急性胰腺炎(大课)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,1,急性胰腺炎Acutepancreatitis,目的要求,（一）、掌握：本病临床表现、诊断、治疗原则。,（二）、熟悉：病因和发病机理，临床类型，鉴别诊断。,（三）、了解：本病的并发症及处理。,教学内容,（一）重点讲解：,基本概念及主要临床表现；实验室检查和其他检查中酶学检查的临床意义，各种影像学检查的临床意义，尤其是,CT,和增强,CT,对胰腺炎诊断和分级意义；诊断依据；病因和发病机理；各种不同病因，胰腺自身消化理论及结果，炎性介质的作用,；并发症类型。,（二）一般介绍：,病理；鉴别诊断；主要的治疗方法；预后和预防。,4,概 述,急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP,)是,多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后，引起胰腺组织自身消化，胰腺发生水肿、出血甚至坏死的炎症反应。,临床上以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶增高为特点。,5,病 因,国内 胆道疾病,50%,国外 酒精性,60%,（一） 胆道疾病,（胆源性胰腺炎）,胆石症 胆道感染 胆道蛔虫,6,共同通道学说,(common channel theory),70,80%,的胰管及胆总管汇合成共同通道开口于十二指肠的壶腹部，一旦结石、蛔虫嵌顿在壶腹部，将导致壶腹部狭窄或（和）,Oddi,括约肌痉挛，胰腺炎和上行胆管炎发生。（微小胆石易导致胰腺炎，且临床诊断困难。,7,8,（二）,大量饮酒和暴饮暴食,乙醇,-,胰腺外分泌,增加,Oddi,括约肌痉挛、乳头水肿,蛋白栓子形成,代谢产生大量活性氧，激活炎症反应,食糜,-,胰液大量分泌,乳头水肿,Oddi,括约肌痉挛,酒精性胰腺炎发病机理,10,（三）胰管阻塞,胰管结石、胰管蛔虫、胰管肿瘤,胰腺分裂,（四）十二指肠降段疾病,球后穿透溃疡、临近十二指肠乳头的憩室炎,（五）,手术和创伤,腹腔手术、腹部钝挫伤,ERCP,引起明显胰腺炎的约占,3%,11,（六）,代谢障碍：,高甘油三酯血症,11.3mmol/L,微循环障碍、脂肪酸损伤（因,?,果？）,高钙血症（甲状旁腺肿瘤、维生素,D,过多） 胰管钙化，胰酶提前活化,12,（七）,药物,噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、磺胺类,服药最初,2,个月，及剂量不相关,（八）,感染及全身炎症反应,急性流行性腮腺炎、甲流、肺炎衣原体感染、传单、柯萨奇病毒感染,13,（九）其他,自身免疫性的血管炎、胰腺主要血管栓塞、遗传性胰腺炎,特发性胰腺炎,占,8%-25%,病因不明,James,等认为临床上要排除直径小于,3mm,的隐性,结石和,oddis,括约肌功能障碍等因素的存在,14,正常胰腺分泌消化酶有两种形式：,淀粉酶,脂肪酶,核糖核酸酶,胰蛋白酶原 糜蛋白酶原,前磷脂酶,前弹性蛋白酶,激肽释放酶原,有生物活性的酶,发 病 机 