,严格遵守无菌操作技术；应用,TNA,的全封闭输液系统；规范导管护理,PN,的监测,全身情况,血清电解质、血糖和血气分析,肝肾功能监测,营养指标,外科营养在临床应用中的常见误区,对营养支持的目的认识不足,对营养支持的指征和时机把握不好,对营养支持途径的选择仍有误区,在营养液制配方面缺乏规范,外科营养的发展趋势,对机体代谢研究的逐步深入,分子营养学、营养药理学、营养免疫学等领域的进展和突破,外科营养临床实施规范的建立和推广,新型营养制剂的不断开发,本章主要内容,现代外科营养的主要途径,正常机体蛋白质（氨基酸）的日需要量,机体能量的基本需求量,EN,的适应证、并发症及主要优点,PN,的适应证和并发症,试题,1,关于休克的叙述，下列哪项是,错误,的：,A,休克时肾血流量减少，肾小球滤过率下降,B,休克时机体有效循环血量急剧下降,C,休克代偿期时冠状动脉收缩不明显,D,休克的本质是血压降低,E,休克抑制期微循环病理改变是毛细血管容积增加,试题,2,关于一般监测，下列哪项是,错误,的：,A,轻压指甲，局部缺血苍白，松开后色泽迅速转为正常，表明末梢循环已恢复,B,休克指数,2.0,提示有严重休克,C,血压是反映休克程度最敏感的指标,D,血压,正常，尿量减少而比重偏低时，提示有,ARF,可能,试题,3,对,CVP,描述,不正确,的是：,A CVP,正常值为,0.98 kPa,（,5,10 cmH,2,O,）,B CVP,0.49,kPa,（,5 cmH,2,O,）,提示血容量不足,C CVP,15,cmH,2,O,提示肺循环阻力增加，心功能不全,D,休克时,CVP,变化一般比动脉血压晚,E CVP,受血容量、静脉血管张力等因素的影响,试题,4,腹膜炎患者经扩容治疗后,Bp,：,80/60 mmHg,，,CVP,为,5,cmH,2,O,，,尿量,20ml/h,，此时应考虑,A AFR,B ARDS,C,低血容量性休克,D,急性心衰,E,感染未控制,试题,5,关于休克的叙述正确的是,A,通常在迅速失血超过总血量的,10%,时即出现休克,B,失血性休克时，应首先快速输注,10%,50%,葡萄糖溶液，然后大量输血,C,损伤性休克不属于低血容量性休克,D,感染性休克多由革兰氏阴性杆菌释放内毒素引起,E,感染性休克的治疗原则是首先控制感染,试题,6,休克患者，,Bp,：,86/50mmHg,，,P,：,130,次,/,分，尿量,20ml/h,，此时应选用哪种血管活性药物,A,多巴胺,B,去甲肾上腺素,C,异丙基肾上腺素,D,肾上腺素,E,苯肾上腺素（新福林）,试题,7,女性患者，,54,岁，急性胰腺炎术后，仍禁食水，胃肠减压，输液及抗感染治疗中，先吸氧,5L/min,，动脉血气分析显示：,pH,值 ，,PaO,2,55mmHg,，,PaCO,2,33mmHg,；胸部正位片见双肺较广泛的点片状阴影，,ECG,示窦性心动过速。此时患者可能存在：,A ARF,B,阻塞性肺部病变,C,术后肺不张,D,肺部感染,E ARDS,试题,8,A,腹股沟疝嵌顿复位修补术,B,胃癌根治术,C,甲状腺腺瘤切除术,D,外伤性脾破裂脾切除术,E,十二指肠溃疡穿孔修补术,属于择期手术的是（ ）,属于限期手术的是（ ）,C,B,试题,9,术前准备中，下列哪项,不正确,：,A,急性心衰患者最好在控制,3,4,周后手术,B,经常哮喘发作患者，可每日,3,次口服地塞米松,C,肝功能严重损害者一般不宜施行任何手术,D,肾功能重度损害者，只要在有效的透析疗法处理下，仍能安全耐受手术,E,糖尿病患者在大手术前，必须在血糖正常、尿糖阴性时才能手术,试题,10,胃大部切除术后患者，全麻清醒后应采取何种体位：,A,头低卧位,B,高半坐位,C,低半坐位,D,侧卧位,E,平卧位，头偏向一侧,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,