脑出血的护理

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脑出血的护理,陈艳美 ICU,病例介绍,患者范秀英，女，53岁，于2011年03月23日21时51分因突发昏迷3小时入院。既往否认有高血压病史。,病史特点：3小时前患者与他人吵架后突发昏迷，伴四肢抖动、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，喷射性。急就诊于虞城县人民医院，行头颅CT检查提示：脑干出血，给予输液治疗后（具体治疗药物、剂量不详），急转入我院，急诊以脑干出血收住我科，患者发病来，患者未饮食及睡眠，小便失禁，未解大便，体重无明显变化。,重要体征：BP:191/117mmHg，中-重度昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左：右=1.5:3mm，对光反射消失，圧眶时四肢活动差，双肺呼吸音稍粗，四肢肌张力可，跟膝腱反射存在，双侧巴氏征阳性。,辅助检查：头颅CT平扫：脑干出血。（虞城县人民医院，2011，03，23）。,入院诊断：1.脑干出血；2.高血压3级，极高危；3.肺部感染。,发病原因,高血压动脉粥样硬化,先天性脑血管畸形或动脉瘤,血液病,脑外伤,淀粉样血管病,原因不明 如特发性脑出血,发病机制,微动脉瘤破裂,脂肪玻璃样病变或纤维坏死,脑动脉粥样硬化,脑动脉的外膜和中层在结构上薄弱,临床表现,高血压性脑出血常发生于5070岁，男性略多，冬春季易发。通常在活动和情绪激动时发病，出血前多无预兆，50%的病人出现头痛并很剧烈，常见呕吐，出血后血压明显升高。临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，临床症状体征因出血部位及出血量不同而异，基底核、丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状;约10%的病例出现痫性发作，常为局灶性;重症者迅速转入意识模糊或昏迷。,临床表现,常见临床类型及特点,(1)基底核区出血,(2)脑叶出血,(3)脑桥出血,实验室检查,1 脑脊液检查,2 血常规、尿常规和血糖,3 CT检查,4 MRI检查,5 心电图检查,6 经颅多普勒(TCD),诊断,诊断主要依据,(1)大多数为50岁以上，较长期的高血压动脉硬化病史。,(2)体力活动或情绪激动时突然发病，有头痛、呕吐、意识障碍等症状。,(3)发病快，在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅内压增高的症状。,(4)查体有神经系统定位体征。,(5)脑CT扫描检查：脑内血肿呈高密度区域，对直径大于1.5cm以上的血肿均可精确地显示。可确定出血的部位，血肿大小，是否破入脑室，有无脑水肿和脑疝形成，确诊以脑CT扫描见到出血病灶为准，CT对脑出血几乎100%诊断。,(6)腰穿可见血性脑脊液，目前已很少根据脑脊液诊断脑出血。,病因诊断 对脑出血的患者不仅有脑出血的诊断，而且一定要寻找病因，以利于治疗和预防。脑出血多数病因是高血压动脉粥样硬化所致。但还有许多其他不常见的原因可以引起脑出血，如单纯动脉硬化、动静脉畸形、血液病以及活动状态、排便、情绪激动等。,鉴别诊断,病情观察,密切观察脑出血病人的意识，瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温是脑出血病人护理至关重要的环节,1 意识的观察,意识的改变是反映病情轻重最可靠的指标之一，昏迷是意识障碍的最严重表现，是病情危重的信号。