制,无生物活性酶,原或前体,15,胰腺分泌的酶绝大部分以酶原形式存在,酶原存在于腺上皮细胞的酶原颗粒中,胰腺实质、胰液、血液中均有酶抑制剂,胰实质及胰管、胰管及十二指肠、胰管和,胆管存在压力梯度,Oddis,括约肌、胰管括约肌均可防止反流,胰腺保护机制,16,不同的病因、共同的发病过程,自身消化理论,17,生理性胰蛋白酶,抑制物减少，防御作用减弱,胰腺液分泌,过渡旺盛,胰腺血循,环障碍,毒物直接,损害腺泡,胰液排泄障,碍,十二指肠,液反流,胰腺腺泡细胞内胰蛋白酶原激活,Ca,2+,胰蛋白酶原,胰蛋白酶,+,弹力蛋白酶原,磷脂酶原,A,激肽释放酶原,弹力蛋白酶,血管破坏,出血,血栓,磷脂酶,A,2,卵（脑）磷脂,溶血卵（脑）磷酯,实质坏死，溶血,蛋白质消化,激肽释放酶,激肽酶原,缓激肽,激肽,血管扩张、溶血,水肿，休克,脂肪酶,(,本身有活性,),脂肪坏死,Ca,2+,钙化灶斑,肠激酶,18,急性胰腺炎发生的基本过程,胰酶在胰腺内被激活而消化胰腺自身(胰管内高压、腺泡细胞内Ca,2+,水平显著上升）,损伤腺泡细胞激活NF-kBTNFa、IL-1、花生四烯酸代谢产物、活性氧血管通透性增加、大量炎性渗出,胰腺微循环障碍出血、坏死,正反馈、逐级放大炎症全身扩展多器官炎性损伤、功能障碍,19,病 理,急性水肿型,大体标本,胰腺肿大、分叶模糊、少量的脂肪坏死,镜下 间质水肿、充血和炎症细胞浸润,点状脂肪坏死，血管变化不明显,特点：充血、水肿,20,急性出血坏死型,大体标本,胰腺红褐色或灰褐色、新鲜出血、大范围脂肪坏死,脓肿、假性囊肿、瘘管形成,镜下,凝固性坏死，炎性细胞浸润，出血,特点：坏死、出血,大体变化,胰腺间质炎症,胰腺组织坏死,镜下改变,23,重症急性胰腺炎（,severe acute pancreatitis,，,SAP,）,可,伴有其它器官如小肠、肺、肝、肾等的炎症病理改变；炎性渗出如胸、腹水。,24,临 床 表 现,症 状,腹痛（,95%,） 主要表现和首发症状,诱因,性质、程度、加重或缓解,部位、放射,持续的时间,25,腹痛产生的机制,炎症刺激胰腺被膜上的神经末梢,炎症刺激腹膜及腹膜后组织,炎症累及肠道，引起肠胀气、肠麻痹,胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症,26,恶心、呕吐及腹胀,特点：呕吐胃内容物、胆汁,呕吐后腹痛无缓解,呕吐程度及疾病严重度一致,腹胀、肛门停止排气排便,27,发热,中度以上发热，持续,3-5,天,发热持续一周以上不退或逐日升高，继发感染,28,低血压和休克：,仅见于,SAP,血液和血浆大量渗出 频繁呕吐丢失体液和电解质 血中缓激肽增多，血管扩张，血管通透性增加 并发消化道出血,29,水电解质及酸碱平衡紊乱,脱水、代碱、代酸、钾,、镁,、钙, 、 高血糖,猝死（少数）,临床表现,（一）轻症急性胰腺炎,（mild acute pancreatitis,MAP,),症状：急性腹痛、较剧，多位于中左上腹，可有背,部放射痛；病初可伴有恶心、呕吐、轻度发热。,体征：中上腹压痛，肠鸣音减少，轻度脱水貌。,临床表现,（二）重症急性胰腺炎,（severe acute pancreatitis,SAP,),在上述症状基础上，腹痛持续不缓、腹胀逐渐加重，出现,下,表,的部分症状、体征及胰腺局部并发症。常用急性生理,慢性健康-,II,评分（APACHE-,II,)描述病情的严重程度。,重症急性胰腺炎的症状、体征及相应的病理生理改变,症状及体征,病理生理改变,低血压、休克,大量炎性渗出、严重炎症反应及感染,全腹膨隆、张力增高、广泛压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减少而弱，甚至消失；少数患者出现,Grey-Turner,征,Cullen,征,肠麻痹、腹膜炎、腹腔间隔室综合征、胰腺出血坏死,呼吸困难,肺间质水肿、ARDS、胸水、严重肠麻痹及腹膜炎,少尿、无尿,休克、肾功能不全,黄疸加深,胆总管下端梗阻、肝损伤,上消化道出血,应激性溃疡,意识障碍，精神失常,胰性脑病,体温持续升高或不降,严重炎症反应及感染,猝死,严重心律失常,33,SAP,的体征,视诊,腹部膨隆：腹胀、腹腔积液,Grey-Turner,征：季肋、下腹部皮肤暗灰蓝色,Cullen,征：脐周皮肤青紫,黄疸：胆总管阻塞，肝脏损伤,手足搐搦：低血钙,SAP,的体征,Grey-Turner,征,Cullen,征,35,触诊：上腹压痛，急性腹膜炎体征,上腹触及肿块（胰腺脓肿、假性囊肿）,叩诊：高度鼓音，移动性浊音阳性,听诊：肠鸣音减少、消失,（三）中度重症急性胰腺炎,（moderately