疑难病历讨论（精品）

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,疑难病历讨论,肾内科 南东,12,病区,患者，徐光德 ，男，,80,岁,因“头晕反复发作伴尿检异常,30,余年，加重,20,余天 ”，由门诊拟“肾劳、肾虚湿浊、眩晕”，“慢性肾功能不全、慢性肾炎、高血压,3,级、冠状动脉粥样硬化性心脏病”收住入院,入院方式：步入病房,护理评估,一般资料,患者,30,余年前无明显诱因下出现头晕，头痛不显，血压最高达,180/108mmHg,，诊断为“高血压病、慢性肾炎”，予降压治疗，后长期我院门诊口服中药治疗慢性肾炎，自诉病情稳定。,多次因头晕发作入我院心内科治疗，住院期间查：，血肌酐，转入我科予保肾、控制血压等治疗，病情好转后出院。,护理评估,现病史,9,月初患者感冒后再次出现头晕，咽喉疼痛，无明显发热恶寒，无咳嗽咯痰，,09-21,患者自觉头昏加重，遂再次入住我院。,刻下：患者头昏时作，稍觉乏力，纳欠佳，夜寐欠安，尿量可，有泡沫，夜尿,4-5,次，大便,2-3,次,/,日，不畅，舌淡红苔黄腻，脉弦细，证属肾虚湿浊。,护理评估,现病史,有“高血压病”,30,余年，目前口服“硝苯地平控释片、美托洛尔缓释片、特拉唑嗪控制，血压在,140/90mmHg,左右；,“脑梗塞”病史,4,年余 ；,“冠心病”、“心律失常”病史；,反复“痛风”发作史，近期无痛风发作 ；,20,年前行“胆囊切除术”。,既往史,个人史敏史,患者有“青霉素、先锋,”,过敏史，具体症状不详。,过敏史,个人史敏史,有吸烟史,20,余年，既往嗜食肥甘厚腻。,个人史,2012-09-24,2012-09-26,2012-10-02,病情进展,入院时,患者头昏时作，稍觉乏力，纳欠佳，夜寐欠安,。,入院检查提示高钾血症,，予,心电监护,、,指脉氧监测,，并对症治疗,患者稍觉头昏，咯痰，纳食可，夜寐安，双下肢轻度可凹陷性水肿，伴代谢性酸中毒,，,至人工肾右股静脉置管术透析,患者今晨进食后呕吐少量胃内容物，诉胸闷心慌，气喘，不能平卧，咳嗽时作，痰粘难咯,，,下书面病重通知,，,诊断：急性左心衰，急性冠脉综合征，肺部感染,2012-10-04,2012-10-07,2012-10-09,病情进展,患者胸闷气喘较前好转，夜间不能平卧，乏力，咳嗽，痰粘难咯，喉间痰鸣，纳差，双下肢轻度水肿，行,CRRT,治疗,患者偶有胸闷，气喘未作，时有咳嗽，痰粘，无头昏头晕，,24h,尿量,200ml,，双下肢轻度凹陷性水肿大便每日一次，易解,患者偶有咳嗽，白痰易咯，无胸闷气喘，纳食稍差，夜间不能平卧，双下肢无水肿,T,：,36.6,，,P 72,次,/,分，,R 18,次,/,分，,BP 120/70mmHg,贫血貌,双下肢不肿,体格检查,2012-10-02,2012-10-08,2012-09-24,红细胞,1.28,1012/,肾功能：,尿素,31.4mmol/L,肌酐,403.9umol/L,葡萄糖,10.20mmol/L,钾,4.16mmo/l,肌钙蛋白,I,：,6.89ng/ml,红细胞,2.26,1012/,肾功能：,尿素,21.6mmol/L,肌酐,490.2umol/L,钾,3.55mmo/l,肌钙蛋白,I,：,4.69ng/ml,红细胞,1012/,白细胞：,109/L,肾功能：,尿素,25.0mmol/L,， 肌酐,540.8umol/L,尿酸,784.9mol/L,钾,实验室检查,B,超：胆总管壁毛糙，肝脏实质性损害可能，肝囊肿；泌双肾萎缩，双侧肾脏囊肿,心电图：,1,、窦性心动过速,2,、频发房性早搏,辅助检查,保肾、利尿、抗感染、扩冠、平喘、营养支持、降压等治疗（,肾康静滴,保肾；托拉塞米静推利尿；,莫西沙星,抗感染；依姆多口服、硝酸甘油泵入扩冠；氨茶碱平喘；,维生素静滴营养支持,；,硝苯地平控释片,等控制血压）,降低血钾,：临时,予,10%GS 