急性胸痛

单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,AP,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,AP,第三级,第四级,第五级,*,急 性 胸 痛的鉴别诊断,1,第一部分,概 论,2,胸痛在急诊的意义,急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群,急诊内科病人5%-20%,三级医院约2030%,急性胸痛有可能预示严重的不良预后,1,3,胸痛在急诊的意义,急性胸痛病因复杂、确诊难度大,漏诊可能致命,国外报道3在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件,误诊影响预后，或造成不必要的压力,急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性,1,4,胸痛的可能病因,（图示）,1,、胸内结构的疾病,心脏：,AP AMI,心包炎,非心脏结构,主动脉,：主动脉夹层,肺,： 肺栓塞 气胸 大叶性肺炎 肺动脉高压,胸膜,： 胸膜炎,食管,： 食道贲门失迟缓症 反流性食道炎,膈肌,： 膈疝,纵膈,： 肿瘤,1,5,胸痛的可能病因,2,、胸壁组织：,皮肤 肌肉 乳房 肋软骨 肋间神经 脊髓神经根,3,、膈下脏器（少见）：,胃 十二指肠 胰脏 胆囊,4,、功能性疼痛：,心神经官能症 过度通气,1,6,胸痛的预后区别,可能致命的胸痛,UA AMI,主动脉夹层,肺栓塞,气胸，尤其是张力性气胸,一般不致命的胸痛,反流性食管炎,肋软骨炎,心神经官能症 等,1,7,胸痛询问的清单,部位和放射,性质,时限,诱发因素,缓解因素,伴随症状,1,8,部位提示,胸骨后：,AP,主动脉夹层 食管疼痛,心前区：,AP,心包炎 肋软骨炎 带状疱疹,胸部侧面：,胸膜炎 肺栓塞 肋间肌炎 肝痛,心尖区（左乳头下）：,功能性胸痛 脾曲综合征,1,9,放射部位的提示,放射到颈部、下颌、,左臂尺侧,：,AP AMI,心包炎,放射到背部：,主动脉夹层,1,10,性质的提示,压迫性、压榨性、闷涨感：,支持心肌缺血性疼痛,刀割样锐痛：,支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞,撕裂样剧痛：,主动脉夹层,针扎样、电击样：,功能性疼痛 肋间神经炎 带状疱疹,1,11,诱发和缓解因素的提示,心肌缺血性胸痛,常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解,非心肌缺血性胸痛,食管痉挛：进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓解,胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重,肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重,过度通气性胸痛：呼吸过快诱发,Mallory-Weiss,综合征（食管贲门粘膜撕裂,综合征,）：剧烈呕吐后发作,1,12,时限的提示,瞬间或15秒之内：,肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛,2至10分钟：,心绞痛,10至30分钟：,不稳定心绞痛,30分钟或持续数小时：,AMI,心包炎 主动脉夹层 带状疱疹,肌骨骼痛,1,13,伴随症状的提示,胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克,见于,AMI、,主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞。,胸痛伴咳血,见于肺栓塞、支气管肺癌,胸痛伴发热,见于肺炎、胸膜炎、心包炎,胸痛伴呼吸困难,提示病变累及范围较大，如,AMI、,肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿,胸痛伴吞咽困难,见于食道疾病,胸痛伴叹气、焦虑或抑郁,功能性胸痛,1,14,体格检查要点,生命体征,：血压 四肢脉搏 呼吸 体温,颈部,：颈静脉怒张？