第八版儿科学腹泻病模板

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第八版儿科学腹泻病模板,婴幼儿腹泻病,Infantile diarrhea,2,腹泻病是,5,岁,以下儿童死亡的第二大原因,全球每年约有,20,亿,例腹泻,腹泻病主要影响,2,岁,以下儿童,腹泻是,5,岁,以下儿童营养不良的主要原因,我国儿童腹泻病年发率为,次,/,人,/,年,全球腹泻病概况,3,WHO,和联合国儿童基金会专家组联合发布,全球儿童死亡原因报告,(2012,年,5,月）,4,5,总论,分类,易感因素,病因,发病机制,临床表现,几种常见类型肠炎的临床特点,迁延性腹泻,诊断,鉴别诊断,治疗,6,总论,分类,易感因素,病因,发病机制,临床表现,几种常见类型肠炎的临床特点,迁延性腹泻,诊断,鉴别诊断,治疗,7,一、总论,概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。,年龄：,6,个月,2,岁,1,岁者约占,50%,。,季节：四季均可发病，病毒性,秋末、春初多发， 细菌性,夏季，非感染性腹泻,各季节。,8,总论,分类,易感因素,病因,发病机制,临床表现,几种常见类型肠炎的临床特点,迁延性腹泻,诊断,鉴别诊断,治疗,9,分类：,按病因分：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等非感染性：饮食性、气候性、其他因素。,按病程分：急性：,2,周 迁延性：,2,周至,2,个月 慢性：,2,个月,10,按病情分：轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状。 重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和,/,或全身感染中毒症状。,分类：,11,总论,分类,易感因素,病因,发病机制,临床表现,几种常见类型肠炎的临床特点,迁延性腹泻,诊断,鉴别诊断,治疗,12,消化系统发育不健全：,胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。婴儿饮食质和量变化较快。,婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱。,婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。,二、易感因素,13,免疫系统发育不成熟：,消化道有三个防御系统,肠道菌群,肠道黏膜上皮,肠道免疫系统,14,粘膜免疫系统必须能够识别有害的外来抗原，并激发适当的机体免疫反应，而对于对机体无害的良性抗原不发生免疫反应。这种对肠道内抗原的不反应性称之为,“,口服耐受（,oral tolerance, OT,）,”,，是肠道免疫系统的一种基本特征。,15,婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等），和特异性肠道免疫（,IgG,，,IgM,，,SIgA,）未发育成熟，对感染的发生是肠道黏膜防御能力低。同时，肠黏膜免疫口服耐受机制也不完善。,16,正常肠道菌群未建立，或肠道菌群失调。,正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。,Th1/Th2 Treg cells,T,T,IL-10,TGF-,IFN-,or,IL-4,正常菌群：可以调节肠道,先天的和获得性免疫。,17,婴儿生长发育较快，所需营养物质较多， 胃肠负担较重，易发生消化不良。,人工喂养：比母乳喂养患儿肠炎感染机会高,10,倍,加热使牛乳营养成分（生物活性物质）的破坏。 乳具的消毒。,18,生后,3,个月内婴儿喂养与感染的关系,纯母乳,n=95,部分母乳,n=126,配方奶,n=257,p,胃肠道感染,2.9 %,5.1 %,15.7 %,0.001,呼吸道感染,25.6 %,24.2 %,37.0 %, 10,亿美元社会消耗,经济消耗,失水，血,Na,130 mmol/L,；,特点：脱水症状严重，容易发生休克；,60,细胞外液减少渗透压下降水向细胞内转移,脑细胞内水肿,（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）,细胞外液明显减少,血容量明显减少休克,四肢凉、脉弱、尿少或无尿,61,高渗性脱水：,Hypertonic Dehydration,常由医源性引起，大量输入高渗性液体。,失,Na,+,150mmol/L,特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；,62,细胞外液量下降渗透压升高,水从细胞内向细胞外转移,细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿,细胞内脱水 循环障碍症状不明显,细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁,不安、肌张力增高、惊厥；,神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，,脑血栓；,63,代谢性酸中毒,Metabolic Acidosis,原因：,吐泻时丢失大量碱性肠液,进食少，热卡不足，肠吸收不良,脂肪分解过多，产生大量酮体,血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧,无氧酵解增多,大量乳酸堆积,脱水,肾血流量减少,肾排酸能力下降,酸性代谢产物堆积,64,代谢性酸中毒,分度：正常,7.45,HCO,3,-,mmol/L,CO,2,CP vol,正常,22,27 40,60,轻度,13,18 30,40,中,度,9,13 20,30,重度,9 20,65,临床特点： 轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度：,精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷,呼吸深快，,(Kussmauls breathing),，呼气凉,呼出气有酮味,唇红,恶心，呕吐,代谢性酸中毒,66,低钾血症,Hypokalcemia,血清,K,+,。