500ml+RI 8u,静滴、托拉塞米,20mg,静推、,50%GS 20ml+10%,葡萄糖酸钙,10ml,静推,纠正贫血,：,蔗糖铁静滴补充铁剂，重组人促红素皮下注射,，,输红细胞悬液,2u,血液透析（是最有效的疗法）,住院期间治疗,中医诊断：,肾劳,肾虚湿浊,眩晕,护理诊断,西医诊断：,慢性肾功能不全（肾衰竭期）,慢性肾炎,高血压,3,级（极高危）,冠状动脉粥样硬化性心脏病,心功能级,脑梗塞,气体交换受损,：,与心功能不全、肺部感染有关,清理呼吸道无效：,与呼吸道分泌物过多、痰液粘稠，病人无力咳出有关,活动无耐力 ：,与贫血、高钾血症、呼吸困难所致能量消耗增加心功能减退有关,营养失调：,低于机体需要量,与重度贫血、长期食欲下降有关,体液过多 ：,与肾小球滤过功能下降所致水钠潴留有关,有皮肤完整性受损的危险 ：,与皮肤水肿、营养不良有关,入院护理诊断,自理能力丧失,：,与心功能不全有关,便秘 ：,与长期卧床有关,焦虑 ：,与病情重、病程长、反复发作、迁延不愈有关,知识缺乏,与患者及家属缺乏本病相关知识有关,有受伤的危险,与胸闷气喘、不能平卧，活动无耐力有关,潜在并发症：,心力衰竭,潜在并发症：,出血,入院护理诊断,病情监测,生活起居,饮食护理,情志护理,用药护理,皮肤护理,预防感染,护理措施,注意观察面色、神志、胸闷、气喘、舌苔、脉象、呼吸、心率、心律、二便以及水肿等情况，准确记录,24,小时尿量。,严密观察咳嗽的性质、音色、时间、体位的关系，痰液的色、质、量等。,呕吐物和排便的量、性质、有无消化道出血。,贫血的进展，有无出血倾向。,观察患者尿量、,透析间期,脱水情况,、体重变化,严密观察患者全身情况，若患者出现头晕、心慌、出汗、全身软弱无力、动作迟钝、嗜睡等，应及时汇 报医生并配合处理。,病情监测,病室安静、整洁、舒适，温湿度适宜。,注意保暖，防止受凉。,体位：摇高床头，增加肺活量,卧床休息，减少活动量，抬高下肢，以增加肾血流量和尿量，缓解水钠潴留，减轻水肿。,加强巡视，予床栏保护，防止跌倒，交代患者家属加强陪护。,生活起居,防止便秘，指导患者养成良好的排便习惯，腹部进行顺时针按摩，或遵医嘱予患者通便药物，便时勿用力怒责。,指导患者鞋袜要宽松、柔软，注意四肢末梢保温，以促进血液循环,生活起居,饮食应予低盐低脂优质低蛋白饮食，忌辛辣刺激，生冷油腻肥厚及含糖、碳水化合物高的食物，限制水钠摄入。食盐量每天以,23g,为宜。每日饮水量应为前一日尿量,+500ml,。并注意补充各种维生素，多食新鲜蔬菜、水果。,饮食护理,患者病程长，对疾病缺乏正确的认识，依从性差，情绪烦躁、焦虑，护理人员要有热情亲切的服务态度，耐心解答各种疑问。解除思想顾虑，避免情志刺激，培养乐观情绪，积极配合治疗。,情志护理,遵医嘱使用,予保肾、,平喘、强心、,利尿、纠酸、,抗感染、营养支持、降压药物，注意药物用法、剂量、疗程和注意事项。并告知患者用药作用及相关注意事项，观察药后疗效及不良反应。,若患者出现症状加重等，应及时汇报医生并配合处理。,输血期间观察病情变化,用药护理,协助患者勤翻身，每,12,小时翻身，防止压疮发生。,指导家属正确使用便器，避免拖、拉、推，以防擦破皮肤。,保持患者全身及肛周皮肤的清洁、干燥，清洗时勿过分用力，避免损伤皮肤。,保持床单元的整洁、干燥、平整，污染床单 及时更换。,患者衣着宜柔软、宽松，穿棉质内衣。,皮肤护理,严格遵守无菌操作原则以及消毒隔离制度。,保持病室空气流通，限制探视人员。,指导并协助患者做好皮肤、口腔护理，在卧床期间，鼓励其进行深呼吸和有效咳嗽，预防坠积性肺炎。,加强营养支持。,预防感染的护理,病例讨论,