急性肾小球肾炎详解

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十章,泌尿系统疾病患儿的护理,1.,了解小儿泌尿系统的解剖生理特点。,2.熟悉急性肾小球肾炎、原发性肾病综合,征的病因和发病机制。,3.名词解释：急性肾小球肾炎、肾病综合征、少尿、无尿,学习目标,5.,掌握急性肾小球肾炎的临床表现、治疗原则、能对急性肾小球肾炎患儿开展护理评估、提出护理诊断，制定护理措施。,6.掌握原发性肾病综合征的临床表现，治疗原则，能对原发性肾病综合征患儿开展护理评估，提出护理诊断，制定护理措施。,学习目标,第一节,小儿泌尿系统解剖生理特点,泌尿系统包括：,肾脏,输尿管,膀胱,尿道,概 述,一.肾脏：,位于腹膜后脊柱两侧，左右各一，形似蚕豆,1,、大小：年龄越小，肾脏相对越大,新生儿 长，重,24g,，约为体重的,1/125,成人 长，重,150g,，,1/220,2,、位置：婴儿,髂嵴以下第,4,腰椎水平（下极）,2,岁以后才达髂嵴以上,2岁的小儿腹部触诊可扪及肾脏,3,、外观：新生儿肾脏表面呈分叶状，,2,4,岁时消失,（一）解剖特点,（一）解剖特点,二.输尿管：,婴幼儿长而弯曲、管壁肌肉及弹力纤维发育差，,易扩张受压、扭曲而导致梗阻，诱发泌尿道感染。,三.膀胱：,婴儿膀胱位置相对较高，尿液充盈后膀胱顶部常位于,耻骨联合以上，腹部触诊时容易扪及；随年龄增长，,逐渐下降至骨盆腔内。膀胱容积,=(,年龄,+2)30ml,四.尿道：,女婴：尿道短(新生儿1,cm,，,性成熟期,3-5,cm,）,、外口暴露,且接近肛门，易受粪便污染而发生上行感染,男婴：包茎,（二）肾脏的生理特点,一,.,小儿肾功能：,胚胎,9-12,周开始形成尿液；新生儿出生时肾单位数量已达,成人水平，但其储备能力尚不充足，调节机制亦不成熟。,岁肾功能达成人水平。,二.肾小球滤过率（,GFR)：,新生儿出生时,GFR,较低，平均仅,20ml,（,2,），,生后一周为成人的1/4，3-6个月为成人的1/2，6-12个月为,成人的3/4,过量的水分和溶质不能有效的排出。,2,岁达成人水平。,三.肾小管重吸收及排泄功能：,新生儿及幼婴肾小管的功能不够成熟，对水和钠的负荷调节,较差 ，容易发生钠潴留和水肿。,四.浓缩和稀释功能：,初生婴儿对尿的浓缩功能差，尿最高渗透压700,mmol/L,（成人,1400,mmol/L,）,易脱水；稀释功能接近成人，但,GFR,较低，水负荷过重或输液过快，易发生水肿。,（二）肾脏的生理特点,（三）小儿排尿及尿液特点,1、小儿排尿特点：,（1）尿量及排尿次数,93,新生儿在生后,24h,内开始排尿，,99,48h,内排尿,出生后最初几天 ：,4,5,次,/,日；,l,周后：,20,25,次日；,l,岁时：,15,16,次日；,学龄前和学龄期：,6,7,次日 。,（三）小儿排尿及尿液特点,（1）尿量及排尿次数,新生儿尿量：,1-3,ml/Kg.,h,婴,儿：400,500,ml/d,幼儿:500,600,ml/d,学龄前期：600,800,ml/d,学龄期：800,1400,ml/d,尿量（,ml,）,=,（年龄,-1,）,100+400,（三）小儿排尿及尿液特点,h,h,（三）小儿排尿及尿液特点,（2）排尿控制,正常排尿机制在婴儿期由脊髓反射完成，以后建立脑干,-,大脑皮层控制，至,3,岁已能控制排尿。小儿在1.5-3岁间，主要通过控制尿道外括约肌和会阴肌而非膀胱逼尿肌来控制排尿；若,3,岁以后仍不能控制膀胱逼尿肌收缩，则出现,不稳定膀胱,，表现为白天尿急、尿频，偶尔尿失禁或夜间遗尿。