,正常血清钾：,5.5 mmol/L,原因：,呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液,进食少，入量不足,肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾,67,补液后易出现低钾：,补液,血液稀释,酸中毒被纠正,-,钾从细胞外移向细胞内,随尿量增加,钾被排出体外,输入大量葡萄糖,合成糖原需钾参与,腹泻,继续丢失,脱水纠正前不出现低钾：,脱水,血液浓缩,酸中毒,钾从细胞内移向细胞外,尿少,钾排出相对少,低钾血症：,68,低钾血症,临床特点：,神经肌肉兴奋性降低,精神萎靡不振,骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹,平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失,69,心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为,T,波低平，双向或倒置，出现,U,波，,P-R,、,Q-T,间期延长、,ST,段下降,碱中毒,低钾血症,70,低钙和低镁血症,正常血清,Ca,2+,2.7mmol/L (9,11mg/dl) Mg,2+,3.0mg/dl),血清,Ca,2+,1.75mmol/L (7mg/dl),低钙血症,Mg,2+,0.6mmol/L (1.5mg/dl),低镁血症,原因：,进食少，小肠吸收不良,腹泻丢失较多,活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿,71,低钙和低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状,血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状,血液浓缩,酸中毒时离子钙增多,72,低钙和低镁血症,临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。,73,总论,分类,易感因素,病因,发病机制,临床表现,几种常见类型肠炎的临床特点,迁延性腹泻,诊断,鉴别诊断,治疗,74,轮状病毒肠炎,：,Rotavirus Enteritis,病原体：人类轮状病毒（,HRV),发病季节：秋冬寒冷季节多见。,发病年龄：多见于,6,个月,2,岁婴幼儿。,症状： 起病急；,常伴发热和上呼吸道感染症状；,呕吐常先于腹泻出现；,全身感染中毒症状较轻。,几种常见类型肠炎的临床特点,75,大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量白细胞。,脱 水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解 质紊乱。,并 发 症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累等。,76,预后：自限性疾病，病程,3,8,天。,病毒抗原检测：感染后,1,3,天既有病毒从大便排出，最长可达,6,天，可检测出病毒抗原。,77,产毒性细菌引起的肠炎,发病季节：多发生在夏季；,症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全身感染中毒症状；,大便：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检无白细胞；,脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱；,预后：自限性疾病，自然病程,3,7,天。,78,侵袭性细菌引起的肠炎,：,可引起细菌性痢疾类似的症状,通常急性起病，伴有高热。,腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味，镜检有数量不等的白细胞和红细胞。,常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。,可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。,粪便培养可以找到相应的致病菌。,79,空肠弯曲菌：常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的全身感染；可能与格林,巴利综合征有关。,耶尔森菌小肠结肠炎：多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，故可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑尾炎相似；也可引起咽痛和颈淋巴结炎。,80,鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：,胃肠炎型和败血症型,新生儿和,1,岁婴儿尤易感染，新生儿,多为败血症型，常引起暴发流行，,可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便。,81,霉菌性肠炎,多为白色念珠菌所致。,2,岁以下婴儿多见。,常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时。,病程迁延，常伴鹅口疮。,大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块,(,菌落,),。大便镜检有真菌孢子和菌丝。,82,疾病名称,发病时间,年龄段,典型症状,轮状病毒肠炎,秋冬季,6,24,月大婴幼儿,大便呈水样或蛋花汤样，带有少量黏液，无腥臭，每日数次至十余次。常伴脱水和酸中毒。,诺如病毒肠炎,全年,较大儿童,与轮状病毒肠炎相似，是集体机构急性暴发性胃肠炎首要致病原。,产毒性大肠杆菌肠炎,5,8,月多见,不限,呕吐、腹泻、大便呈水样，有明显的水电解质平衡紊乱。,空肠弯曲菌肠炎（产毒菌株感染）,全年。夏季多见,6,月,2,岁婴幼儿,发热、呕吐、水样便,耶尔森菌小,肠结肠炎,冬春季节,婴幼儿,5,岁以下主要症状为腹泻，粪便水样、黏液样、脓样或带血,沙门氏菌感染,4,9,月,2,岁以下,大便次数可达,30,次以上，水样便、粘液便或脓血便,不同病原腹泻病临床特点,83,总论,分类,易感因素,病因,发病机制,临床表现,几种常见类型肠炎的临床特点,迁延性腹泻,诊断,鉴别诊断,治疗,84,迁延性腹泻：急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。