慢性咳嗽的诊断思路及治疗策略

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,慢性咳嗽的诊断思路及治疗策略,开封市中医院肺病科 吴启相,2020/11/3,1,认识咳嗽,咳嗽的分类,咳嗽的诊断,咳嗽的治疗,2020/11/3,2,咳嗽-最常见的,呼吸道症状,2020/11/3,3,咳嗽,-,最常见的呼吸道症状,一种重要的防御机制,也是最常见的呼吸道症状，清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和异物,不吸烟者慢性咳嗽发病率1423,因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80以上,1，,美国(1991年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医,平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师，平均每个病人做过8.5次检查,2020/11/3,4,咳嗽,-,最常见的呼吸道症状,很多患者长期被误诊为,“,慢性支气管炎,”,或,“,支气管炎,”,大量使用抗菌药物治疗无效,因诊断不清反复进行各种检查,不仅增加了患者痛苦，也加重了其经济负担,2020/11/3,5,有关咳嗽的传统认识,咳嗽,=,呼吸道疾病（支气管炎）,疗效差：多种抗生素治疗无效,费用高：无效的治疗，无益于病人,作为一个临床难题长期困惑着呼吸科医师,2020/11/3,6,有关咳嗽的新的认识,涉及不同解剖部位,:,鼻,气管,肺,胃,食道,分属不同专科,:,呼吸、感染、变态反应科、消化、心脏、耳鼻喉科,存在各种原因：感染,炎症,过敏,反流,治疗：多方面,(,途径,),各科专家均难于有足够的经验来完整的评估,治疗咳嗽,需要一个科学规范的诊治指导,2020/11/3,7,2020/11/3,8,咳嗽与咳痰发生机制,传入神经,(,迷走、舌咽、三叉,),炎症性,瘀血,物理性,化学性,过敏性,感受器,耳、鼻、咽、喉、气道、,胸膜等,延髓,咳嗽中枢,传出神经,(,喉下、膈、脊,),效应器,咽肌、声门、膈、其他呼吸肌收缩,咳嗽,物质,2020/11/3,9,咳嗽反射的解剖学,感受器,喉及支气管、,横膈、,胸膜、,食管、快反应适应牵张感受器、,无髓鞘,C,纤维,“,咳嗽中枢,”,传入神经纤维在脊髓整合，并传入咳嗽中枢,肌肉效应器,呼气肌、 横膈、喉、支气管,SM,传入神经,同侧迷走神经,舌咽,横膈,支气管粘膜下层腺体,传出神经,横膈,&,脊髓神经,喉反神经,支气管树迷走神经,2020/11/3,10,咳嗽的分类与常见病因,咳嗽通常按时间分为,3,类：,急性咳嗽,3,周,亚急性咳嗽,3,8,周,慢性咳嗽,8,周。,2020/11/3,11,咳嗽的分类和原因,-,急性咳嗽,2020/11/3,12,咳嗽的分类和原因,-,急性咳嗽,最常见的病因,普通感冒,其它病因,急性支气管炎,急性鼻窦炎,过敏性鼻炎,慢性支气管炎急性发作,支气管哮喘,2020/11/3,13,咳嗽的分类和原因,-,亚急性咳嗽,最常见原因,:,感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）,细菌性鼻窦炎,支气管哮喘等,2020/11/3,14,咳嗽的分类和原因,慢性咳嗽,慢性咳嗽原因较多，通常可分为二类：,初查,X,线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等,胸片无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）,2020/11/3,15,不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）的定义,咳嗽症状持续,8,周以上,咳嗽是现有的主要症状,无咯血,有痰或无痰,胸部放射影象正常,无反复呼吸道感染疾病史,2020/11/3,16,慢性咳嗽的常见原因,咳嗽变异型哮喘（,CVA,）,鼻后滴流综合征（,PNDs,）,嗜酸粒细胞性支气管炎（,EB,）,胃食管反流性咳嗽（,GERC,）,这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的,70%,95%,2020/11/3,17,慢性咳嗽其它病因,其它病因较少见，但涉及面广,慢性支气管炎,支气管扩张,支气管内膜结核,变应性咳嗽（,AC,）,心理性咳嗽等,2020/11/3,18,慢性咳嗽的病因-广州呼吸疾病研究所专科门诊（,n=86）,马洪明,等,.,中华结核和呼吸杂志,. 2003;26(11):675-8.,2020/11/3,19,咳嗽的诊断,2020/11/3,20,咳嗽的诊断,-,病史和体格检查,仔细询问病史对病因诊断具有重要作用,能缩小慢性咳嗽的诊断范围，得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查,注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、及诱发或加重因素,、,体位影响,，,伴随症状等,2020/11/3,21,咳嗽的诊断,-,病史和体格检查,了解咳痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值,痰量较多、咳脓性痰者应首选考虑呼吸道感染性疾病,查体闻及呼气期哮鸣音时，提示支气管喘的诊断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核,2020/11/3,22,咳嗽的诊断,-,辅助检查,诱导痰检查,诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高，甚至是早期肺癌患者的惟一诊断方法,细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸细胞性支气管炎的主要指标。