口腔粘膜发疱性疾病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,口腔粘膜发疱性疾病,2020/11/3,1,散在的或孤立的非病毒性的水疱（vesicles）或大水疱（bullae），不同于疱疹性疾病和大疱型多型红斑,2020/11/3,2,天疱疮（pemphigus）,是一种严重的慢性皮肤粘膜的自身免疫性疾病，出现不易愈合的大疱性损害。,2020/11/3,3,概述,好发年龄：40-60岁,基本病变：在粘膜或/皮肤上发,生的大疱性病损,56%仅有口腔损害，32%口腔伴,皮肤损害，12%仅有皮肤损害,分型：寻常型、增殖型,落叶型和红斑型,2020/11/3,4,在口腔中以寻常型天疱疮常见,约70%的患者，口腔是初发部位,90%患者在病程的过程中出现口腔病损,50%患者终身仅累及口腔,2020/11/3,5,病因,发病学说：病因不清，有许多学说。,目前倾向于自身免疫性疾病,2020/11/3,6,免疫荧光：,皮肤和粘膜的损害部位发现抗棘细胞层间粘合物质的自身抗体,沉积部位与病理损害部位相适应。,2020/11/3,7,电镜：,细胞间粘合物质的溶解和桥粒的破坏。皮质激素及抗细胞毒类药物治疗有效。,2020/11/3,8,抗原：基本确定为钙粘素超家族糖蛋白,抗体：是首先被证实存在抗上皮成分循,环抗体的皮肤粘膜病，80%-90%属,IgG抗体,补体：疱液中补体成分含量减少,2020/11/3,9,HLA：对人类组织相容性抗原的研究发现每个患者有较特异的HLA表型。认为天疱疮应属于HLA相关性自身免疫性疾病。,2020/11/3,10,发病机制,核心是棘层松解,三条途经：原发,继发,2020/11/3,11,免疫耐受,（immunologic tolerance）,是指机体免疫系统对某种抗原特异性免疫无应答状态，但对其他抗原仍具有正常的免疫应答能力。,T、B细胞免疫耐受丧失可能是天疱疮自身抗体产生的重要因素,。,2020/11/3,12,病理,2020/11/3,13,2020/11/3,14,2020/11/3,15,临床表现,寻常性天疱疮：,此型天疱疮几乎都有口腔损害，而且常为初发部位。,2020/11/3,16,口腔损害：可先于皮肤或与,皮肤同时发生。,大疱：疱壁薄、透明、极易破溃,上皮剥脱形成红色的“剥脱,面”边缘不齐：可看到一层卷曲的疱,壁，向周缘退缩，而且,所形成的剥脱面原疱,的面积。,这种现象称周缘扩展。,2020/11/3,17,揭皮试验：用镊子夹住边缘残留的疱壁,能顺利地揭去一大片，无明显的疼,痛，可能有轻度的出血。,原因：棘层松解，易于剥脱之故,2020/11/3,18,尼氏征,（Nikolsky,）,用手指侧向推压外表正常的皮肤或粘膜，即可迅速形成水疱,推赶水疱能使其在皮肤上移动,用舌舔及粘膜，可使外观正常的粘膜表层脱落或撕去,2020/11/3,19,早期的损害可能是局限性的，仅有几个大小不等的水疱，有缓解期，到后期，随着发作次数的增加可损害到全口。,牙龈的损害可表现为典型的剥脱性龈炎或坏死性溃疡性龈炎。大面积的糜烂面、刺激痛、继发感染、糜烂面难以愈合。,咀嚼吞咽困难、唾液增加、淋巴结肿大。,2020/11/3,20,2020/11/3,21,2020/11/3,22,2020/11/3,23,皮肤的损害,：多发生在口腔粘膜损害的数周或数月以后。前胸、躯干以及头皮、颈、腋窝、腹股沟等易受摩擦的部位。