,（三）小儿排尿及尿液特点,2,、小儿尿液特点,（1）尿色和酸碱度：,淡黄，,PH:5-7,（2）尿渗透压和尿比重：,新生儿尿渗透压：240,mmol/L，,儿童尿渗透压：500-800,mmol/L ，,（成人： 500-8,50mmol/L ，,）,（3）尿蛋白：,定性阴性， 定量100,mg/d,一次尿蛋白,/,尿肌酐,（三）小儿排尿及尿液特点,（4）尿细胞和管型：,尿沉渣镜检：,正常小儿新鲜尿液离心后尿沉渣镜检：红细胞,3,个,HP,，白细胞,5,个,HP,，管型,(,一,),12,小时,Addis,计数：,蛋白质,50mg,RBC 50,万/12小时,WBC 100,万/12小时,管型80,ASO,50,不同感染所致的,APSGN,的差异,（二）典型表现,少 尿,oliguria,血尿,hematuria,高血压,hypertension,Clinic,al,manifestation,水肿,edema,（三）急性期,严重并发症,严重循环充血,高血压脑病,急性肾功能不全,Clinic,al,manifestation,严重并发症,严重循环充血,由于血压（舒张压）急剧升高，导致脑血管痉挛或脑血管高度充血，而致脑水肿。表现为头痛、恶心、呕吐、复视、或一过性失明，严重者可出现惊厥、昏迷。（血压升高超过140/90,mmHg，,并伴视力障碍、惊厥及昏迷之一者即可诊断）,严重表现,高血压脑病,肾小球滤过率下降,急性肾衰竭,少尿或无尿,电解质紊乱,氮质血症 代谢性酸中毒,（,BUN6.4mmol/L,Cr62.0,mol/L）,严重表现,急性肾衰竭,无症状性急性肾炎 ：,有前驱感染病史，患儿仅有镜下血尿，无其他临床表现，血清链球菌抗体可增高，一过性血清补体降低。,肾外症状性急性肾炎：,患儿有水肿和,(,或,),高血压，有时甚至出现高血压脑病或严重循环充血，而尿检正常。,以肾病综合征形式起病的急性肾炎：,以急性肾炎起病，但水肿和蛋白尿突出，呈肾病综合征表现，症状持续时间长，预后较差，部分病儿可演变为慢性进行性肾炎。,Clinic,al,manifestation,（四）不典型表现,一般病程在,2,周左右，随着尿量增多，肉眼血尿消失、水肿消退、血压逐渐恢复，少量镜下血尿可持续,6,个月一,1,年。急性链球菌感染后肾炎预后良好。,Clinic,al,manifestation,（五）预后,1.尿化验：,蛋白、,RBC,或管型,Laboratory findings,3,）,血清抗链球菌抗体（如抗链球菌溶血素,O,、抗透明质酸酶、抗脱氧核糖核酸酶）：,升高，提示新近链球菌感染，是诊断链球菌感染后肾炎的依据。,ASO：,10-14d,开始升高；3-5,w,高峰,；,3-6,m,恢复,2,）,ESR：,显著，代表疾病的活动性,；,2-3,m,恢复，增高程度与疾病严重度无关,4,）,CH,50,、,C,3,：,2w,内,；,6-8,w,恢复,Laboratory findings,2.,血,化验：,1,）贫血：,轻度,5,）,少尿期：,轻度氮质血症、尿素氮、肌酐暂时升高,起病1-3,w,有链球菌的前驱期感染,临床出现水肿、少尿、血尿 、高血压,尿检有蛋白、,RBC、,管型,血清,C3，,伴或不伴,ASO,诊 断 要 点,本病为自限性疾病，无特效治疗，主要在于休息和对症治疗，清除残留病灶，纠正其病理生理过程（如水钠潴留、血容量过大），加强护理，防治急性期并发症、保护肾功能，以利其自然恢复。