儿童体格检查

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,儿童体格检查,体格检查,体格检查是医生运用自己的感官,或借助于传统的检查器具来了解机体,健康状况的一组最基本的检查方法，,其目的是收集患者有关健康的正确的,资料。,体格检查的目的,：,获得有关生长发育的资料,发现危重情况,发现遗传疾病及先天畸形,体格检查的方法,视诊 （,Inspection,）,触诊 （,Palpation,）,叩诊 （,Percussion,）,听诊 （,Auscultation,）,嗅诊 （,Smelling,）,注意事项,做好与患儿的沟通，取得配合；有时可用一些物品来吸引患儿；,动作要轻、快、细；手要先温暖；,不能过多问诊，这样易造成患者恐惧而不实回答；,小儿听诊选用合适的听诊器、体温计、软尺等；,检查时不一定按顺序，利用合适时机做相应检查；尽可能不遗漏。,询问病史也十分重 要。3岁以上儿童，一定要询问患儿自觉症状，绝对不能忽视，应认真对待。,检查前准备,衣服口罩帽子，洗手。,核对患者，说明目的。,室内温暖，光线充足，保护隐私。,摆好体位，充分暴露。,一般测量,一般测量,体温,腋下5-10min(10min)，,正常的腋下温度为36度到37度,。,低热：体温为37.3到38度；若低热持续时间1个月以上，即为长期低热。,2中度热：体温为38.1到39度；若发热持续2周或更长时间，即为长期中度热。,3高热：体温在39.1到41度；若发热持续2周或更长时间，即为长期高热。,4.,超高热：体温在41度以上。,一般测量,脉搏与呼吸,脉搏注意速率节律紧张度。呼吸注意节律、深浅。,血压 收缩压=80+年龄*2 ；舒张压=2/3收缩压,袖带过宽血压偏低，过窄偏高。,一般测量,一般测量,体重: 16个月：出生体重(kg)+月龄0.6=标准体重(kg),712个月：出生体重(kg)+月龄0.5=标准体重(kg),1岁以上：8+年龄2=标准体重(kg),身高：年龄*7+75cm,一般测量,头围：出生时33-34cm，前三个月增长6cm，周岁时46cm，2岁时48cm。,测量：经眉弓上缘，枕骨结节，左右对称绕头一周，2岁内有价值。,胸围：出生时32cm，1岁后胸围头围+年龄1,一般情况,营养发育(正常,中等,不良),神志：(清晰,嗜睡,意识模糊,昏睡, 谵妄，昏迷),面容：(正常,急性面容, 慢性面容, 贫血貌,脱水貌),面色：(红润 苍白 潮红 青灰 青紫 黄染),呼吸(平稳 急促 不规则 深浅),体位（自动体位 被动体位 强迫体位）,发育 营养状况,发育:受种族遗传，内分泌，营养代谢，生活条件，体育锻炼有关。内分泌：巨人症，侏儒症，呆小病，阉人征。,营养状况:可以观察皮下脂肪厚度，检查前臂屈侧，上臂背侧下1/3处。肥胖分单纯性肥胖和继发性肥胖。继发性肥胖主要是某些内分泌疾病导致，如下丘脑，垂体疾病，库欣综合征，甲减，性腺功能减退。,步态,蹒跚步态：走路时身体左右摇摆似鸭子。见于佝偻病，大骨节病，进行性肌营养不良，先天性双侧髋关节脱位。,醉酒步态：小脑疾病，酒精巴比妥中毒。,共济失调步态：起步时一脚高抬，骤然下落，且双目向下凝视，两脚间距很宽，以防身体倾斜，闭目则身体不能保持平衡。见于脊髓病变（本体感觉,）,步态,慌张步态：帕金森。,跨域步态：由于踝部肌腱，肌肉迟缓，垂足下垂，行走时必须抬高下肢才能起步。见于腓总神经麻痹。,剪刀步态：双侧锥体束损害，双下肢肌张力增高，尤伸肌和内收肌张力增高明显，移步时内收过度，双脚交叉剪刀状。,皮肤,颜色：（正常 黄染 苍白 苍灰 花纹 色素沉着 色素脱失 潮红）,弹性：（正常稍差较差极差）,温度：（温稍冷厥冷）,皮疹：（有无）,紫癜：（有无）,水肿：（有无，眼睑下肢全身）,干燥：（有无）,皮肤,皮肤发红,：病理情况下见于发热性疾病，如肺炎链球菌肺炎，肺结核，猩红热，阿托品，一氧化碳中毒等。