营养不良婴幼儿患病率高，其原因为：,胃粘膜萎缩，胃液酸度降低，使胃杀菌屏障 作用明显减弱，细菌和酵母菌大量繁殖。,肠粘膜变薄、绒毛萎缩、变性，细胞脱落增加，双糖酶活性降低，吸收面积减少，引起各种营养物质的消化吸收不良。,85,小肠上段细菌显著增多，厌氧菌和酵母菌过度繁殖，对胆酸的降解作用使游离胆酸浓度增高，损害小肠细胞、阻碍脂肪微粒形成。,肠动力的改变。,长期滥用抗生素引起肠道菌群失调。,免疫功能缺陷，增加了对病原的易感性，同时降低了对食物蛋白抗原的口服耐受,(oral tolerance),86,营养不良,腹泻,营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环,87,如果腹泻,+,营养不良,营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的：,4,倍,88,总论,分类,易感因素,病因,发病机制,临床表现,几种常见类型肠炎的临床特点,迁延性腹泻,诊断,鉴别诊断,治疗,89,临床诊断：,根据病程：,根据病情：,实验室检查：,白细胞：病毒,降低 细菌,升高,便常规、便培养,血气：,Na,+,K,+,Cl,-,Mg,2+,Ca,2+,病毒学检测,诊断,Diagnosis,90,总论,分类,易感因素,病因,发病机制,临床表现,几种常见类型肠炎的临床特点,迁延性腹泻,诊断,鉴别诊断,治疗,91,鉴别诊断,生理性腹泻：,多见于,6,个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿,常伴有湿疹,除腹泻外，食欲好，生长发育不受限,添加辅食后，大便转为正常,近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型,92,细菌性痢疾：,流行病学特点,便培养,痢疾杆菌生长,阿米巴痢疾：,暗红色果酱样便,便中可查到阿米巴滋养体,93,坏死性肠炎：,临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，频繁呕吐；,大便特点：病初黄色稀便或蛋花汤样,暗红色糊状或赤豆汤样；,腹部,X,光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气。,94,总论,分类,易感因素,病因,发病机制,临床表现,几种常见类型肠炎的临床特点,迁延性腹泻,诊断,鉴别诊断,治疗,95,治疗,Treatment,原则：,调整和继续饮食，不提倡禁食,预防和纠正脱水,合理用药,加强护理，对症治疗，预防并发症,96,饮食疗法：目的是防止营养不良的发生,不限制饮水,母乳喂养儿，尽快恢复母乳，可减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间,人工喂养儿，恢复原来已经熟悉的饮食，由少到多，由稀到稠，喂食与患儿年龄相适应的易消化饮食,病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏,可喂不含乳糖的食品，豆类，淀粉类，去乳糖配方奶粉,97,纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡,20ml/kg 2:1,等张含钠液或生理盐水,情况改善,低渗性脱水,高渗性脱水,等渗性脱水,2/3,张含钠液,1/22/3,张含钠液,1/3,张含钠液,补充继续损失和生理需要量 用,1/31/2,张含钠液,第一阶段：改善循环,（扩容）,0.5,1,小时,第二阶段：继续纠正累计损失,8,12,小时,第三阶段：继续补液阶段，,12,16,小时,（重度脱水时的静脉补液,）,补钙、补镁治疗,补钙 补液过程中如出现惊厥、手足搐搦，可用,10 %,葡萄糖酸钙,5,10 ml,，用等量葡萄糖液稀释后静脉滴注。,补钙、补镁治疗,补镁 在补钙后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑低镁血症，可测定血镁浓度。同时用,25 %,硫酸镁，每次,0.4 ml/kg,，深部肌肉注射，每日,2,3,次，症状消失后停用。,合理用药,抗生素治疗：,病毒性肠炎,不需抗生素治疗,细菌性肠炎,特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生素，磷霉素钙、黄连素、痢特灵、氨苄青霉素等,101,如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是对重症患儿、新生儿、小婴儿和衰弱患儿（免疫功能低下）应选用抗生素治疗。,102,合理用药,微生态制剂,有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，控制腹泻。常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、酪酸梭状芽孢杆菌、粪链球菌、地衣芽孢杆菌、枯草芽孢杆菌、腊样芽孢杆菌、鼠李糖乳杆菌、布拉酵母菌等制剂。,103,非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物。,黏膜保护剂：,能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能，与肠道黏液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能，阻止病原微生物的攻击。,合理用药,104,一般不用止泻剂，止泻剂如洛哌丁醇、鸦片叮等，因为有抑制胃肠动力，可增加细菌繁殖和毒素的吸收，对感染性腹泻有时是很危险的,。,合理用药,105,抗分泌治疗：脑啡肽酶抑制剂消旋卡多曲可以通过加强内源性脑啡肽来抑制肠道水、电解质的分泌，可以用于治疗分泌性腹泻。,补锌治疗：对于急性腹泻患儿，应每日给与元素锌,20mg,（,6,月,），,6,个月以下婴儿每日,10mg,，,疗程,10,14,天。,106,合理用药,护理和对症治疗,消毒隔离，避免感染性腹泻的传播,勤换尿布：预防上行性尿路感染 尿布皮炎,仔细观察： 腹泻次数、尿量、水的补充,严密监测出入水量，控制不同阶段的输液速度,呕吐的管理,腹胀的管理,107,小 结,腹泻病仍是威胁儿童健康与生命的主要疾病之一,婴儿容易罹患腹泻病有一些易感因素,儿童腹泻病的主要病原为病毒，如轮状病毒等,判断腹泻的轻重关乎治疗及预后,注意评判有无脱水及其轻中重度、脱水性质,是否合并代谢性酸中毒,低钾血症是儿童腹泻病的常见并发症,治疗提倡继续喂养、口服补液疗法、合理用药,109,谢谢大家！,