异常搏动？气管位置？,胸廓,：单侧隆起？皮肤改变？触痛压痛？,肺部,：呼吸音改变 胸膜摩擦音,心脏,：心界 心音 杂音 心包摩擦音,腹部,：压痛(剑突下 胆囊区,) ？,下肢,：单侧肿胀？,1,15,必要的辅助检查,血常规,心肌酶学,肌钙蛋白,D-dimer,动脉血气,大便潜血,ECG,X-ray,腹部,B,超,心脏超声,主动脉螺旋,CT,CAG,1,16,胸痛常见疾病谱,肺栓塞,心包炎,胸膜炎,肋软骨炎,颈椎病,气胸,X,综合征,植物神经功能紊乱,扩张型心肌病,胃十二指肠和胆道疾病,主动脉夹层,高血压心脏病,缺血性心脏病,1,17,心脏性和非心脏性胸痛的鉴别,缩窄性 压榨性 烧灼性,“沉重感”,胸骨后 胸部正中,双肩双臂 前臂 手指,颈 颊 颌 牙齿,肩胛间区,运动 情绪激动,寒冷,餐后,其他形式应激,隐痛性 刀割样 锐痛 刺痛,“猛戳性”随呼吸加重,左乳房下区,心尖部,左半胸,局限于一点,运动后疼痛,由特殊的身体动作诱发,性 质,部 位,诱 因,支持心肌缺血所致,不支持心肌缺血所致,1,18,胸痛急诊处理原则,快速排除最危险、最急的疾病；,未确诊的胸痛患者常规留观,6h,以上，观察演变，预防出现离院后猝死。,1,19,胸痛病人诊治流程,判断病情严重性 (生命体征),获取,病史、体征,立即开始稳定,生命体征治疗,实验室检查,器械检查,ACS,处理方案,针对性治疗,动脉夹层,处理方案,肺栓塞,处理方案,气胸,处理,留观6小时以上,1,20,第二部分,几种致命胸痛,21,不稳定心绞痛,症状：,新发或加重,/,胸骨中上段后及心前区压榨感,/,向颈部下颌左肩左臂放射/持续,10-30,分钟或更久,/,硝酸甘油可以缓解,体征：,多无明显体征,辅助检查：,ECG,异常 心肌酶学多正常,处理：,供氧开通静脉通道监护,BP、HR、P、R,心律、症状变化,“,MONA”,（吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林）,1,22,急性心肌梗死,症状：,突然发生,/,胸骨后中上段,/,剧烈持久逐渐加重的疼痛,/,向左背左肩左臂放射直至无名指,/,常伴有出汗恐惧,/,疼痛的性质为压榨样濒死感,/,休息或含硝酸甘油不能缓解,病史：,多有反复胸闷胸痛病史,体征：,皮肤湿冷 心音低钝 可有奔马律 杂音,辅助检查,：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变,处理：,冠脉再通治疗（,UK r-tPA PCI）,基础治疗,1,23,主动脉夹层,症状：,突发撕裂样刀割样剧烈胸痛,/,放射到背部,/,常规剂量吗啡难以奏效,/,疼痛一发作就痛到极点,/,可有晕厥,病史：,多见于40岁以上男性,/,90以上有高血压或,Marfan,综合症,体征：,有烦躁不安,/,面色苍白,/,皮肤湿冷等休克征象,/,血压轻度下降或反而增高,/,颈部异常搏动/新发杂音,辅助检查,：,UCG,/,CT,/,MRI,/,主动脉造影可显示真假两腔,处理：,降压：,ACEI CCB,抑制心肌收缩：,受体阻滞剂 恬尔心 维拉帕米,止痛镇静,1,24,1,25,张力性气胸,症状：,突然发生撕裂或刀割样胸痛/随深呼吸加剧/部位较局限/严重呼吸困难、恐惧,病史：,常有用力或屏气的病史,体征：,血压大幅度波动/气促/一侧胸廓饱满/气管偏移/叩呈鼓音/呼吸音减弱或消失,辅助检查：,PaO2,降低 胸部,X,线可确诊,处理：,紧急胸穿抽气 胸腔闭式引流,1,26,肺栓塞,症状：,突然出现剧烈胸痛,/,呼吸困难,/,咯血,/,晕厥,/,胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧,病史：,多有高凝倾向,体征：,血压低,/,颈静脉怒张,/,可听到胸膜摩擦音,辅助检查：,胸部线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门/约26的病人,ECG,出现,SIQ,T/,血气分析,PaO2,降低/选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以确诊,处理：,溶栓(,r-tPA),抗凝 扩容,1,27,第三部分,病例讨论,28,Case 1,蒋某，男，45岁，因胸闷1小时余于2,016,1,2,5,入内一科。