,黄疸,: 血清总胆红素浓度超过34.2umol/L时出现。开始出现在巩膜，硬腭后部软腭粘膜上，巩膜黄染是连续的，靠近巩膜角膜缘淡，远离比较深。,皮肤色素沉着: 见于慢性肾上腺皮质功能减退，其他如肝硬化，晚期肝癌，肢端肥大，黑热病，疟疾，以及药物如砷剂抗肿瘤药物。生理性妊娠斑，老年斑。,皮肤,皮肤色素脱失: 当缺乏酪氨酸酶导致体内酪氨酸不能转换为多巴而形成黑色素时。白癜风多形性大小不等色素脱失斑块，发生以后逐渐增大，但是进展缓慢，无自觉症状，无生理功能改变。见于白癜风患者也见于甲亢，肾上腺功能减退，恶性贫血。,白斑多为椭圆形或圆形色素脱失斑块，面积不大，常发生在口腔黏膜女性外阴，部分癌变。,风湿结核布氏杆菌病: 甲亢佝偻脑炎后遗症常有多汗。手足皮肤发凉而大汗淋漓称为冷汗，见于休克和虚脱患者。,皮肤,自汗：醒着时候出汗，睡着没有。植物神经功能紊乱。,少汗：老年人虚脱，维生素A缺乏患者。,瘀点（2mm），紫癜（3-5mm）瘀斑（5mm）,皮疹,斑疹：局部皮肤发红，一般不突出表面。见于斑疹伤寒，丹毒，风湿性多形红斑。,玫瑰疹：鲜红色圆形斑疹，直径2-3mm，斑疹特殊类型，病灶周围血管扩张所致。检查时拉紧附近皮肤或手指按压可以使皮疹消退，松开时又复出现，多在胸腹部。为伤寒副伤寒特征性皮疹。,丘疹：局部颜色改变外，病灶突出皮肤表面，见于药物疹，麻疹，湿疹。,米糠杨脱屑见于麻疹，片状脱屑猩红热，银白色鳞屑状脱屑银屑病。,水肿,水肿轻中重划分：,轻度部位无累及全身，按压以后平复快。,中度累及全身，平复慢。,重度累及全身，明显，皮肤发亮，甚至有液体渗出，胸腔腹腔积液，外阴水肿。,结节,皮下结节：部位大小硬度活动度有无压痛。,风湿结节：位于关节骨隆突附近，圆形质硬无压痛的皮下结节，其数目不多，且大小不等。见于风湿热类分湿等疾病。,囊蚴结节：躯干四肢皮下黄豆或略大结节，其特点为圆形或椭圆形，表面平滑，无压痛，与皮肤无粘连，可推动，质地硬韧，数目多少不一。,结节,痛风结节：耳廓，跖趾，指关节以及掌指关节，大小不一，黄白色。,结节性红斑：多见于青壮年女性，小腿伸侧，常为对称性大小不一，数目不等的疼痛性结节。皮损由鲜红色变为紫红色，最后黄色，常持续数天或数周而逐渐消退，不留疤痕。见于溶血性链球菌感染，自身免疫性疾病。,脱发,脱发,伤寒 甲低 斑秃,面部,特殊面容，眼距过宽，鼻梁高低，双耳位置形状,甲状腺功能亢进,-,特殊面容,表情惊愕，眼裂增大，眼球突出，目光闪烁，烦躁不安，兴奋易怒,唐氏综合征,-,特殊面容,患儿眼距宽，鼻梁低平，眼裂小，眼外侧上斜，有内毗赘皮，外耳小，硬腭窄小，舌常伸出口外，流涎多；身材矮小，头围小于正常，骨龄常落后于年龄，出牙延迟且常错位；头发细软而较少；四肢短，由于韧带松弛，关节可过度弯曲，手指粗短，小指向内弯曲。,甲状腺功能减低,-,特殊面容,颈短、头大，皮肤粗糙、苍黄，面部黏液水肿、眼睑水肿，眼距宽、鼻梁低平，唇厚、舌大而宽厚常伸出口外。腹部膨隆，常有脐疝。患儿身材矮小，躯干长四肢短，上部量/下部量大于1.5。,地中海贫血,-,特殊面容,患儿出生时无症状，至312个月开始发病，呈慢性进行性贫血，面色苍白，肝脾大，发育不良，常有轻度黄疽，症状随年龄增长而日益明显。由于骨髓代偿性增生导致骨骼变大、髓腔增宽，先发生于掌骨，以后为长骨和肋骨。1 岁后颅骨改变明显，表现为头颅变大、额部隆起、颧高、鼻梁塌陷，两眼距增宽。,严重脱水,-,面容,病人因腹泻或呕吐而大量失水以后，面部憔悴、眼窝下陷、鼻梁瘦削突出、颧弓隆起清晰可见。,淋巴结,淋巴结分布于全身，一般体格检查,仅能检查身体各部表浅的淋巴结。