,Treatment,Treatment,（一）基础治疗,1,、休息,急性期应卧床休息至水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失。,2,、饮食,水肿、高血压者限制钠盐的摄入，有氮质血症者限蛋白的入量，有尿少、循环充血者限水。,3,、,控制链球菌感染和清除病灶,青霉素；青霉素过敏者改用红霉素，避免使用肾毒性药物。,Treatment,（二）对症治疗,1,、利尿,经控制水盐入量后仍有水肿、少尿或高血压者给于利尿剂 ：氢氯噻嗪 、呋塞米,(,速尿,),2,、,降压,首选硝苯地平,(,心痛定,),，其次卡托普利,Treatment,（三）,严重并发症的治疗,1,、高血压脑病,首选硝普钠 ，,5-20mg,加入,5,葡萄糖液,100ml,中，维持,lg,(kgmin),，不超过,8g,(kgmin),；地西泮止痉及呋塞米利尿脱水,。,2,、严重循环充血,严格限制水、钠入量 ；利尿脱水；,肺水肿时选用硝普钠扩张血管降压；,适当使用快速强心药。,3,、急性肾功能衰竭,控制水、钠摄入；纠正代谢性酸中毒；纠正电解质紊乱；透析治疗,护 理 诊 断,1 体液过多,与肾小球滤过率下降有关,2 活动无耐力,与水肿、血压升高有关,3 潜在并发症,4 知识缺乏,护 理 措 施,1 休息、利尿、控制水、盐摄入,休息：,2周 卧床休息,水肿,BP,血尿,下床活动,1-2个月 限制活动,3个月内 避免剧烈活动,尿,RBCESR,正常 上学,、,忌体育活动,Addis,正常 正常生活,护 理 措 施,1 休息、利尿、控制水、盐摄入,饮食：,少尿、水肿 限盐：60-120,mg/kg,g/kg,供给高糖饮食满足能量需要,一般不必严格限水,尿量 、水肿消退、血压正常 正常饮食,护 理 措 施,1 休息、利尿、控制水、盐摄入,利尿、降压：,利尿剂：需观察,Wt、,尿量、水肿、电解质,降压药：监测,BP、,心率、药物副作用,（硝普钠应新鲜配制，放置,4,小时后弃,用，整个输液系统须用黑纸或铝箔包,裹遮光,）,护 理 措 施,2 观察病情变化,尿量、尿色,血压变化,呼吸、心率、脉搏的变化,护 理 措 施,3 健康教育,防治感染是预防急性肾炎的根本,限制患儿活动是控制病情进展的,重要措施，尤以前,2,周最为关键 。,病程 预后,2,W,水肿消退，尿量增加，血压正常,46,W,尿常规接近正常,48,M Addis,计数恢复正常,痊愈率 9095 死亡率 12,病 程 及 预 后,Clinical Example,患儿，男，5岁，以“血尿、眼睑浮肿2天”为主诉入院，患儿于2天前晨起时排茶色尿，同时伴有眼睑浮肿。1天前出现头痛。,查体：,T：36.8，P：96,次/分，,BP:130/90mmHg，,发育正常，营养良好，皮肤色泽正常，双眼睑浮肿，双下肢非凹陷性水肿。,辅助检查：,血常规：白细胞：7.210,9,mmol/L,肌酐：60,mol/L,血沉：86,mm/h,抗“,O”620U。,问题：,1.,最可能的诊断是什么？,2.评估患儿目前的状况，列出主要护理诊断。,3.应如何安排该患儿的活动？,Clinical Example,典型表现,水肿可出现少尿，但发展至无尿（,anuria）,者为少数,年龄 正常尿量 少尿 无尿,婴儿 400-500 200,幼儿 500-600 200 50,学龄前 600-800 300,学龄儿 800-1400 120/80,学龄儿 130/90,高血压判断,典型表现,高血压,血压一般在,1-2,周内随尿量增多而恢复正常,（二）肾脏的生理特点,肾脏的生理功能,