泌尿系统梗阻分析

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,泌尿系统梗阻, ,第一节 概 论,泌尿系统从肾小管开始，经过肾盏、肾盂、输尿管、膀恍至尿道都是管道。,自肾至尿道口或包皮口，任何部位都可发生梗阻，其病因和部位虽有不同，但持续梗阻终将导致肾积水、肾功能损害，甚至肾功能衰竭。,膀胱以上的梗阻，直接影响肾，肾积水发生较快，但一般仅一侧肾受影响。,如果梗阻在膀胱以下，初期有膀胱可作缓冲，对肾的影响较慢，但两侧肾均可发生肾积水。,梗阻病因,泌尿系统梗阻原因很多，可以是机械性的，也可以是动力性的，而机械性的占多数。梗阻可以是先天性的，但多数是后天性的。,泌尿系统内的病变可以是梗阻的原因，而泌尿系统以外的病变也可造成泌尿系统梗阻。泌尿系统梗阻有时还可以是医源性的，如手术和器械检查的损伤、盆腔肿瘤放射治疗后的反应等。,泌尿系统梗阻原因在不同的年龄和性别有一定的区别。在小儿先天性畸形较多见，成年人常见原因是结石、损伤、肿瘤或结核等。在妇女可能与盆腔内疾病有关，而老年男性病人，最常见的是良性前列腺增生。, ,以下简述可以引起各部位梗阻的原因,肾,:,结石、肿瘤、炎症、结核等都可引起肾积水。肾盂输尿管交界处的梗阻可能因先天性狭窄、异位血管和纤维束等造成。肾下垂因位置移动过大，亦可引起梗阻。梗阻在肾小管的有多囊肾、海绵肾、尿酸肾病等。,输尿管,:,结石为输尿管梗阻最常见的原因。输尿管炎症、结核、肿瘤、腹膜后纤维化亦可引起梗阻。先天性畸形如输尿管膨出、异位开口、腔静脉后输尿管等常有输尿管梗阻。,输尿管末端在膀胱壁中斜行的部分有活瓣作用，膀胱收缩时制止尿液返流至输尿管。膀胱溃疡性病变可破坏输尿管末段的这种活瓣作用，造成尿液返流，其结果也是对尿流的梗阻。,泌尿系的邻近病变引起的梗阻也常发生在输尿管部位，例如前列腺癌、结肠癌、子宫颈癌蔓延到输尿管下端，盆腔手术时意外损伤输尿管，盆腔恶性肿瘤以及肿瘤放射治疗反应均可造成输尿管堵塞。其他如妊娠、盆腔脓肿等都可能压迫输尿管影响尿流。,膀胱,:,最常见的原因是膀胱颈部梗阻，包括良性前列腺增生、纤维化和肿瘤。膀胱内结石和肿瘤也可是膀胱梗阻的原因。膀胱调节功能障碍引起的动力性梗阻，也可导致尿液由膀胱向输尿管逆流引，起肾积水。,尿道,:,最常见的原因是尿道狭窄，包皮口、尿道口和尿道任何部位均可因炎症、损伤引起狭窄。尿道结石、结核、肿瘤、憩室等也可引起尿道梗阻。先天性后尿道瓣膜是男婴尿道梗阻的重要原因。,病理生理,泌尿系梗阻引起的基本病理改变是梗阻以上的尿路扩张。初期管壁肌增厚，增加收缩力，尚能克服梗阻,后期，失去代偿能力，管壁变薄、肌萎缩和张力减退。膀胱以下发生长期的严重梗阻，可使输尿管膀胱连接部活瓣作用丧失,.,尿液自膀胱逆流至一侧或双侧输尿管，而导致肾积水。,泌尿系梗阻时，肾盂内压升高，压力经集合管传至肾小管、肾小球，如压力达到相当于肾小球滤过压时，肾小球即停止滤过，尿液形成亦停止，但肾内血循环仍保持正常。,梗阻后一段时间，肾内,“,安全阀,”,开放，即肾盏在穹隆部开始有小的裂隙，肾盂内尿液直接人肾实质的静脉和淋巴管内，并经肾窦渗至肾盂和肾的周围，该时肾盂内压下降，肾小管、肾小球囊内压力亦随之降低，肾小球滤过恢复，但所形成的尿不是进人输尿管，而是进人肾实质内,这种肾内,“,安全阀,”,的开放，在梗阻,时起到保护肾组织的作用，使急性,短时间梗阻不致严重危害肾组织，但如果梗阻不解除，尿继续分泌，,肾小管特别是曲小管内的压力逐渐,升高，压迫曲小管附近的血管，就,会引起肾组织的缺氧和萎缩。