SAP，,MSAP,),临床表现介于MAP及SAP之间，在常规治疗基础上，器官,衰竭多在48小时内恢复，恢复期出现胰瘘或胰周脓肿等局部,并发症。,37,（四）胰腺局部并发症,1.胰瘘：,急性胰腺炎致胰管破裂，胰液从胰管漏出, 7天。,胰内瘘：胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管及其他脏器,间的瘘。,胰外瘘：胰液经腹腔引流管或切口流出体表。,38,胰腺假性囊肿,( pancreatic pseudocyst ),病后,3,4,周，由胰液和坏死组织液化，并在胰腺内或其周围包裹所致。多位于胰体尾部，可压迫临近组织引起症状，,囊壁无上皮,，仅见坏死肉芽和纤维组织，囊内无菌生长囊肿穿破可致胰源性腹水。,假性囊肿容积波动于10至5000ml，可以延伸至横结肠系,膜，肾前、肾后间隙以及后腹膜。,囊肿大时，可有明显腹胀、肠道梗阻等症状。,一般假性囊肿5cm时，6周内约50%可自行吸收。,2.胰腺脓肿,( pancreatic abscess ),重症胰腺炎起病,2,3,周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿。临床表现为高热、腹痛、消瘦及营养不良。,3.,左侧门静脉高压,胰腺假性囊肿压迫和炎症,脾静脉血栓形成,脾大、胃底静脉曲张致命性大出血,41,实验室检查,1.血清淀粉酶,起病后2,12h,，,48h,，持续,3,5,天，超过正常值,3,倍可确诊。,2.血清脂肪酶,24,72h,，持续,710,天,，敏感性和特异性均略优于血淀粉酶 。,注意：,42,淀粉酶高低不一定反应病情轻重,胰源性胸腹水淀粉酶明显高于血淀粉酶,其他的急腹症可有血淀粉酶升高，常不超过正常值,2,倍,反映,SAP,病理生理变化的实验室检测指标,检测指标,病理生理变化,白细胞,炎症或感染,C,反应蛋白,150mg/L,炎症,（,判断预后，,200mg/L,重症）,血糖（无糖尿病史）11.2mmol/L,胰岛素释放减少、胰高血糖素释放增加，胰腺坏死,TB,、,AST,、,ALT,胆道梗阻、肝损伤,白蛋白,大量炎性渗出、肝损伤,BUN,、肌酐,休克、肾功能不全,血氧分压,ARDS,血钙,2mmol/L,Ca,2+,腺泡细胞，胰腺坏死,（,及临床严重程度平行）,血甘油三酯,既是急性胰腺炎的病因，也可能是其后果,血钠、钾、,pH,异常,肾功能受损、内环境紊乱,43,44,影像学检查,1.腹部,B,超,常规初筛方法（,常受胃肠道积气的干扰,）,可判断胰腺组织形态学变化及有无胆道疾病,当胰腺发生假性囊肿时可诊断、随访、协助穿刺定位,45,2.