,采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导,但开展单位较少,技术简单，易掌握，无需复杂的设备,应广泛推广,2020/11/3,23,咳嗽的诊断,-,辅助检查,影像学检查,X,线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态，甚至可确定其性质，得出初步诊断，指导经验性治疗和相关室检查。,X,线胸片可作为慢性咳嗽的常规检查，如发现器质性病变，根据病变特征选择相关检查,X,线胸片如无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查,2020/11/3,24,咳嗽的诊断,-,辅助检查,影像学检查,胸部,CT,检查，有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。,高分辨,CT,有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。,2020/11/3,25,咳嗽的诊断,-,辅助检查,肺功能检查-纤维支气管镜检查,通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等,常规肺功能正常 激发试验可诊断,CVA,纤维支气管镜可有效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、内膜结核等,2020/11/3,26,咳嗽的诊断,-,辅助检查,食管,24 h,pH,值监测,确定有无胃,-,食管反流，是目前诊断,GERC,最为有效的方法。,动态监测食管,pH,值的变化，获得,24 h,食管,pH4,的次数、最长返流时间、食管,pH20%,；,支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效,排除其它原因引起的慢性咳嗽,2020/11/3,38,咳嗽的诊断治疗,-,慢性咳嗽,咳嗽变异性哮喘,治疗原则,CVA,治疗原则与典型支气管哮喘治疗相同。糖皮质激素联用吸入,2,受体激动剂缓解急性症状是最为有效的治疗方法。治疗时间不少于,6-8,周。长期吸入糖皮质激素治疗有助于防止,CVA,发展为典型哮喘。,2020/11/3,39,咳嗽的诊断治疗,-,慢性咳嗽,鼻后滴流综合症（,PNDs,）,诊断标准：,1,）发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后较少因咳嗽而醒来。,2,）鼻后滴流和,/,或咽后壁粘液附着感；,3,）有鼻炎、鼻窦炎,慢性咽喉炎等病史；,4,）检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观；,5,）排除其它引起慢性咳嗽的常见原因；,6,）经针对性治疗（根据不同的基础疾病选择不同的治疗方案），咳嗽缓解。,由于,PNDs,涉及多种基础疾病，无特异的临床症状和体征，诊断标准复杂，有些病人不一定完全符合这些标准。近年来有的学者直接采用鼻炎,/,鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断，而不用,PNDs,的术语。,2020/11/3,40,咳嗽的诊断治疗,-,慢性咳嗽,鼻后滴流综合症（,PNDs,）,治疗原则,依据导致,PNDs,的基础疾病而定。,下列病因引起的,PNDs,首选第一代抗组胺剂和减充血剂：（,1,）非变应性鼻炎；（,2,）血管舒缩性鼻炎；（,3,）全年性鼻炎；（,4,）普通感冒。第一代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那敏，常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始治疗后数天至两周内产生疗效。,2020/11/3,41,咳嗽的诊断治疗,-,慢性咳嗽,鼻后滴流综合症（,PNDs,）,治疗原则,各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果，首选无镇静作用的第二代抗组胺剂，常用药物为氯雷他定等。,鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物,通常为丙酸倍氯米松（,50,g/,次,/,鼻孔）或等同剂量的其它吸入糖皮质激素，每天,1,2,次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用，应用剂量,20 mg/,次，每天,3,4,次。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长。