急性肾炎与肾病综合征课程

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,泌尿系统疾病,滨州市人民医院儿科教研室 郭晓辉,2020/11/3,1,2020/11/3,2,概述,AGN,和,NS,的患病率，发病情况,2020/11/3,3,急性肾小球肾炎,肾病综合征,2020/11/3,4,概述,AGN,和,NS,的患病率，发病情况,2020/11/3,5,Acute glomerulonephritis(AGN),急性肾小球肾炎,2020/11/3,6,目的要求,掌握急性肾炎的病因及发病机理,掌握急性肾炎的临床表现（典型和严重表现）,掌握重症急性肾炎的处理,熟悉急性肾炎与病毒性肾炎、膜增生性肾炎、IgA肾病、急进性肾炎等疾病的鉴别诊断,2020/11/3,7,重点和难点,重点：本病的一般病例及严重病例的临床表现及其产生机理,难点：重症病例的治疗，高血压脑病、急性肾功能不全、严重循环充血的治疗及处理原则,2020/11/3,8,急性肾小球肾炎,定义,AGN，指一组不同病因所致的,感染后免疫反应,引起的,急性,两侧肾脏,弥漫性,肾小球,非化脓,性炎性病变，临床以水肿、少尿、血尿及高血压为主要表现，预后良好，但如处理不当也可于急性期死于肺水肿、高血压脑病或ARF。绝大多数为链球菌感染后所致，称之为APSGEN，即通常临床所谓的急性肾炎。,2020/11/3,9,病 因,细菌：A组溶血性链球菌的某些致肾炎菌株,病毒：巨细胞、乙肝病毒等,其他：支原体等,2020/11/3,10,发病机制,链球菌致肾炎菌株Ag,免疫复合物,激活补体,肾小球炎性改变,毛细血管内增生,肾小球基底膜破坏,GFR,球管失衡,少尿无尿,钠水潴留血容量,水肿，高血压,蛋白尿血尿 管型尿,2020/11/3,11,病理,2020/11/3,12,病 理,毛细血管内增生性肾小球肾炎,光镜：内皮细胞、系膜细胞增生、肿胀，系膜基质增多，中性粒细胞浸润，严重时可有“新月体”形成,电镜：上皮细胞下“驼峰样”电子致密物沉积,免疫荧光：IgG、C,3,沉积,2020/11/3,13,AA：入球小动脉,EA：出球小动脉,EGM：肾小球外系膜,PE：壁层上皮细胞,PO：足突细胞,GBM：肾小球基底膜,F：足突,US：尿液腔,M：系膜,PT：近曲小管,MD：致密斑,G：颗粒细胞,N：交感神经,E：内皮细胞,2020/11/3,14,PO： 足突细胞,podocyte,GBM：肾小球基底膜,glomerular basement membrane,M：系膜,mesangial cell,MM：,系膜,基质,mesangial matrix,E：内皮细胞,fenestrated endothelium,2020/11/3,15,肾脏肾小球肾炎的大体表现,2020/11/3,16,病理,正常肾小球,急性肾小球肾炎,光镜,2020/11/3,17,白细胞渗出,肾小球细胞弥漫增生性改变,肾小球基底膜断裂,肾小球系膜细胞增多，基质增宽,2020/11/3,18,新月体肾炎,2020/11/3,19,病理,基底膜与脏层上皮细胞之间见高密度，,大团块驼峰状(hump)电子致密沉积物,电镜,2020/11/3,20,病理,2020/11/3,21,病理,IgG和C3沿基底膜和血管系膜区沉积，呈颗粒状荧光,免疫荧光,2020/11/3,22,肾小球免疫荧光染色，呈不同的形状,2020/11/3,23,临床表现,（一）,前驱感染,(Prodromic infection),秋冬季呼吸道感染为主（6-12天，平均10天）,夏秋季皮肤感染多见（14-28天，平均20天）,2020/11/3,24,急性肾小球肾炎,临床表现,前驱感染,2020/11/3,25,肾小球肾炎前驱感染的表现,2020/11/3,26,临床表现,（二）,典型表现,(typical manifestation),1、水肿 70%有水肿，一般仅累及眼睑,及颜面部，为非凹陷性,2、血尿 5070%有肉眼血尿,3、蛋白尿 程度不等，病理上常呈严重,系膜增生,4、高血压 3080%病例有血压增高,5、尿量减少 肉眼血尿严重者可伴排尿,困难,2020/11/3,27,水肿可出现少尿，但发展至无尿（,anuria,）者为少数,年龄,正常尿量,少尿,无尿,婴儿,400-500 200,幼儿,500-600 200 30-50,学龄前,600-800 300,学龄儿,800-1400 