腹部,CT,平扫有助于确定有无胰腺炎，胰周炎性改变及胸、腹腔积液,增强CT有助于确定胰腺坏死程度,(一周左右进行）,急性胰腺炎,CT,评分,积分,胰腺炎症反应,胰腺坏死,胰腺外并发症,0,胰腺形态正常,无坏死,2,胰腺,+,胰周炎性改变,坏死,30%,胸、腹腔积液，脾、门静脉血栓，胃流出道梗阻等,4,单发或多个积液区或胰周脂肪坏死,坏死,30%,评分,4,分为,MASP,或,SAP,46,正常胰腺,CT,平扫,胰腺体、,尾部,胆,囊,肝右,叶,脾,肠管,下腔,静脉,膈脚,腹主,动脉,轻型胰腺炎：,胰腺体积普遍轻度增大胰管轻度扩张,正常胰腺：,增强扫描见胰管呈细,条状透亮带，居胰腺正中偏前，形,态规则，边缘锐利，粗细均匀,CT,检查,重症胰腺炎：,胰尾大片状坏死，增强后未显影，体部前后方均见小片状低密度坏死区（箭头），胰周有大量积液部囊肿,重症胰腺炎：,体积增大，边缘模糊不规则，增强后胰腺实质内见密度不均匀的小片状坏死区（箭头）,CT,检查,重症胰腺炎伴胰尾部囊肿,慢性胰腺炎伴胰头部及小网膜囊囊肿,CT,检查,51,重症,轻症,重症,重症,CT,分级,52,诊 断,（一）确定急性胰腺炎,一般应具备下列3条中任意2条,急性、持续性中上腹痛,血清淀粉酶或脂肪酶,正常值上限,3,倍,急性胰腺炎的典型影像学改变,（二）确定MAP、MSAP、SAP,MAP,MSAP,SAP,脏器衰竭,无,48,小时内恢复,48,小时,APACHE,评分,8,8,8,CT,评分,4,4,4,局部并发症,无,有,有,死亡率（,%,）,0,1.9,36,50,ICU,监护需要率（,%,）,0,21,81,器官支持需要率（,%,）,0,35,89,53,（三）寻找病因,病史,酒精摄入史，病前进食情况，药物服用史，族史，既往史,当血甘油三酯,11.29mmol/L,，血钙不高，酒精、饮食、药物史、胆胰超声无阳性发现时,初级筛查,腹部超声、肝功能、血甘油三酯、血钙,MRCP,无阳性发现，临床高度怀疑胆源性病因,ERCP/EUS,胆源性病因多可明确,56,57,例如：急性胰腺炎（胆源性、重型、,ARDS,）,急性胰腺炎（胆源性、轻型）,临床上急性胰腺炎诊断应包括,分型诊断,病因诊断,并发症诊断,58,鉴 别 诊 断,消化性溃疡急性穿孔,胆石症、急性胆囊炎,急性肠梗阻,急性阑尾炎,心肌梗,死,59,治 疗,治疗原则：寻找并去除病因，控制炎症,MAP,禁食、胃肠减压、静脉输液、止痛、抗生素、抑酸,60,SAP,内科治疗,（一）监护,生命体征、腹部体征、尿量、电解质、动脉血,气、血糖、吸氧、辅助呼吸,（二）器官支持,1.,液体复苏：维持水、电解质平衡，保持血容量，补充晶,体液及胶体液、补充电解质,2.呼吸功能支持：导管、面罩吸氧，正压机械通气,3.肠功能维护：导泻及口服抗生素可减轻细菌移位及肠道,炎症反应,4.连续血液净化：,清除,体内有害的代谢产物和外源性毒物,（三）减少胰腺外分泌,1.禁食,2.抑制胃酸,3.生长抑素,(somatostatin),和奥曲肽,抑制胰酶合成、分泌,减轻腹痛、减少局部并发症、缩短住院时间,改善胰腺微循环，保护胰腺细胞,生长抑素,250,500,g/h iv,-vp,奥曲肽,25, 50,g/h iv,-vp,63,（四）解痉镇痛：,多数在滴注生长抑素或奥曲肽后腹痛明显缓解,严重腹痛者可肌注哌替啶,(,杜冷丁,),禁用吗啡,（,增加Oddi括约肌压力）,不宜使用胆碱能受体拮抗剂,(,阿托品，,654-2),（五）,急诊内镜或外科手术治疗去除病因,对胆总管结石性梗阻、急性化脓性胆管炎、胆源性败血症,等胆源性胰腺炎应尽早进行治疗性ERCP（内镜下Dddi括,约肌切开术、取石术、鼻胆管引流）,优点：疗效肯定、微创、改善预后、节省费用，避免急性,胰腺炎复发,其他适应证：Oddi括约肌功能障碍、胆道蛔虫、肝吸虫,65,内镜下,Oddi,括约肌切开术（,EST),66,外科治疗,手术适应证：,诊断未明，疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死,SAP,经内科治疗无效者,SAP,并发胰腺脓肿、假性囊肿,胆源性胰腺炎需外科手术,解除梗阻,67,（六）预防和控制感染,原则,：,对革兰阴性菌和厌氧菌敏感的抗生素,能透过血胰屏障的抗生素,首选,：,喹诺酮类或头孢类,联合对厌氧菌有效的抗生素,严重败血症或上述抗生素无效时应使用,亚胺培南,68,（七）营养支持治疗,全胃肠外营养（,total