护士可通过观察病人的言语反映，可呼唤病人名字，词句性谈话等了解其答话情况，可观察病人有无自动要求：如饮水、大小便、诉不适等，观察其对疼痛的刺激反映如针刺、压眶等，观察咳嗽、吞咽、睫毛角膜反射情况，以了解意识障碍的深度。,2 脑疝前驱症状的观察,脑出血患者由于脑内血管破裂，破坏了正常颅内的血循环，颅内积血压迫脑组织，使脑组织缺氧、水肿，导致颅内压增高，而颅内压增高是脑疝形成的直接原因，当出现头痛加剧，伴频繁呕吐而且呕吐呈喷射状，生命体征有二慢一高表现（即心跳、呼吸慢、血压升高）烦躁不安，意识障碍逐渐加重，双侧瞳孔不等大时，提示有脑疝形成的可能,3 烦躁不安及肢体活动的观察,烦躁不安及肢体活动与否是值得注意的现象，脑出血患者躁动不安应排除体位不适、膀胱膨胀等原因。如病人原是昏迷，而后出现躁动不安，病情可向好的方向发展；若病人由清醒转入躁动不安，意识障碍逐渐加重，应警惕颅内继续出血的可能。一侧肢体由正常不全偏瘫。同时肌张力增高、腱放射亢进、病理反射阳性，这是脑组织椎体受损的主要体征，说明出血量在增加，病情在加重。,4 合并消化道出血的观察,脑出血患者可合并有应激性溃疡，多发生在发病一周内，黑便或者胃管内有咖啡色沉渣，意识清醒者有恶心呕吐等前驱症状，特别是应用大量激素后更应注意。,治疗,一,急性期一般治疗,1 保持呼吸道通畅,2 维持营养和水电解质平衡,3 加强护理：脑出血患者发病急，病情危 重，病死率高。因此急性期的护理至关重要,治疗,二 调整血压 高血压性脑出血患者的早期降压治疗的原则：,1 慎重掌握降压治疗指征,2 血压要控制平稳,3 降压不要过快,4 在使用脱水、利尿药等进行降颅压、抗脑水肿治疗的同时，必须严密观察血压、周围循环及水、电解质平衡状况,治疗,三 控制脑水肿 降低颅内压防止脑疝形成,四 人工冬眠疗法,五 手术治疗,急性期护理要点,1 注意颅内再出血的可能诱发因素。与便秘、情绪激动、过多活动有关；预期目标在7d内病情稳定，无再出血发生，住院期间内病情稳定或好转。保持病室安静，限制探视，减少不良刺激，避免病人烦躁及情绪激动，避免交叉感染。严密观察病人意识、瞳孔等生命体征，肢体活动的变化，以尽早发现脑出血的先兆。鼓励病人进食新鲜水果、蔬菜。便秘者不可用力排便，可每日定时给予脐周腹部顺时针方向按摩，以促进肠蠕动，并耐心对病人讲解排便通畅的重要性，使病人解除床上排便的不适感，必要时给予缓泻剂或软化剂。颅内压高者禁止高压大量灌肠。注意保暖，避免因感冒、剧烈咳嗽引起颅内压增高。脑出血急性期，应严格卧床休息，尽量减少不必要的搬动。,急性期护理要点,2 注意病人意识生命体征的变化注意观察病人意识状态、瞳孔、血压、脉搏及呼吸的变化，每15min1h测量体温，脉搏、呼吸及血压1次，并做好记录，至病情稳定后再延长测量间隔时间。若出现血压升高、脉搏减慢、一侧瞳孔散大，并伴有呕吐，则为颅内压升高的表现，应密切注意神志，瞳孔的变化，并立即报告医生，作脱水降颅压的处理，以防发生脑疝。,急性期护理要点,3 注意预防并发症（1）肺炎：肺炎是脑出血常见的并发症，也是致死的主要原因之一。故临床应积极治疗原发病，同时，应用大量抗生素加以预防；（2）消化道出血：脑出血的病人极易发生应激性溃疡，应密切观察呕吐物颜色，定时做大便潜血试验，了解有无出血情况；（3）泌尿系感染：定期查尿常规及时处理，便秘时病人要调节饮食，给予按摩针灸，缓泻剂灌肠，但不能用低渗液灌肠，防止加重脑水肿。,恢复期护理要点,1 绝对卧床休息避免搬动：头部置冰袋以减少出血，保护脑细胞。昏迷躁动者加床栏或安全带以防止坠床，神志清楚者做好心理护理，以消除患者及家属的恐惧悲观等情绪，鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。