0.05g/kg/d,成人3.5g/24h,低白蛋白血症：血浆白蛋白220mg/dl, or5.7mmol/L.,高度水肿,2020/11/3,55,病因和发病机制,病因不明,发病机制,与T细胞功能紊乱有关,细胞因子（IL-2，6，8）,有遗传基础与HLA相关,裂隙膜分子的变化,2020/11/3,56,发 病 机 制,静电屏障机制,细胞免疫紊乱,免疫复合物肾炎,2020/11/3,57,病 理 生 理,大量蛋白尿：(MW=70000-150000),210 g / day,低蛋白血症：抗利尿激素，醛固酮、利钠素 脂代谢紊乱,IgG、B因子和补体丢失,抗凝血酶等导致血栓形成,水 肿： 多因素作用致排钠障碍,高脂血症 ： 肝脏脂蛋白代偿合成增加,尿脂蛋白酶丢失增多,2020/11/3,58,正常与肾病综合征情况下白蛋白代谢,2020/11/3,59,肾小球基底膜通透性,漏出蛋白,脂尿,高胆固醇血症,蛋白尿,低蛋白血症,脂蛋白合成,肝脏合成蛋白质,血浆胶体渗透压,有效血循环量,水分潴留在组织间隙内,醛固酮,抗利尿激素,肾小球滤过率,肾小管对水、钠回吸收（水、钠潴留）,原尿生成,少尿,水肿,肾病综合征的病理生理与临床关系,2020/11/3,60,大量蛋白尿,微小病变,选择性蛋白尿 MW=70000150000道尔顿,白蛋白为主,非微小病变,非选择性蛋白尿 MW150000道尔顿,IgM a,2,巨球蛋白 纤维蛋白原 高密度脂蛋白,2020/11/3,61,大量蛋白尿,转铁蛋白,铜蓝蛋白,锌结合蛋白,25羟骨化醇结合蛋白,甲状腺素结合蛋白,皮质醇结合蛋白,免疫球蛋白、补体B,因子,前列腺素结合蛋白、抗凝血酶III,脂蛋白酶,2020/11/3,62,高脂血症,胆固醇血症 ：明显增高,高甘油三酯 ：个体差异大,极低密度和低密度脂蛋白： 早期增高,2020/11/3,63,高脂血症,肾小球硬化,增加血小板凝聚，促进血栓形成,动脉粥样硬化,2020/11/3,64,分 型,临床分型,病理分型,激素分型,2020/11/3,65,临床分型,原发性 90%,单纯性肾病 ：,三高一低,肾炎性肾病：,三高一低外，还有至少以下之一,血尿：RBC大于10/HP,高血压,氮质血症：BUN大于10.7mmol/L,血补体CH,50，,C,3,反复下降,继发性：SLE，APN，乙肝肾,先天性：较少见,2020/11/3,66,病理分型,微小病变(MCNS),非微小病变,局灶节段性肾小球硬化(FSGS),系膜增生性肾炎(MsPGN),膜性肾病(MN),膜增生性肾炎(MPGN),毛细血管内增生性肾炎（EnPGN),2020/11/3,67,激素分型,激素敏感：,8周内尿蛋白转阴,激素部分敏感：,8周内水肿退，尿蛋白+,激素耐药：,8周尿蛋白+,（激素依赖，反复与复发，频复发）,2020/11/3,68,足,突,细,胞,2020/11/3,69,足,突,细,胞,的,超,微,机,构,2020/11/3,70,MCD 微小病变,2020/11/3,71,FSGS,（,局灶性节段性肾小球硬化）,2020/11/3,72,MN 膜性肾病,2020/11/3,73,MPGN,（膜增生性肾小球肾炎）,2020/11/3,74,临床表现,病前常有感染,水肿为主要表现,2020/11/3,75,肾病病人浮肿表现,2020/11/3,76,临床表现,1.浮肿 是最常见临床表现,多为全身性，首先是,眼睑、颜面,，以晨起为重，渐波及全身，浮肿随体位而变动。,下肢,浮肿为凹陷性,2.严重者可有胸水，腹水，男孩可见阴囊水肿,3.尿少,4.肾炎性肾病患儿可有血尿和高血压,5其它：腹泻，面色苍白，精神萎靡,2020/11/3,77,并发症,1.感染：临床以皮肤、呼吸道、腹膜炎、尿路感染多见。,2.低血容量休克及肾衰 。,3.肾小管功能紊乱。,4.蛋白质热卡营养不良。,5.微量元素缺乏，铜，铁、锌，,6.内分泌功能紊乱，如生长迟缓，,肾性骨病。,7.高凝状态和血栓栓塞。,2020/11/3,78,实验室检查,尿常规：蛋白定性,+，尿蛋白定量,0.05g/kg.d,是主要诊断依据。目前提议用，尿蛋白/尿肌肝3.5为肾病范围的蛋白尿。肾炎性肾病患儿可见红细胞及管型,血浆白蛋白+，恢复用量 或再次开始治疗依然有效，如此3次。,2020/11/3,82,疗效判断,完全缓解：加用激素治疗后消肿，尿蛋白转阴，为临床缓解。,部分缓解：消肿，尿蛋白减为+-+，不能转阴者，,无效：对足量激素8周治疗尿蛋白仍+，为无效 。,基本治愈：停用激素治疗3年以上，病情维持持续缓解者。