,正常直径,0.2-0.5cm,，质地柔软，,表面光滑，与比邻组织无粘连，不易,触及，亦无压痛。,淋巴结,-,触诊方法与顺序,浅表淋巴结应用滑动触诊法进行检查。为了避免遗漏，应按一定顺序检查，其顺序为：,耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈前三角（包括颌下与颏下）、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝,等。,淋巴结,-触诊内容,发现淋巴结肿大时，应注意肿大淋巴结,部位、大小、数目、硬度、活动度、有无压痛、有无粘连、局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管,等。并同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。,头部,头颅：畸形：（有无）（枕秃，颅骨软化，血肿，颅骨缺损）,前囟：闭未闭（ ）cm 平凹凸,前囟大小 出生时1-2cm，一般,1,岁,-,1岁半闭合，最迟2岁,眼,视力（必要时检查）,眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫）,眼睑（水肿、运动、下垂）,眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤）,结膜（充血、出血、苍白、水肿）,巩膜（黄染）,角膜（透明、混浊、反射）,瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）,耳,外耳道流脓，乳突压痛，局部红肿,耳牵拉痛 听力粗测,乳突2岁左右发育。,鼻,有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、,鼻窦区压痛,。,口腔,口腔气味，唇（畸形、,颜色,、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），牙（龋齿、缺齿、义齿、残根 ），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射），喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）,腮腺开口,（有无红肿，分泌物）,咽充血：,溃疡，滤泡增生 咽后壁脓肿,口腔,扁桃体肿大：（未发育 脓性分泌物 假膜）,咽扁桃体6个月开始发育，鄂扁桃体1岁时开始发育,扁桃体肿大：度未超过咽腭弓，度超过咽腭弓，度达到或者超过咽后壁中线。,颈部,是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置,甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）,甲状腺肿大： 度：看不出摸得到。度：看得出也摸得到，但是在胸锁乳突肌以内。度超过胸锁乳突肌外缘。甲状腺肿大见于甲亢，单纯性甲状腺肿，甲癌，桥本，甲状旁腺瘤。,肿大的甲状腺和甲状腺来源的包块在做吞咽动作时可随吞咽向上移动。,胸部,胸廓（对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。,肺部,-,视诊,视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。,1岁以内腹式呼吸，1-12岁胸腹式呼吸，12岁以上男腹式呼吸，女胸式呼吸。,Kussmaul呼吸，多见于严重的代谢性酸中毒，如糖尿病酸中毒，尿毒症酸中毒。