,2020/11/3,24,开始1-2个水疱，以后出现多个大小不等的水疱，不融合。,水疱丰满，不久因棘层松解，水疱向周围扩大而变松弛。,于是疱壁塌陷、疱液逐渐变为混浊，干瘪，愈合，有色素沉着。,疱破裂，剥脱，形成红色的糜烂面。,2020/11/3,25,2020/11/3,26,后期，由于皮肤广泛的糜烂感染、大量的渗出、失去蛋白及电介质，使病人的抵抗力下降而发生败血症。,在没有激素治疗之前，死亡率很高。,一年内达50%。,2020/11/3,27,其他部位的损害：,鼻腔、眼、外生殖器、肛门等。,不易恢复。,2020/11/3,28,2020/11/3,29,、增殖型天疱疮,损害特点：红斑、大疱，肉芽组织增殖呈乳头状并伴有角化性表现。口腔粘膜乳头状增生表面隆起呈沟裂状。,2020/11/3,30,、落叶型天疱疮,口腔少见，可见小而不明显的糜烂面。皮肤表现为大疱，疱破裂后有黄褐色的鳞屑痂、边缘翘起呈叶状，剥脱性皮炎。,2020/11/3,31,2020/11/3,32,2020/11/3,33,、,红斑型天疱疮,口腔少见，特点为红斑的基础上的鳞屑并结痂。“蝶形”叶状损害类似于,DLE。,2020/11/3,34,诊断,临床表现：损害特征、病程、全身情况,细胞学检查：天疱疮细胞或棘层松解细胞,活体组织检查：取材时防止上皮与其下组织的分离。,免疫学检查,：,2020/11/3,35,免疫组织化学：,直接免疫荧光定位显示棘细胞层间的抗体,血清抗体物质的检测：间接免疫荧光法检测循环抗体,1:50有意义,2020/11/3,36,2020/11/3,37,免疫学检查的意义,组织抗体早期阳性率高,血清抗体与病情有关：,1:40有诊断意义,血清抗体与复发有关：,血清抗体与底物有关：,2020/11/3,38,鉴别诊断,多形红斑,：病程、尼氏征、红斑上的水疱,剥脱性龈炎,：,大疱性表皮松解症,：少见，先天性家族遗传性皮肤病。先天性弹性纤维不全导致皮肤脆弱。疱与刺激有关、尼氏征阴性、易愈合；发育较差、毛发稀疏、指甲变形、脱落,2020/11/3,39,治疗,2020/11/3,40,、,支持疗法：、身上腺皮质激素,：,起始、控制：量大、从速,减量、维持：渐进、忌躁60-100mg/day 12#-20# 5mg one time/1-2week 5-15mg/day峰值时间给药、并发症、念珠菌感染,2020/11/3,41,、免疫抑制剂：,环磷腺胺、硫唑嘌呤减少激素的用量,、抗生素,、血浆置换疗法：去除自身抗体,、其他辅助：,2020/11/3,42,非固醇类抗炎药如羟基氯喹,；,免疫球蛋白疗法；,体外光化学疗法:,去除光敏感性，可改变免疫细胞活性，选择性的抑制机体对移植物组织相容性抗原的反应。,、局部用药,、中医中药,2020/11/3,43,瘢痕性类天疱疮,（cicatrical pemphigoid）,又称良性粘膜类天疱疮,（benign mucous membrane pemphigoid）,2020/11/3,44,是一种自身免疫性疾病。,病程缓慢3-5年，也可迁延一生。,以水疱为重要表现、好发于口腔、结合膜等体窍粘膜，愈合后有瘢痕形成。,故有称瘢痕性天疱疮及眼天疱疮。,2020/11/3,45,病因,2020/11/3,46,一般认为是自身免疫性疾病 用免疫荧光直接法检查： 20%-40%可见抗基底膜区抗体，主要是IgG。免疫电镜显示：其抗原位于基底角化细胞外半桥粒的下方。