因,此，除了肾盂内的持续高压直接压,迫肾乳头外，肾积水时肾实质的萎,缩也由于缺氧所致。,肾积水时肾盂扩张、肾盂壁变薄，肾乳头萎缩变平。肾实质萎缩、变薄，肾盂容积增大，最后全肾成为一个无功能的巨大水囊。急性完全性梗阻如结扎输尿管，只引起轻度的肾盂扩张，但肾实质很快萎缩，因此肾增大不明显。但部分梗阻或间歇性梗阻引起的肾积水容量可超过,1OOOml,。, ,泌尿系统梗阻最危险的是细菌可直接进人血液循环。有细菌的尿可经过肾盏穹窿部裂隙迸人血液，也可通过高度膨胀时变得极薄的泌尿系统上皮层进入血液。因之，梗阻合并感染时。不仅感染难以控制，而且易发展为菌血症。,梗阻以后肾的功能变化表现为肾小球滤过率降低、肾血流量减少，尿浓缩能力下降和尿的酸化能力受到损害，但尿稀释能力一般不受影响。,第二节 肾积水,(hydronephrosis),尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压力升高、肾盏肾盂扩张、肾实质萎缩，称为肾积水,病因,泌尿系统及其邻近各种病变引起尿流梗阻，最终都可造成肾积水。,肾盂输尿管连接部的狭窄、肾下极异位血管或纤维束压迫输尿管，泌尿系各部的结石、肿瘤、炎症和结核。,需要提及的是，正常妊娠期间常有轻度肾、输尿管积水。除了妊娠子宫压迫输尿管外，是由于妊娠期黄体酮的分泌引起肾盂输尿管肌松弛所致。这种肾积水是一种生埋状态，由于解剖关系几乎都发生在右侧。,诊断,首先应确定存在肾积水，而后查明肾积水的病因、病变部位、梗阻程度、有无感染以及肾功能损害的情况。,病史临床表现,实验室检查了解有无氮质血症、酸中毒和电解质紊乱，尿液方面，除作常规检查和培养外，必要时需行结核杆菌和脱落细胞的检查。,影象学检查,尿路造影在诊断中有重要价值,排泄性尿路造影,典型表现之一实质显影时间延长,逆行性肾盂造影,肾穿刺造影术,超声波,CT,MRI (MRI,水成像检查,),利尿肾图,治疗,要根据其病因、发病急缓、有无感染以及肾功能损害程度，结合病人年龄和肺功能情况等综合考虑。,病因治疗,肾造瘘术,肾切除术,良性前列腺增生,（,B,enign,p,rostatic,h,yperplasia,）,（,B p h,）,亦称良性前列腺肥大。 但病理学表现为细胞增生，而不是肥大，故正确命名应为前列腺增生。,概 念,良性前列腺增生,男性内生殖器官，前列腺液是精液的组成部分,以前列腺体积增大为表现,细胞增生，不是肥大,老年男性的常见病,（,B,enign,P,rostatic,H,yperplasia,）,前列腺增生示意图,前列腺增生内腔镜所见,年龄 组织学 临床,31,40,岁 ,41,50,岁 ,51,60,岁,20, ,61,70,岁,50, ,71,80,岁 ,50,81,90,岁,83.3.,（北京大学泌尿所）,前列腺增生,发病率,中国人,BPH,发病率,研究多，不明确,雄激素作用,:,睾酮双氢睾酮,(DHT),上皮、基质相互作用,生长因子的作用,前列腺增生,病因,不完全清楚。目前一致公认老龄和有功能的睾丸是两个重要因素，随年龄逐渐增大,前列腺也随之增长,男性在,35,岁以后前列腺可有不同程度的增生,多在,50,岁以后出现临床症状。