诉1小时前在家休息时突起胸闷，压榨感，以胸骨后为主，不放射，伴出汗，持续不缓解。呕吐胃内容物两次。既往,1,周活动时偶有胸闷不适，持续,0.5,至,2,分钟，未予治疗。,PE：BP120/70mmHg,痛苦面容，双肺呼吸音清，心界正常，,HR62,次/分，齐，心音低，无杂音。腹部()。,ECG,示,II,III,avF,V5-V7,导联,ST,段弓背抬高 心肌酶学：正常,诊断：？,处理：？,吸氧 监护,ASP,氯吡格雷 吗啡,UK,1,50万,1,29,1,30,1,31,1,32,Case 2,陈某，男，67岁，因胸痛半小时余于20,15,10,6,7:11入急诊科。诉起床后大便时突发胸痛，以胸骨后为主，放射到背部，疼痛剧烈，难以忍受，伴大汗，气促，含硝酸甘油不能缓解。如抢救室后予以肌注5,mg,吗啡稍缓解，20分钟左右右再次加重。既往有冠心病 心绞痛病史。,PE:BP170/100mmHg,双肺呼吸音粗，少许细湿啰音，心界轻度左下扩大，心率107次/分，齐，心音低钝，未闻杂音。腹部()。,ECG：,窦速 左室肥厚劳损,诊断：？,处理：？,硝普钠 倍他乐克 吗啡,1,33,1,34,1,35,1,36,Case 3,李某，男，39岁，因胸痛、上腹痛1小时入院。诉饱餐及饮酒后突发胸痛及剑突下疼痛，剧烈，向左背部放射，伴呕吐，晕倒一次，无神志丧失。既往“体健”。,PE:BP 140/100mmHg,肥胖体型，心肺无明显阳性体征。腹软，剑突下及左上腹压痛，无反跳痛。入院拟诊“急性胰腺炎”，予以禁食、制酸、补液、654-2后疼痛缓解。因血、尿,AMS,正常，改诊为“急性胃炎”转入内科病房。夜间起床小便后突然大呼一声倒地，心跳呼吸停止，经,CPR,无效，死亡。,B,超：胆囊餐后改变，胰腺光点分布正常，肝脾正常,ECG:,未做,诊断：？,1,37,Case 4,李某，男，69岁，因胸痛气促1天于20,1,5.3.16.4:25,pm,入,EICU。,诉3.15下午开始出现胸痛，以左胸为主，伴气促，后胸痛缓解气促逐渐加重，不能平卧。既往有“慢支炎，肺气肿”病史。,PE: BP112/78mmHg, R 38,次/分，端坐位，唇发绀，颈静脉充盈，气管右偏，左胸廓饱满，两肺呼吸音低，左肺为甚，可闻及干湿啰音。心率144次/分，齐，心音于胸骨下段偏右最响。腹()。,SPO2 56% ，,血气,PaO2 46mmHg PaCO2 45mmHg ，,胸片未拍,诊断：？,处理：行左侧第二肋间穿刺见有高压力气体冲出，立即予以行闭式引流，术后心率降为103次/分，,SPO2 96% ，,症状迅速缓解,相反例子：因未能及时判断，病人最后昏迷。,1,38,Case 5,刘某，女，67岁，因乏力1周，胸痛、气促、咳嗽1天于20,1,4.11.21入抢救室。诉1周前因“感冒”后出现乏力，伴头痛、发热，未测体温，自服感冒药后热退，但仍然乏力、纳差，一直卧床。昨日中午下床小便后突起胸痛、气促、晕倒，无神志丧失，后出现咳嗽，无痰中带血。既往有5年糖尿病史。,PE：T36.8,o,C，P112,次/分，,R24,次/分，,BP70/50mmHg，,神志清楚，唇稍发绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿啰音，心界正常，心率112次/分，律齐，心音稍低钝，,P,2,亢进，腹部无明显异常体征。,CVP 25cmH2O,诊断：？,检查及处理：？,1,39,1,40,1,41,反思：,问题,1,： 病人死亡的可能性有多大？,问题,2,： 是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？,问题,3,： 最可能的病因是什么？,问题,4,： 除了这个原因，还有没有别的可能？,问题,5,： 哪些辅助检查是必需的？,问题,6,： 病人和家属理解和同意我们的做法吗？,1,42,小结,胸痛是急诊常见问题,病因复杂，预后差异大,危险性越大者其预后的时间依赖性越强,处理胸痛应优先考虑致命性病因,诊断中应想得广、查得准,1,43,Thanks for Your Time,1,44,