,恢复期护理要点,2 颅内压增高的护理：氧疗法以提高动脉血的氧含量，改善脑缺氧，减轻脑水肿，降低颅内压。另外可抬高头部15到30，促进静脉回流降低颅内压，并可迅速静脉推20%甘露醇250ml，或者50%葡萄糖60ml，可有效降低颅内压避免脑疝的发生。,恢复期护理要点,3 建立特别护理记录单：1530min侧记一次T、P、R、BP、瞳孔神志，严格记录出入量，痰液，呕吐物及二便的量、色、质情况。,恢复期护理要点,4 呼吸道的护理：首先保持呼吸道的畅通，病人采取侧卧位或者偏向一侧。有利于呼吸道分泌物的排出，有痰液时及时吸出，如伴有喉肌松弛，舌根后坠，应及时在口腔内放置口咽通气管用拉舌钳向外拉，或进行气管插管，以保持呼吸道的畅通。如痰液粘稠时，可作气管切开，预防呼吸道感染，防止呕吐物误吸而引起吸入性肺炎，吸痰动作要轻，防止损坏黏膜，注意吸痰用物的消毒，气管切开者的吸痰操作，应严格无菌操作，病室每日用高效消毒剂拖地两次。,恢复期护理要点,5 口腔的护理：如有假牙应取出，病人应给予持续低流量吸氧，缺氧患者应早做气管切开，切开后给予气管切开护理。脑出血患者急性期多不能经口进食，口腔粘膜干燥，易溃烂，因而必须做好口腔护理。患者每天早晚各彻底清洁口腔一次，选用生理盐水或呋喃西林漱口水。,恢复期护理要点,6 高热的护理：脑疝早期可有发热，代偿期可高达40C，晚期可不升。另外，当病人合并呼吸道感染时，也可出现高热，高热会造成机体的一系列的功能紊乱。因此，当体温上升至39C以上的患者应及时处理，通常遵医嘱应用药物降温并配合物理降温，注意降温速度不宜过快，以每小时降低1C左右为宜，冷敷部位定时更换，并观察皮肤有无冻伤发生，采用降温措施30min后，密切观察降温效果。,恢复期护理要点,7 眼睛的护理：脑出血的病人可出现眼睑闭合不全，致使角膜外露，干燥和异物刺激易发生角膜炎，每日用生理盐水洗眼一次，然后用氯霉素眼液滴眼后再用油纱遮盖。,恢复期护理要点,8 保证营养：昏迷或不能进食者，易出现体液不足，再加之大量应用脱水剂易造成脱水，不利于疾病恢复，可根据病情在发病4872小时后开始鼻饲以维持营养及体内水电解质的平衡，每两个小时注入流质或药物一次，每次100200ml，温度在38C40C为宜，太高易使胃粘膜受损，以保证病人的治疗和营养。注入药液及流质前应抽吸胃液，检查胃管是否脱落，灌注后应注入少量温开水，以防止鼻饲液积存于管腔中变质造成胃肠炎或堵塞管腔。,恢复期护理要点,9 皮肤的护理：脑出血病人由于疾病的限制严格卧床休息，或由于疾病造成的肢体瘫痪并伴有感觉减退或消失，极易出现褥疮，严重影响疾病的愈合。保持床铺清洁干燥，大小便失禁者要及时擦洗，做到随湿随换，在骶尾部及其他骨突部位垫气圈，减轻局部受压，每两小时翻身一次，以防褥疮的发生。用精油或红花油做局部按摩。长期受压部位用75%樟脑酒精经常按摩瘫痪肢体，协助病人做被动肢体锻炼，以防静脉血栓形成，避免关节强直，挛缩和肌肉萎缩。,恢复期护理要点,10 预防泌尿系统感染：每日清洁会阴部和肛门。对清醒患者鼓励多饮水，起到膀胱冲洗作用；对昏迷留置导尿管的病人每日更换引流袋，每周更换尿管一次，每天用0.5%碘伏擦洗尿道一次，用生理盐水100ml冲洗膀胱2次/日。,恢复期护理要点,11 康复护理：为使患者瘫痪肢体早日康复，在发病后48小时即可进行康复护理，对四肢肌肉进行按摩，对瘫痪肢体做被动舒缩运动，从小关节到大关节的顺序，每日被运动两次，每次半小时，防止肌肉萎缩和静脉血栓的形成。,并发症的预防及护理,1 肺部感染的预防及护理:脑出血患者因长期卧床造成肺部淤血，原有支气管炎，昏迷者口腔分泌物或呕吐物被误吸入肺部，病房内交叉感染等因素造成患者肺部感染。