急性肾衰竭诊治中几个问题

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性肾衰竭诊治中的几个问题,抚顺矿务局总医院,曾华君,急性肾衰竭概述,急性肾衰竭是由各种原因引起肾功能在短时间内（几小时至几周）突发下降而出现的血尿素氮及血肌酐迅速上升，并出现水、电解质紊乱和酸碱失衡及全身各系统并发症的一组综合征。常伴有少尿（尿量500，尿钠40mmol/L；,补液试验：1小时内静脉补液5%GS1000ml，2小时后尿量增加至40ml/h为肾前性。,如何识别和判断肾后性肾衰,有特征性的影像学改变：即双肾积水、双输尿管扩张提示尿路梗阻的存在。其中最简便易行、快速的方法是彩超。,能寻找到尿路梗阻的病因和疾病。,病人突然无尿、每日尿量少于50-100毫升，常伴有腰痛及双肾区叩击痛。,急性肾前性肾衰的补液问题,首先判断是否是低血容量所致,补液量的确定,补液速度：原则宜先快后慢，重者4-8小时内补液总量1/3-1/2，其余液体在24小时内补完。,补液速度还应根据患者的年龄、心功能、中心静脉压而定。,补液量的确定,补液量=,（所测的红细胞比容正常红细胞比容）体重（Kg） 200,正常红细胞比容,正常红细胞比容：男性，女性,根据减少的体重量补液：如患者原体重60kg，现体重58kg，减少2kg，补液量为2000ml。,补液量=现体重K （实测血清钠正常血清钠）,K：男性=4，女性=3,以上三种方法计算出的是丢失液体量+生理需要量1500ml，为每日补液量。,急性肾实质性肾衰竭的补液问题,此阶段患者出现少尿、无尿、肺水肿、脑水肿等水负荷过重表现。,如何识别水负荷过重：,迅速增长，需每天测体重；,2.,血压：若几天内收缩压增高超过基础血压的30mmHg以上提示水负荷过重；,3.,中心静脉压测定，增高提示水负荷过重；,4.,病人出现肺水肿、脑水肿症状和体征；,5.,准确记录出入液体量，入液量明显超过出液量，表明水负荷增加或过重。,补液量的确定：原则量入为出、宁少勿多。,补液量（24h）=前日尿量+不显性失水+其他丢失量,不显性失水=皮肤、呼吸道蒸发水约500毫升/日,其他丢失量=粪便、引流液、呕吐物、发热等丢失量,急性肾衰竭诊治中的高钾问题（少尿期）,高钾血症产生的原因,尿量减少或无尿，钾从尿中排泄减少（正常人摄入的钾90%从肾脏排泄）。,组织创伤（特别是挤压伤综合症）、重症感染、,流血,、热量摄入不足时机体蛋白质分解，使机体处于高分解状态，血钾转移至细胞外。,摄入含钾高的食物或药物。,失血时输入大量库存血。,高钾血症的表现,少数表现隐匿，无症状。在血钾达以上时，病人出现恶心、呕吐、四肢麻木、心律失常（心率慢、传导阻滞、窦性停搏、,室,性自搏心律、室颤）、猝死、神经系统症状，可有烦躁、意识淡漠等。,高钾血症的治疗,钙剂：10%葡萄糖酸钙10-20ml缓慢静注或静点；,5%重曹100-200ml静点，促进钾离子转移至细胞内。,利尿：速尿20-40mg静注。,葡萄糖+胰岛素静点，促进钾离子转移至细胞内，糖与胰岛素比例：3-4g/1。,口服离子交换树脂15-30g，日三次。,透析疗法：血钾大于或上述方法无效时，应及早透析，而且是最有效的治疗方法。,急性肾衰竭诊治中低血钾问题（多尿期）,多尿期尿量在3000-4000ml/日之间，重者可达6000-7000ml，尤其是梗阻后利尿。随着尿量的增多，每日排钾量增多，易引起低钾血症。,轻度低钾病人可以出现乏力、软弱等表现，当血钾低于时，可出现肢体软瘫、呼吸肌麻痹、窒息死亡；消化系统可出现厌食、腹胀、肠麻痹；中枢神经系统可出现萎靡不振、反应迟钝、嗜睡或昏迷；循环系统可出现心动过速、各种早搏、室速、室颤、心脏骤停、心脏猝死。,补钾量,轻度低钾，血清钾在时，每日补钾量3-6g，可口服或静脉补钾；,中度低血钾时，血清钾在之间，每日补钾量6-9g，可口服或静脉补钾同时进行；,重度低血钾时，血清钾在以下，每日补钾量9g以上，必须静脉补钾，以输液泵泵入为佳。,补钾速度及浓度,补钾浓度：0.3-0.4%为宜（1000ml液体内加入10%氯化钾30-40ml）,补钾速度：常规静脉补钾应在每小时20mmol/L（）以下为宜。中度低血钾补钾速度：每小时1g；重度低血钾时每小时2g，以输液泵泵入。,急性肾衰竭多尿期轻中度低钾血症常见，但重度低钾血症少见。建议每日监测肾功能、尿量及电解质情况，每日尿量700ml，每小时尿量30ml时出现低钾血症则需要补钾治疗。,急性肾衰竭的透析治疗指征,血钾；,血尿素氮，血肌酐；,体液过多，有心力衰竭、肺水肿征兆；,严重代谢性酸中毒，血HCO,3,1mmol/L，HCO,3,降低2mmol/L。,THANK YOU,