潮式呼吸和间停呼吸见于中枢神经系统兴奋性降低的疾病，比如脑炎，脑膜炎，颅内压增高以及某些中毒（糖尿病酸中毒、巴比妥中毒）,肺部,-,触诊,触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。,语音震颤检查方法双手掌平贴胸廓对称部位，嘱 病人重复数,1.2.3.,或长声说,“,一,”,。,肺部,-,叩诊,间接叩诊法（指指叩诊法）,注意点（）板指指节紧贴被叩部位。,（）用腕指关节运动叩击，叩 指打击后立即抬起。,（）同个部位、同样时间间隔、同样力量、重复数次。,肺部,-,叩诊,叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界、肺下缘移动度。,顺序由健侧开始，自上而下，两侧对照。,肺上界锁骨上,3,cm,，,肺下界锁骨中线第六肋，腋中线第八肋， 腋后线第十肋。,肝肺相对浊音界：右侧锁骨中线第4肋间,肺部,-,听诊,听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位）等。,顺序与叩诊相同，自上而下，前面,侧面（自腋窝向下）,背部。两侧对照。,心脏,-,视诊,叮嘱患者平静呼吸。,胸廓对称，无畸形，心前区无隆起凹陷。心尖搏动点在第5肋间左锁骨中线内侧0.5-1.0cm处，搏动范围约2.0-2.5cm。（小儿横膈位置较高，使心脏呈横位，心尖搏动向上外移，可在第4肋间左锁骨中线外）（强度，频率，节律）无异常搏动点。,心脏,-,触诊,检查者先用右手全手掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指指腹并拢同时触诊，以确定心尖搏动的准确位置、强度和有无抬举性。,心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。,心尖区抬举性搏动,心尖区抬举性搏动是指心尖区徐缓、有力、较局限的搏动，可使手指尖端抬举且持续至第二心音开始。与此同时心尖搏动范围也增大，左心室肥厚的体征。,震颤,震颤：,触诊时手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到期的呼吸震颤类似，又称猫喘，为心脏器质性病变的体征。,意义：发现震颤后应首先确定部位及来源（瓣膜、大血管或间隔缺损），其次确定其处于心动周期中的时相（收缩期、舒张期或连续性），最后分析其临床意义。,心包摩擦感,触诊部位：胸骨左缘第,4,肋间为主。,触诊时相：心动周期的收缩期和舒张期可触及双相的粗糙摩擦感。,意义：见于急性心包炎,心脏,-,叩诊,1,、先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。,2,、左侧在心尖搏动外,23cm,处开始，逐个肋间向上，直至第,2,肋间。,3,、右界叩诊时先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第,2,肋间。,4,、对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。,心脏,-,叩诊,心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离。,心浊音界 3岁以内只写心左右界。,心脏,-,听诊,心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区。,心脏,-,听诊,1,、二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区；,2,、肺动脉瓣区：在胸骨左缘第,2,肋间；,3,、主动脉瓣区：在胸骨右缘第,2,肋间；,4,、主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第,3,肋间，又称,Erb,区；,5,、三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第,4,、,5,肋间。