,并发症的预防及护理,2 泌尿道感染的预防及护理:对于尿失禁、尿潴留的患者，应在严格无菌操作下留置导尿，并保持尿管通畅，尿袋应低于耻骨联合水平。每日更换尿袋，用0.1%新洁尔灭棉球消毒尿道口和外阴两次，观察尿液的颜色、性质、量并记录。鼓励患者多饮水，以增加尿量，预防泌尿道感染。如有感染，应做尿培养，并用生理盐水行膀胱冲洗。,并发症的预防及护理,3 褥疮的预防及护理:褥疮是由于身体局部组织长期受压、血液循环障碍、局部组织持续缺血、营养不良形成的组织坏死。脑出血患者大多数有瘫痪，无自理能力，所以护理工作显得尤为重要。应建立翻身记录卡，协助翻身拍背每2 h一次。每次翻身后对骨骼突出部位进行按摩，以促进血液循环，如患者身体受压部位局部有发红，应缩短翻身间隔时间，同时用50%酒精按摩受压部位，每日用温水擦洗全身两次，冬天禁用热水袋，防止烫伤。,并发症的预防及护理,4 消化道出血的预防及护理:消化道出血是脑出血常见并发症之一，主要为应激性溃疡所致，一般发生于脑出血后57天甚至更长时间。密切观察消化道出血先兆密切观察尿量和血压的变化观察有无黑便排出及排便次数、性质、量，来判断出血是否停止。出血伴剧烈呕吐者应禁食至出血为止。,并发症的预防及护理,5 脑疝的预防及护理:脑疝是脑出血常见的死亡原因，降低颅内压，控制脑水肿，防止脑疝的形成是脑出血的主要治疗原则。脑出血急性期病情易发生变化，在24 h内密切注意患者的意识状态、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的变化，特别应注意头痛的部位，性质和持续时间，是否伴有呕吐及呕吐物的性状，一旦发现脑疝征象，应立即用20%甘露醇125250 ml快速静滴，必要时可与速尿和地塞米松联合应用。,心理护理,脑出血患者不管是急性期还是恢复期，心理护理应始终贯穿其中。,脑血管患者常因肢体瘫痪、语言障碍、大小便失禁等而产生痛苦、绝望、焦虑、自卑等心理，对治疗缺乏信心。应尊重患者的人格，态度和蔼、语言亲切，耐心地做好患者及家属的解释工作，帮助患者调整心理情绪，维持患者家庭和谐、社会融洽，让患者体会到相互信任所带来的愉快情绪，使患者保持积极乐观的情绪，树立战胜疾病的信心。,心理护理的具体措施,1 满足患者了解自身疾病的需要: 患者最关心的是疾病的转归及预后，为了让患者保持健康和稳定的情绪，应该满足患者了解所患疾病知识的需要。,2 要避免环境因素不良引起的孤独感:环境对支持人类生命、生存及其活动十分重要。要注意消除不良环境因素对患者的影响。保持环境安静、卫生、通风、整洁、舒适。,心理护理的具体措施,3 要重视患者情感需要，消除顾虑: 建立良好的护患关系，做患者的知心朋友，深入了解他们的思想状况，谈论他们最感兴趣的话题，像对待自己亲人一样关心体贴他们，在精神上给予安慰、生活上细心照顾，尊重理解他们，帮助他们解决困难，选择性地向患者说明预后及康复的条件，调动主观能动性。帮助他们树立信心，以最佳身心状态接受治疗，利于疾病早日康复。,饮食护理,饮食宜以清淡、高纤维素、低脂低盐低胆固醇为主，定时、定量。针对不同的患者采取不同的饮食方式。进食无困难的患者，取半坐卧位，将少量食物由患者健侧放入口中，利于吞咽;如果患者吞咽困难，应以半流质饮食为主，但应防止呛咳。饭后用生理盐水漱口，清除口腔内的食物残渣，保持口腔清洁。如果患者仍是鼻饲胃管，则每天应注入高蛋白质、高维生素的流质饮食，保证患者能够摄入足够的蛋白质和热量，每次注入食物前应回抽胃液，确定胃管在胃内，少量多餐，每次注入量不超过200 ml，注食后应注入少量的温开水，保持管道通畅。,