,治愈：停服激素治疗5年以上未复发者.,2020/11/3,83,一般治疗,休息和生活：高度水肿、并发感染需卧床休息。注意预防感染，避免与水痘，麻疹病人接触，病程中不宜接种疫苗。,饮食：低盐，供给热量充足的低蛋白，低脂肪饮食。蛋白质1.2-1.5g/kg/d，补充足够的钙剂及维生素D和各种微量元素,2020/11/3,84,对症治疗,1）利尿剂：对高度水肿，尿少，高血压，可应用利尿剂，双氢克尿噻和安体舒通1-2mg/kg/d，速尿1-2mg/kg,2）白蛋白的使用：当高度水肿，尿少，血浆白蛋白1g/dl可静点,3）低分子右旋糖酐：5ml/kg次，静脉输注，可降低血液粘滞性,4）输注血浆、人血丙球蛋白等，用于反复感染的患者,2020/11/3,85,药物治疗,1糖皮质激素：诱导肾病缓解的首选药,A .用激素前的准备：,1)控制感染，感染控制后再开始治疗；,2)稳定血压，血压稳定后再开始激素治疗；,3)完成各项化验检查，诊断明确；,4)对有高凝状态的患儿，激素治疗前先加用抗凝药；,5)完成PPD,对阳性者，同时服用雷米封。,2020/11/3,86,激素治疗(一),激素使用阶段,诱导缓解：强的松1.5-2mg/kg/d 4-8w,巩固阶段：间歇用药或清晨顿服,激素使用方法,短程：强的松2mg/kg/d 4w,强的松1.5mg/kg/d qod 4w,共8周,2020/11/3,87,激素治疗(二),激素使用方法,中长程：强的松1.5-2mg/kg/d 4w,4w,后蛋白转阴，改强的松2mg/kg,隔日早餐后顿服，继用4周，以后每2-4周减量一次，直致停药，总疗程6-9个月,2020/11/3,88,激素治疗(三),复发和反复的治疗,延长强的松使用时间,加用免疫抑制剂：CTX，VCR,激素耐药的治疗,延长强的松诱导期,甲基强的松龙冲击,加用免疫抑制剂：CTX，环孢霉素A，酶芬酸酯,2020/11/3,89,，,甲基强的松龙冲击疗法,甲基强的松龙为高效、短作用制剂,有强大,的抗炎、抑制免疫、改善肾功能的作用，适,用于频复发、激素耐药。治疗剂量为15-30,mg/,kg.次，溶于10%葡萄糖溶液100ml中，1小时,内滴入，每日1次，3次为1个疗程，间隔1-2周,可重复第二、三个疗程。使用时注意其副作用，,监测血压及血清电解质。,2020/11/3,90,免疫抑制剂,目的,:,降低肾病的复发，使缓解期延长,指征：1）对激素治疗不敏感者。,2)频复发、激素依赖及出现严重,激素副作用的肾病综合征，,2020/11/3,91,A.环磷酰胺：是免疫抑制剂中的首选药，分为口服和静脉给药,，,口服：2.5mg/kg.d,每日一次，晨服，总计量180-200mg/kg.疗程约 23个月。,静脉：0.5g/m,2,次，溶于10%葡萄糖溶液中，静脉滴注，每月一次，疗程半年，或8-12mg/kg.d，每2周连用2天。 ，适用于激素耐药患者，疗效优于口服者。,2020/11/3,92,B.苯丁酸氮芥，0.10.2mg/kg.d,口服， 疗程总 计量10mg/kg。,C.雷公藤多甙片：1mg/kg.d,(总量40mg/d），疗程3-6个月。,D.硫唑嘌呤：1-3mg/kg.d, po，疗程3-6,个月。,E.环孢素：3-5mg/kg.d,po,疗程6个月，,需监测血药浓度。,2020/11/3,93,并发症的治疗,1）感染：选择有效的、肾毒性小的抗生素，给予足够剂量和足够疗程以控制感染。,2）低血容量休克：及时发现、及时治疗，静脉输注低分子右旋糖苷、生理盐水、等张含钠液，必要时给予静点氢化可的松。,2020/11/3,94,3).高凝状态和血栓栓塞并发症,A.抗凝剂：肝素100,u,/kg.d,2小时静脉输入，用药期间监测凝血酶原时间，现多采用低分子肝素,80u/kg,皮下注射。,B.尿激酶：首剂40000,u,静脉滴注，以后改为20000,u,/d维持，期间监测纤维蛋白原。,C.蝮蛇抗栓酶：0.25,u,/次，溶于葡萄糖或生理盐水中，,D.保肾康：剂量10-15mg/kg.d.,E.血小板解聚剂：潘生丁：3mg/kg.d,（最大量150mg/d），分23次口服。 阿斯匹林：12mg/kg.次，qd。,2020/11/3,95,4）其它药物:,1).免疫增强剂:用于反复感染的病人,.转移因子:1支/次,每周2次,疗程2-3个月.,.胸腺肽:5mg/次,静脉滴注,疗程2-4周.,静注丙球:400mg/kg/次,每日1次,疗程5天.,2)降脂药:烟酸肌醇酯,0.2g/次,Tid.,2020/11/3,96,