,听诊顺序,通常从心尖区开始至肺动脉瓣区，再依次为主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区和三尖瓣区。,听诊内容,心率,心律：（规则 不规则）,心音：（正常 减弱 亢进）,心杂音：（部位：性质：时期 传导范围 强度与体位关系：）,开瓣音 心包摩擦音 心包扣击音,心音,小婴儿第一心音和第二心音的响度几乎相等，随着年龄增长，心尖部第一心音较第二心音响，而心底部第二心音超过第一心音。小儿时期肺动脉瓣区第二心音比主动脉瓣区第二心音响，有时候可以听见吸气性第二心音分裂。学龄前期以及学龄期儿童常于肺动脉瓣区或心尖部听到生理性收缩期杂音或窦性心率不齐。,第一心音标志着心室收缩开始，心尖部最强。,第二心音标志着心室舒张开始，心底部最强。,额外心音,以舒张期额外心音多见，有奔马律，开瓣音，喀喇音。,奔马律，病理性第三心音，分舒张早期奔马律，舒张晚期奔马律，重叠型奔马律。最常见的是,舒张早期奔马律,：由于心室舒张负荷过重，心肌张力减低与顺应性减退，以致心室舒张时血液充盈引起震动，提示严重器质性心脏病，常见于心衰，急性心肌梗死，重症心肌炎，扩张型心肌病。左心室奔马律在心尖部或其内侧容易听到，呼气末最响。,开瓣音,又称为二尖瓣开放拍击音，见于二狭而瓣膜尚柔软。由舒张早期血液从压力较高的左心房迅速流入左心室，导致弹性尚好的瓣叶迅速开放后又突然停止，使瓣叶振动而引起拍击样声音。,收缩中晚期喀喇音,，是由于腱索、乳头肌，或瓣膜有功能或解剖异常，在收缩期骤然拉紧的振动产生，见于冠心病乳头肌功能不全，肥厚型心肌病，风湿性心脏病。,心脏杂音,a,、心尖区舒张期隆隆样杂音：为二尖瓣狭窄的特征；,b,、心尖区粗糙的全收缩期杂音：提示二尖瓣关闭不全；,c,、心尖区柔和而高调的吹风样杂音：常为功能性杂音；,d,、主动脉瓣舒张期叹气样杂音：为主动脉瓣关闭不全。,级别,响度,听诊特点,震颤,1,最轻,1,很弱，须在安静环境下仔细听诊 才能听到易被忽略,无,2,轻度,较易听到，不太响亮,无,3,中度,明显的杂音，较响亮,无或可能有,4,响亮,杂音响亮,有,5,很响,杂音很强，且向四周甚至背部传导，但听诊器离开胸壁即听不到,明显,6,最响,杂音震耳，即使听诊器离开胸壁一 定距离也能听到,强烈,心包摩擦音,指脏层与壁层心包由于生物性或理化因素致纤维蛋白沉积而粗糙，以致在心脏搏动时产生摩擦而出现的声音。,意义：见于各种感染性心包炎，也可见于风湿性病变、急性心肌梗塞、尿毒症和系统性红斑狼疮等非感染性情况。,血管,血管：触诊至少15s，脉率70次每分，节律整齐。,交替脉 水冲脉 奇脉 Druoziez征 毛细血管搏动征 枪击音 大动脉杂音,交替脉是一种节律正常而强度交替出现的脉搏，心肌损害时心室收缩强弱交替所致。多见于急性心梗，心衰。,奇脉：脉搏在吸气时明显减弱或消失，而在呼气末出现或增强。心脏压塞的重要体征，多见于心包积液，缩窄性心包炎。,水冲脉：检查者握紧手腕掌面食指中指环指指腹触于桡动脉上，将其前臂高举超过头顶，可明显感知犹如水冲急促而有力的脉搏冲击，骤起骤落，有如潮水。,周围血管征主要由脉压增大引起，见于主闭，动脉导管未闭，甲亢，动脉硬化，严重贫血，高热。,肝颈反流征：正常人在开始按压之后，可以出现一过性的颈静脉充盈。阳性表现为明显的怒张，持续性。见于右心衰，大量心包积液，缩窄性心包炎。,脉压正常值30-40mmHg,增大见于动闭，主闭，甲亢，动脉硬化。减少见于主狭，心包积液，休克，严重衰竭。