人因对系统安全的作用和影响

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,人因对系统安全的作用和影响,1,人因事故的危害性和严重性,各行业中人因事故所占比例,行业名称,人因事故的比例,资料来源,航空,70%,80%,中国安全科学学报，2002，12（5）,道路交通,57%,完全由人因引起，,90%,包含人因的贡献,Human Error in Road Accidents.Green M.,John W.Senders,石油化工,60%,以上,日本，,1991,核电,60%,以上,Hollnagel E.CREAM.2-3.Elsevier Science Ltd.1998,矿山,85,中国，,1996,钢铁冶金,90,中国，,1996,人因事故： 人机系统 7090,(21世纪初 核电站 国际 5585,国内 70,近年来公众熟知的一些重大人因事故,压水堆原理示意图,2. 大规模复杂系统平安中 人的作用,人在系统中的作用不是削弱了，而是更加重要和突出了。,生理、心理、社会、精神等特性；,系统归根结底要由人来控制操作。,大规模复杂系统平安问题产生的根源,系统自身的技术水平,人与技术系统、环境的协调程度,3 大规模复杂系统中人因事故产生的主要原因,大规模复杂系统中人因事故产生的主要原因,1人始终是系统的中心和主宰者,2人固有的内在弱点,3复杂社会技术系统的特征及对人因的影响,1人仍是系统的中心和主宰者,人的作用的不可替代性,。,尽管系统的自动化程度提高了，但归根结底还要由人来控制操作，要人来设计、制造、组织、维修、训练，要人来决策，即使所谓的智能系统也仅只是局部替代最终决策的前期动作，因而，人在系统中的作用不是削弱了，而是更加重要和突出了。,系统自动化程度的提高带来了人因失误的迁移。,由运行中操作型的直接人误转变为对自动化系统设计、维护、测试、检测、管理等间接人误。,系统智能化程度的提高导致失误类型由疏忽等较低层次的认知失误向诊断、判断、决策等较高层次的认知失误类型转变。,2人的内在弱点,两大方面,机体生理界限,体力界限、反响速度界限、精度界限、生物节律界限和对外部环境变化的容许界限等。,人作为一种现实的机体不可能随心所欲、完美无缺。,主体的意识界限,主体内部意识和动机、期望，实践根底上的感知，在环境条件下的情感，对感知的提炼和把握规律性的能力，以及对自我行为的规划能力等。,人作为一种现实的反映意识体，它与机体的生理界限和客观事物的真实性具有相当程度的镶嵌性和背离性，认识上的弱点总是客观的。,人生理、心理、社会、精神等特性的并存，导致了人的复杂性、灵活性、适应性和可塑性，也决定了人在不同条件下行为的难以控制性、不确定性和随机性，并且其失误机理的复杂性远远超过了机械、电子设备，使得对人因失误的辨识和预防比硬件要困难的多。,控制,采集信息,人,系统,早期手工作业系统中人与系统的关系,3复杂社会技术系统的特征及对人因的影响,控制,采集信息,人,系统,机械、电子信息采集单元,机械、电子控制单元,智能化信息处理系统,现代自动化系统中人与系统的关系,复杂社会技术系统的特征Reason,1990),系统更加自动化,系统更加复杂和危险,系统具有更多的防御装置,系统更加不透明,系统更加自动化,操作人员的工作由过去以“操作为主变为监视决策控制。人因失误发生的可能性、尤其是后果及影响变得更大了。,系统更加复杂和危险,大量地使用计算机使得系统间相互作用更加复杂、耦合更加严密，同时使得大量的潜在危险集中在较少几人身上如中央控制人员。,系统具有更多的防御装置,为了防止技术失效和人误对系统运行平安的威胁，普遍采用了多重、多样专设平安装置。这些装置大大提高了系统的平安性。但另一方面，对这些平安装置的依赖性又降低了操作人员对系统危险性的警觉性。同时，这些平安装置仍可能由于人误而失效如切尔诺贝利核电站事故实验过程中关闭平安保护装置，因而它们也就是系统最大的薄弱环节。,系统更加不透明,系统的高度复杂性、耦合性和大量的防御装置增加了系统内部行为的模糊性，管理人员、维护人员、操作人员经常不知道系统内正在发生什么，也不理解系统可以做什么。,预防与减少人因事故事件的策略和手段基于对系统中的人因作出准确分析与预测。,针对上述复杂社会技术系统特征，Reason提出了该类系统的一种失效模式。,REASON失效模式,：,驻在病原体包括：,决策人员、设计人员、管理程序等作出的不当决定的影响。,潜在的维修错误。,常规干扰。,人的固有弱点。,触发条件包括：,部件失效,系统异常,环境条件,运行人员失误,异常干扰等,近年来Reason进一步认为管理决策和组织过程中的失误是诱发系统失效最根本的潜在原因。,4.人因事故预防与减少根底体系,现代工业社会的特性，决定了对事故的预防和减少必须采取纵深防御的战略思想才可能奏效，即必须国家、社会、企业和个人相互支持与配合，在一个广泛的根底上构成事故预防与减少综合体系才可能实现 。,1政府的行政功能,国家,个体,企业,政府职能,社会化作用,事故防范最小单元,主要事故源,执行层,管理层,事故预防与减少基础体系,政府的行政功能主要包括：,行使政府职能,表征社会作用,培养良好的社会文化环境和经济环境,对社会成员的道德修养、文化素质、心理 素质、技术素质的培养。,2企业的功能,企业既是国家有关方针的执行层，又是对具体事故防范的管理层。,3个体的主要职责,不断提高平安文化水平和平安技术素质。,增强平安意识，自觉、主动地接收外界平安信息。,加强对人因失误和事故的辨识力和防范性以及平安应变能力。,5.人因对系统平安的正面作用,人的才智在查出和消除潜在的问题方面是十分有效的。,提高人的可靠性、包括组织的可靠性是增强系统平安性的重要途径。,事故预防与减少管理系统,国家政策社会压力,建立事故预防与减少方针,来自运行实践的反馈,组织研究：,安全文化,管理决策程序,组织机构及责任,传递网络审查,技术研究：,人因工程,风险评估,安全技术与设施,导出事故预防与减少策略,完成成本效益分析,实施选择的策略,运行阶段,常规事件数据收集系统,重要事件详细原因分析,方针确立阶段,预测分析阶段,预防与减少策略阶段,反馈阶段,6.完毕语,在现代社会中，人因失误/事故的存在有其必然性，也不可能完全消除它。但可以通过组织的、技术的等多方面的综合措施来防范它、减少它，弱化它的作用与影响，使其不能开展成为平安事故，当然这也需要人及组织来实施。,参考文献,张力,高文宇.人因对系统平安的作用与影响.城市与工业平安(2003中国(南京)首届城市与工业平安国际会议论文集).2003：2125,黄卫刚，张力.大亚湾核电站人因事故分析与预防对策.核动力工程，1998，91：6467，76,罗晓利.人因HF事故与事故征侯分类标准及近二十年中国开展民族HF事故征侯的分类统计报告.中国平安科学学报，2002,125：5562,张力，黄曙东，杨洪. 岭澳核电站人因可靠性分析.北京：中国核工业音像出版社，2001,张力，赵明.WANO人因事件统计及分析，核动力工程，2005，263：291296,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,