,2020/11/3,42,咳嗽的诊断治疗,-,慢性咳嗽,鼻后滴流综合症（,PNDs,）,治疗原则,抗菌药物是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物,慢性鼻窦炎，建议采用下列初治方案：,应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周口服,第一代抗组胺剂和减充血剂3周鼻用减充血剂1周,鼻吸入糖皮质激素3个月,内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术,2020/11/3,43,咳嗽的诊断治疗,-,慢性咳嗽,嗜酸细胞性支气管炎（,EB,）,诊断标准：,1,）慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰。,2,）,X,线胸片正常。,3,）肺通气功能正常，,AHR,阴性，,PEF,日间变异率正常。,5,）痰嗜酸细胞,%,2.5%,。,6,）排除其它嗜酸细胞增多性疾病。,7,）口服或吸入糖皮质激素有效。,2020/11/3,44,咳嗽的诊断治疗,-,慢性咳嗽,嗜酸细胞性支气管炎（,EB,）,治疗原则,EB,对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻，痰,Eos,数明显下降至正常或接近正常。通常采用吸入糖皮质激素的方法，布地奈德,200-400,g/,次，每日,2,次，持续应用,4,周。或加用强的松口服,10-30mg/,天，持续,3-7,天。总的治疗时间多长为宜，治疗结束后病情是否会反复，目前尚无定论。,2020/11/3,45,咳嗽的诊断治疗,-,慢性咳嗽,胃食管反流性咳嗽（,GERC,）,诊断标准,1,）慢性咳嗽，伴或不伴有反流相关症状；,2,）,24,小时食道,pH,监测,Demeester,积分,12.70,，和,/,或返流与咳嗽症状相关概率,SAP,75%,；,3,）排除,CVA,、,EB,、过敏性鼻炎,/,鼻窦炎等疾病；,4,）抗返流治疗后咳嗽明显减轻或消失。,2020/11/3,46,咳嗽的诊断治疗,-,慢性咳嗽,胃食管反流性咳嗽（,GERC,）,治疗原则,1,）调整生活方式：减肥，少食多餐，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头。,2,）制酸药：常选用质子泵抑制剂,(,如奥美拉唑或其它类似药物,),或,H,2,受体拮抗剂（雷尼地丁或其它类似药物）。,3,）促胃动力药：如多潘立酮等。,4,）如有胃十二指肠基础疾病（慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡）伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。,5,）内科治疗时间要求,3,个月以上，一般需,2,4,周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。,2020/11/3,47,咳嗽的诊断治疗,-,慢性咳嗽,变应性咳嗽,某些慢性咳嗽，具有一些特应症因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义变应性咳嗽,其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确,油烟、灰尘、冷空气、讲话等敏感，有咽喉发痒,通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高,2020/11/3,48,咳嗽的诊断治疗,-,慢性咳嗽,变应性咳嗽,慢性咳嗽肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性，具有下列指征之一：,过敏物质接触史,变应原皮试阳性,血清总,IgE,或特异性,IgE,增高,咳嗽敏感性增高,排除,CVA、EB、PNDs,等其它原因引起的慢性咳嗽,抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。,治疗：对抗组胺药物，必要时加用吸入或短期口服糖皮质激素,2020/11/3,49,咳嗽的诊断治疗,-,慢性咳嗽,支气管内膜结核,主要症状为慢性咳嗽，有时是唯一症状,可伴低热、盗汗、消痩等结核中毒症状,X,线胸片无明显异常，容易误诊及漏诊,有时可发现主支气管壁增厚、狭窄,对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌,纤支镜,:,确诊支气管内膜结核的主要手段,2020/11/3,50,咳嗽的诊断治疗,-,慢性咳嗽,心理性咳嗽,是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽,小儿相对常见，儿童咳嗽病因中占3%10%,典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。,心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有其它可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽,2020/11/3,51,咳嗽的诊断治疗,-,慢性咳嗽,其它少见病因,慢性支气管炎,药物因素,支气管扩张,支气管肺癌,肺间质纤维化,支气管微结石症,左心功能不全等,2020/11/3,52,询问病史,体格检查,无效,针对性治疗,通气功能+激发试验，诱导痰检查员,sw,明确,诊断,选择性检查,有 效,鼻窦片鼻咽镜,食管,pH,值,支纤镜,PNDs,GER,针对性治疗,可疑诊断,CT,SPT,IgE,A C,其 它,有 效,CVA,其它,E B,无 效,明显病变,停用,ACEI,是,否,X,线胸片,是否服用,ACEI,无明显病变,PNDs,慢性咳嗽病因诊断流程图,1,注：,1.