,腹部,-,范围,上起：横膈,下至：骨盆,前面：腹壁,侧面：腹壁,后面：脊柱,腰肌,腹部分区,1.,四区分法：通过脐部划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区。,2.,九区分法：由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区，呈,“,井,”,字形。,四区分法,通过脐部划一水,平线与一垂直线，,两线相交将腹部分,为四区。,九区分法,由两条水平线和,两条垂直线将腹部,分九区，呈“井”,字形。,腹部,-,视诊,腹平坦 全腹膨隆 局部膨隆 舟状腹,腹壁静脉曲张 部位,手术疤痕,胃肠型蠕动波：,新生儿脐部分泌物，出血，炎症，脐疝大小,腹部,-,触诊,检查方法,：,病人：仰卧、屈腿、平静呼吸,医生：站右侧、手温暖、动作轻柔,自左下逆时针方向到脐,由浅到深，由健侧到患侧,边触诊边观察，手脑并用,触诊内容,腹壁紧张度,压痛和反跳痛,脏器触诊,腹部包块,液波震颤,震水音,压痛,临床意义：,腹壁病变：,腹腔病变：炎症、出血、,结石、肿瘤等。,其他：肺炎、胸膜炎、心梗,压痛点：胆囊点,McBurney,点,反跳痛,检查方法：,手触压痛点后，,突然抬手，腹痛加剧。,机理：,受累的壁层腹膜受牵拉,临床意义：,腹腔内脏病变累腹膜,原发性腹膜炎,肝脏,-,双手触诊法,左手：托住病人右腰，前推；,右手：中间三指并拢，指尖或桡侧,平放右上腹，自下而上触摸,锁骨中线上右髂窝向右肋缘,前正中线上由脐部向剑突下,3岁前肝 肋缘下可2cm以内，6-7岁后不触及。小婴儿偶尔可触及脾脏边缘。,肝脏触诊内容,大小,质地,：质软、韧、硬。,表面形态及边缘,压痛,搏动,肝区摩擦感,肝震颤,脾脏,双手触诊法,病人：仰卧、屈腿、腹式呼吸,（可右侧卧位）,医生：左手置左腰部，向前托起,右手平放上腹部，与肋弓垂直,从脐由下而上至左肋缘,脾肿大的测量： “三线”,第,1,线（甲乙线）：,左锁骨中线左肋缘交点至脾下缘,第,2,线（甲丙线）：,左锁骨中线左肋缘交点至脾最远距离,第,3,线（丁戊线）：,脾右缘与前正中线的距离,脾肿大的分度： “三度”,轻度：,深吸气脾下缘不超过肋下,2,cm,；,中度：,深吸气脾下缘超过肋下,2,cm,；,高度（巨脾）：,脾下缘超过脐水平线或前正中线。,胆囊触诊,1.,检查方法：,单手滑行触诊法,勾指触诊法,2.,检查内容：,大小、触痛,胆囊触痛：,医生左手掌平放右肋缘下,拇指勾压胆囊点,病人深吸气，出现疼痛,Murphy,征：因疼痛而吸气终止,临床意义：见于急性胆囊炎,膀胱触诊,1.,检查方法：,单手滑行触诊,2.,临床意义：,空虚时：触不到,膀胱胀大见于：,尿道梗阻：前列腺肥大、肿瘤,脊髓病变：截瘫,昏迷，腰、骶麻醉，手术后,膀胱内结石、肿瘤,肾脏触诊,1.,检查方法：,双手触诊法,病人：仰卧或立位，屈腿、深呼吸,医生：,左手托右（左）腰向上推,右手平放右（左）上腹,病人吸气时双手夹触,正常人：不能触及,可触及见于：,肾位置下移：瘦长型、肾下垂、游走肾,肾肿大：,肾盂积水：柔软有弹性、波动感,肾 肿 瘤：表面不平，质坚硬,多 囊 肾：不规则，囊性感,胰腺触诊,1.,检查内容：,压痛、皮肤、包块,2.,临床意义：,急性胰腺炎：上或左上腹压痛,出血性胰腺炎：腰部皮下淤斑,慢性胰腺炎：上腹横行条索状块,胰腺癌：上腹包块坚硬，结节状,胰头癌：,Courvoisier,征,胰腺囊肿：上或左上腹囊性肿块,包块,触到包块时应注意以下各点：,位置,大小,形态,质地,压痛,搏动,移动度,液波震颤,1.,检查方法：,一手掌平贴一侧腹壁,一手指端叩击对侧腹壁,2.,临床意义：,腹腔内有大量游离腹水,（,3000-4000,ml,）,振水音,1.,检