,病 因,*,青春期前切除睾丸，前列腺即不发育，老年 后也不发生前列腺增生。,*,前列腺增生的病人切除睾丸后，增生的上皮细胞会发生凋亡,(apoptosis),，腺体萎缩。,*,体内性激素平衡失调以及雌、雄激素的协同效应等，应是前列腺增生的重要病因。,雄激素与前列腺增生,病 理,前列腺增生主要是前列腺尿道周围移行带的腺体增大。增生的腺体将外周的腺体挤压萎缩形成前列腺外科包膜，与增生腺体有明显界限易于分离,。,前列腺增生,病理,（,1,）,移行带（,5,）,前列腺增生,外周带（,70,）,前列腺癌,前列腺增生,病理,（,2,）,前列腺增生,基质,增生：,纤维细胞、平滑肌细胞,腺体,增生：,前列腺增生,病理,（,3,）,病理生理,膀胱出口梗阻,逼尿肌代偿性肥大,逼尿肌萎缩,膀胱出口梗阻,梗阻程度与增生体积不成比例,而与腺体,位置和形态有关。,中叶增生极易造成膀胱出口堵塞。,增生腺体突向尿道,可使前列腺尿道伸长、,弯曲、受压变窄。,*,*,*,膀胱逼尿肌肥大,逼尿肌增强其收缩能力，逐渐代偿性肥大，肌束形成粗糙的网状结构，加上长期膀胱高内压，膀胱壁出现小梁。,前列腺增生时的尿急和急迫性尿失禁，可造成输尿管尿液排出阻力增大，引起上尿路扩张积水。,膀胱逼尿肌萎缩,梗阻长期未能解除,逼尿肌萎缩,失去 代偿能力,膀胱不能排空出现残余尿。,充盈性尿失禁或无症状慢性尿潴留,尿液返流引起上尿路积水及肾功能损害。,梗阻引起膀胱尿滞留,还可继发感染和结石形成。,前列腺增生,病理生理,（,1,）,膀胱逼尿肌增厚小梁、小室形成,膀胱输尿管返流输尿管扩张、积,水肾积水、肾盂扩张肾皮质萎缩,肾功能损害,前列腺增生,病理生理,（,2,）,机械性梗阻与动力性梗阻,前列腺增生,病理生理,（,3,）,临床表现,多在,50,岁以后，进行性排尿困难症状。,最常见的早期症状，尤夜间更明显。,1.,早期是增生的前列腺充血剌激。,2.,残余尿量增多,膀胱有效容量减少。,3.,梗阻诱发逼尿肌功能改变,膀胱顺应性降低或逼尿肌不稳定。,尿频,最重要的症状。 发展缓慢,典型表现是排尿迟缓、断续、尿流细、无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。如梗阻严重残余尿量较多时，常需要用力增加腹压帮助排尿，排尿终末常有尿不尽感。,排尿困难,充溢性尿失禁,过多的残余尿使膀胱逼尿肌功能受损，收缩力减弱，逐渐发生尿潴留并出现尿失禁。膀胱过度充盈致使少量尿液从尿道口溢出，称为充溢性尿失禁。,急性尿潴留,前列腺增生任何阶段中，可因气候变化、劳累、饮酒、便秘久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留。,血尿,增生腺体表面粘膜较大的血管破裂时，亦可发生不同程度的无痛性肉眼血尿，应与泌尿系肿瘤引起的血尿鉴别。,全身症状,梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时，可出现慢性肾功能不全，如食欲不振、恶心、呕吐、贫血、乏力等症状。,长期排尿困难导致腹压增高，还可引起腹股沟痛、痔和脱肛等。