,2020/11/3,47,病理,2020/11/3,48,上皮下疱位于上皮与结缔组织之间无棘层松解结缔组织有炎症细胞浸润基底膜区有一细长的荧光带,2020/11/3,49,临床表现,2020/11/3,50,口腔,牙龈受损，是最早出现的部位和特征。龈缘及附着龈有糜散性的红斑，在红斑上出现2-6mm的水疱，疱壁较厚，破裂后形成红色的剥脱面。疱壁不能揭去，尼氏征阴性。,2020/11/3,51,口腔内的任何部位都可发生：牙龈90%、硬腭30%、颊部25%。易形成瘢痕的部位软腭、悬雍垂、舌腭弓、咽腭弓、前庭沟。,2020/11/3,52,2020/11/3,53,2020/11/3,54,眼,眼部好发50%-85%,固也称眼天疱疮。,睑膜和球结膜通常表现为非特异性的炎症、病程缓慢。反复发作后睑、球结膜之间有纤维附着，相互之间粘连称睑球粘连。,可导致穹隆变浅、睑内翻、倒睫及角膜损害。角膜瘢痕导致视力下降。泪腺分泌减少、眼裂变小或消失。,2020/11/3,55,20%-50%,皮肤出现红斑或在正常皮肤上出现张力性的水疱。水疱丰满、不易破裂。破后糜烂、结痂。尼氏征阴性。,皮 肤,2020/11/3,56,其他部位,咽、气管、尿道、阴部和肛 门等粘膜受累。,愈合缓慢但愈后较好,2020/11/3,57,2020/11/3,58,诊断,多窍性损害，口腔多见；尼氏征阴性；易发生瘢痕粘连；多伴有眼睛损害,直接荧光免疫法：基底膜区可见均勻的连续细带IgG及C3,间接荧光免疫法：20%-40%循环抗基底膜抗体阳性,2020/11/3,59,鉴别诊断,与寻常型天疱疮及大疱型类天疱,多型渗出性红斑,糜烂型变平苔癣,白塞综合征,2020/11/3,60,治疗,局部治疗,全身治疗,2020/11/3,61,大疱性类天疱疮（bullous pemphigoid）,概述：是一种慢性自身免疫性的皮肤粘膜病。临床特点：皮肤上的张力性水疱。无棘层松解。疱破裂形成大面积的糜烂面。多发生在老年人。病程长。愈后好,2020/11/3,62,病因,大疱性类天疱疮是侵犯基底膜带区的一种自身免疫性疾病。,循环中有抗基底膜的自身抗体；反应部位是基底膜带,2020/11/3,63,病理,表皮下疱，无棘层松解，结缔组织炎症细胞浸润。,直接法：基底膜区有一细长的荧光带IgG,间接法：抗基底膜区抗体,70%-80%抗体效价高,2020/11/3,64,2020/11/3,65,2020/11/3,66,临床表现,口腔病损：20% 口腔水疱，较皮肤的水疱小、而且少。疱壁厚、不易破、破后糜烂、溃疡、逐渐愈后、不扩展、尼氏征阴性。累及牙龈可出现剥脱性龈炎。,出现在口腔的病损，其疼痛轻、多在皮损出现后发生。,除口腔外，其他粘膜损害少见。,2020/11/3,67,2020/11/3,68,2020/11/3,69,皮肤损害,：,常发生在腋窝、腹股沟、前壁内侧等。,张力性的大疱、大小不规则、直径一般是1-2cm大疱丰满、不易破裂、破裂后停止扩大，具有愈合的倾向。,尼氏征阴性。水疱发生处皮肤外表正常，可为红斑，伴瘙痒。,2020/11/3,70,2020/11/3,71,诊断,临床表现病理免疫荧光直接法（循环抗体）,2020/11/3,72,鉴别诊断,寻常性天疱疮：上皮内疱、尼氏征阳性、棘层松解。粘膜早于皮肤。疱壁薄,瘢痕性类天疱疮：剥脱性龈炎、眼结膜的损害，有瘢痕形成。皮肤的大疱很少。,大疱性表皮松解征：与创伤有关，抗原结构不同。发育较差。,多形性类天疱疮：疱小,2020/11/3,73,治疗,避免或减少应用皮质激素；,对症处理。,2020/11/3,74,