parenteral nutrition,TPN,）,肠内营养（,enteral nutrition,EN,）,谷氨酰胺制剂,69,常规禁食,对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压,在患者腹痛减轻（消失）、腹胀减轻（消失）、肠道动力恢复（或部分恢复）时可以考虑早期开放饮食,不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件,急性胰腺炎的饮食处理,（八）,择期内镜、腹腔镜或手术去除病因,在急性胰腺炎恢复后期、尽可能微创方式,胆总管结石,胰腺分裂,胰管先天性狭窄,胆囊结石,慢性胰腺炎,壶腹周围癌,胰腺癌,（九）,胰腺局部并发症,1,.胰腺和胰周坏死组织继发感染（2周后）,表现：体温高、血象高，腹膜炎体征明显或腰部明显压痛,高度怀疑而证据不足者可行CT引导下穿刺,保守治疗,腹腔引流或灌洗坏死组织清除和引流,2.,腹腔间隔室综合征,：急性胰腺炎导致腹部严重膨隆，腹壁,高度紧张，伴有心、肺、肾功能不全。多数经保守治疗可缓,解，少数需开腹减压。,3.胰腺假性囊肿,4,cm均可自行吸收；6cm，观察6-8周后，若无缩小，,需要引流。,方式：经皮穿刺引流、内镜引流、外科引流,超声内镜下胰腺假性囊肿引流,（十）,患者教育,1.,分析高危因素、告知不良预后,2.积极寻找及治疗病因,3.治疗性ERCP的作用,4.呼吸机和连续性血液净化的作用,5.肠内营养的重要性及实施要点,6.局部并发症的定期随访,75,预 后,预后取决于病变程度以及有无并发症,MAP,一周内恢复，不留后遗症,SAP,病情重而凶险，预后差，病死率高,部分遗留胰功能不全，极少数演变为慢性胰腺炎,76,预防,积极治疗胆道疾病,戒酒,避免暴饮暴食,77,病 例 分 析,患者，女性，,42,岁，于大量饮酒及高脂餐后出现中上腹痛,10,小时，腹痛为持续剧性，伴阵发性加重，疼痛向背部放射，弯腰屈膝位疼痛可稍缓解，伴腹胀、发热、呕吐胃内容物,3,次，自服胃药（具体不详）后腹痛无缓解，发病至今无肛门排气排便。,入院后查体：血压,90/60mmHG,，呼吸,33,次,/,分，脉搏,110,次,/,分，急性痛苦面容，神智清楚，查体合作，对答切题，皮肤巩膜黄染，睑结膜无苍白，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，心界不大，心率,110,次,/,分，律齐，未闻及杂音。腹部饱满，全腹压痛、反跳痛，以上腹部明显，莫菲征阳性，腹肌略紧张，肠鸣音未闻及，移动性浊音阴性。,辅助检查：血常规,WBC19.03,10,9,/L,，中性粒细胞百分比,89%,；血淀粉酶,1809U/L,，血脂肪酶,2320U/L,；肝功,ALT126u/L,，,AST257u/L,，,TBIL120,mol/L,，,DBIL103,mol/L,；血钙,1.7 mmol/L,，血糖,13 mmol/L,；腹部,B,超：胰腺形态饱满，胰周可见渗液，胆囊结石，胆总管扩张；动脉血气分析：,PH7.36,，,PO,2,57mmHG,，,PCO,2,32mmHG,，,SO,2,90%,，,BE-7 mmol/L,。,思考：,1.,诊断、诊断依据,2.,鉴别诊断,3.,治疗措施,思考题：,名词解释：1.中度重症胰腺炎 2.腹腔间隔室综合征,问答题：,1.急性胰腺炎的临床表现 ？,2.急性胰腺炎的病因？,3.急性胰腺炎治疗原则？,