缩写,ACEI：,血管紧张素转换酶抑制剂；过敏原皮试，,IgE:,免疫球蛋白,E；CVA：,咳嗽变异型哮喘；,PNDS：,鼻后滴漏综合征(鼻炎/副鼻窦炎)；,EB：,嗜酸细胞性支气管炎；,GER：,胃食道反流；,AC：,变应性咳嗽。,2.对于经济条件受限或普通基层医院的病人，如有典型病史和咳嗽相关症状，可进行病因诊断性治疗。如果试验治疗无效，则应及时到有条件的医院进行检查，以免延误病情。,.缩写,ACEI：,血管紧张素转换酶抑制剂；过敏原皮试，,IgE:,免疫球蛋白,E；CVA：,咳嗽变异型哮喘；,PNDS：,鼻后滴漏综合征(鼻炎/副鼻窦炎)；,EB：,嗜酸细胞性支气管炎；,GER：,胃食道反流；,AC：,变应性咳嗽。,2.对于经济条件受限或普通基层医院的病人，如有典型病史和咳嗽相关症状，可进行病因诊断性治疗。如果试验治疗无效，则应及时到有条件的医院进行检查，以免延误病情。,2020/11/3,53,慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤,病史和查体，通过病史询问缩小诊断范围，,X,线胸片检查，慢性咳嗽患者的常规检查,如有病变, 可按其形态、性质选择进一步检查,胸片无明显病变者，如吸烟、环境刺激物或服用,ACEI，,则戒烟、脱离刺激物的接触或停药观察4周,咳嗽仍未缓解或无上述诱因，则进下一步诊断程序,2020/11/3,54,慢性咳嗽病因诊断程序,慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下原则：,重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病史,根据病史选择有关检查，由简单到复杂,先检查常见病，后少见病,诊断和治疗两者应同步或顺序进行,2020/11/3,55,慢性咳嗽病因诊断程序,如前者条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，,并根据治疗反应确定咳嗽病因，,治疗无效时再选择有关检查。,2020/11/3,56,慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤,肺通气功能+支气管激发试验，诊断和鉴别哮喘,通气功能正常、激发试验阴性，进行诱导痰检查，以诊断,EB。,存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按,PNDs,治疗,联合使用第一代,H,1,受体阻断剂和鼻减充血剂。,对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素。,治疗12周症状无改善者，可摄鼻窦,CT,或鼻咽镜,2020/11/3,57,慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤,上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24,h,食管,pH,值监测,无条件进行,pH,值监测, 高度怀疑者可进行经验性治疗,怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清,IgE,和咳嗽敏感性检测,2020/11/3,58,慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤,上述检查仍未确诊，或试验治疗仍继续咳嗽者，应考虑：,高分辨率,CT,纤支镜和心脏检查,除外支气管扩张症、支气管内膜结核及左心功能不全等疾病,2020/11/3,59,慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤,经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立,部分患者可同时存在多种病因,如果患者治疗后，咳嗽症状部分缓解，应考虑是否同时合并其它病因,2020/11/3,60,掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案,多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗,咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素,经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立，另外部分患者可同时存在多种病因,如果患者治疗后，咳嗽症状部分缓解，应考虑是否同时合并其它病因,2020/11/3,61,掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案,CVA,吸入糖皮质激素治疗,PNDS,普通感冒,非变应性鼻炎,血管舒缩性鼻炎,全年性鼻炎,首选第一代抗组胺药（马来酸氯苯那敏）和减充血剂（盐酸伪麻黄碱）,-（惠菲宁）,变应性鼻炎,首选第二代抗组胺药（氯雷他定、阿斯咪唑,）,鼻腔吸入糖皮质激素;色甘酸钠吸入、改变环境、避免变应原刺激,慢性鼻窦炎,抗生素 3,W;,第一代抗组胺剂+减充血剂 3,W;,鼻用减充血剂 1,W;,鼻吸入糖皮质激素 3个月,EB,吸入糖皮质激素,GERC,生活方式调整、抑酸药、促动力药,2020/11/3,62,探索之路，星星普照,谢谢,!,携手努力共创中医院美好明天,！,2020/11/3,63,