,早期刺激症状,（,储尿期症状）,前列腺增生,临床表现,（,1,）,梗阻性排尿困难,（,排尿期症状）,尿等待,尿中断,尿不尽,排尿无力,前列腺增生,临床表现,（,2,）,尿潴留,慢性：残余尿增加、,充盈性尿失禁,急性,其它：,感染,尿路刺激症状,结石,排尿中断,血尿,前列腺增生,临床表现,（,3,）,诊断,根据典型临床表现及必要的检查可确诊。,直肠指检,是重要的检查方法。,可触到增大的前列腺，表面光滑，质韧、有弹性，边缘清楚，中央沟变浅或消失。,指检结束时应注意肛门括约肌张力。,B,超,可经腹壁、直肠或尿道途径。,腹壁超声示前列腺体积大小，增生腺体是否突入膀胱，还可测定残余尿。,直肠超声对前列腺内部结构分辨度更为精确。,尿道途径准确分辨增生移行带与外周的情况。,B,超还可了解膀胱结石及上尿路有无继发积水等病变。,尿流率检查,确定前列腺增生病人排尿的梗阻程度。,检查要求排尿量,150,20Oml,，最大尿流率,15ml/s,表明排尿不畅，,10ml/s,则表明梗阻较为严重，常是手术指征之一。,如排尿困难主要由逼尿肌功能失常引起，应行尿流动力学检查。测定排尿时膀胱逼尿肌压力变化等,可了解是否存在逼尿肌功能受损、不稳定和膀胱顺应性差等情况。,前列腺特异性抗原,(PSA),排除前列腺癌,尤其前列腺有结节或质地较 硬时十分必要。,血清正常值为,4ng/ml,。,放射性核素肾图了解上尿路有无梗阻及肾 功能损害。,血尿的病人应行静脉尿路造影和膀胱镜检 查，以除外合并有泌尿系统肿瘤的可能。,是否存在,BPH,：,症状、直肠指诊、,B,超（经直肠、经腹）,梗阻程度,国际前列腺症状评分（,IPSS,）,尿流率,残余尿测定：,B,超、插管、膀胱造影,有无合并症,肾功能状态：,IVP,、肾图、,BUN,、,Cr,结石：,KUB,、,B,超,感染：尿常规、尿培养,前列腺增生,诊断,前列腺增生,膀胱结石,尿道狭窄,插管、尿道造影,梗阻性,前列腺癌,体检、,B,超、,PSA,、活检,排尿困难,膀胱颈挛缩,体检、膀胱镜,动力性,神经源性膀胱功能障碍,尿流动力学,前列腺增生,鉴别诊断,等待观察药物治疗手术其他疗法,治 疗,TURP,被认为是,BPH,的最佳治疗方法,药物治疗,初发，症状轻,非手术治疗,其它治疗,难以耐受手术,手术治疗 症状重,残余尿量大于,50ml,有合并症：结石、感染、影响肾功能,急性尿潴留史,前列腺增生,治疗,等待观察,若长期症状很轻，不影响生活与睡眠，一般无需治疗，可等待观察。,需密切随访，如症状加重，应选择其他方法。,受体阻滞剂：,酚苄明,1,特拉唑嗪,1a,哈乐（,Harnal,）,内分泌治疗 ：,雌激素,5 ,还原酶抑制剂,保列治,植物药 ：,花粉制剂,非洲臀果木提取物,锯叶棕,降胆固醇药：,前列腺增生,药物治疗,手术治疗,*,前列腺增生梗阻严重而药物治疗效果不好,*,残余尿量超过,50ml,*,既往反复出现急性尿潴留,*,身体状况能耐受手术者,经尿道前列腺切除术（,TURP,）,（,T,rans,u,rethral,R,esection of,P,rostate,）,耻骨上经膀胱前列腺切除术,耻骨后前列腺切除术,经会阴前列腺切除术,前列腺增生,手术治疗,经尿道前列腺切除术,TURP,术前,术后,术后,2,年,TURP,术前术后比较,激光治疗,接触式、非接触式、,组织内插入,热疗,微波、射频、超声聚焦,低温、 高温,气囊扩张,尿道支架,螺旋、网状（记忆合金）,电化学治疗,前列腺增生,其它非手术治疗,Thank you,