查方法：,耳或听诊器胸件放在上腹部,冲击触诊法触击上腹部,听到胃内气、液撞击的声音,2.,临床意义：,正常人餐后,;,胃内液体潴留：幽门梗阻、胃扩张,腹部,-,叩诊,腹部叩诊音,脏器叩诊,移动性浊音,腹部叩诊音的分布,鼓音：大部分区域,浊音：肝、脾部位及两侧腹,移动性浊音,1.,检查方法：,移动性浊音,2.,临床意义：,游离腹水,1000,ml,3.,腹水的鉴别：,肠管内有大量液体潴留,巨大卵巢囊肿,外生殖器,畸形：（尿道下裂，两性畸形，隐睾，包皮过长，鞘膜积液，腹股沟疝），闭肛肛裂，,脊柱,畸形：（脊柱侧弯）,压痛：不合作,3岁以内，压痛扣痛不合作。,四肢,有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）,神经系统,头颅：畸形 ，头围 ，前囟 （平坦隆起凹陷已闭）,意识状态：神志 (清 模糊 谵妄 嗜睡 昏睡 浅昏迷 深昏迷）,精神状态,定向力（正常 障碍 差）判断力（正常 障碍 差）近远记忆力（正常减退差）智力,语言功能：失语 口齿不清,运动系统,肌肉形态：全身肌肉 萎缩肥大 四肢肌张力（正常增高降低）呈折刀样 齿轮样 正常,肌力(0),左上肢(远端 近端),立姿及步态：立姿（正直 前倾 左倾 右倾）步态（稳定 慌张 醉汉 跨阈 偏瘫 摇摆）,共济运动：指鼻试验 指指试验 快速轮替试验 反弹试验 跟-膝-胫试验,闭目难立征 直线行走 Romberg氏试验,不自主运动：震颤 舞蹈动作 手足徐动 抽搐 摸空症 强迫握持,感觉系统,浅感觉： 肢体痛觉触觉温度觉（正常减退消失）,深感觉：肢体位置觉运动觉震动觉（正常减退消失）,复合觉：形体觉定位觉两点辨别觉（正常减退消失）,反射系统,-,浅反射,浅反射：角膜反射 腹壁反射 跖反射 提睾反射,角膜反射：三叉神经传入，面神经传出,腹部反射：上T 7-8, 中T 9-10， 下T11-12。全部消失见于昏迷，急腹症，肥胖，老年人，经产妇。一侧消失见于同侧锥体束损伤。,提睾反射：L1-L2，一侧消失见于锥体束损害。老年人或腹股沟疝，阴囊水肿，睾丸炎。,反射系统,-,深反射,深反射 肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡骨骨膜反射 膝反射 跟腱反射,肱二头肌：C5-C6,膝反射：L2-L4,跟腱反射：S1-S2,牵张反射：髌阵挛 踝阵挛,病理反射,Babinski征,Chaddock征,Oppenheim征,Gondon征,Hoffman征,病理反射,巴彬斯基征（,Babinski,征）,方法病者仰卧，下肢伸直，医生手持病者踝部，用钝头竹签划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处转向趾侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈肩形展开。,奥本汉姆征（,Oppenheim,征）,方法病者仰卧，医生用拇指及食指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性反应同上。,病理反射,锥体束受损，大脑失去对脑干脊髓的抑制作用。,新生儿和小婴儿提睾反射腹壁反射较弱，不能引出，但是跟腱反射亢进，可以出现踝阵挛。2岁一下babinski征可以阳性，注意双侧。,脑膜刺激征,颈项强直 Kernig征 Brudzinski征,脑膜炎 蛛网膜下腔出血，颅内压增高,Kernig：一侧阳性还可见于坐骨神经痛，双侧见于多发神经炎。,正常小婴儿生后头几个月屈肌占优势，kernig征和brudzinski征也可以阳性。,植物神经系统,面部 皮肤,（潮红 出汗 干燥 皮肤划痕征）,括约肌功能,小便（障碍失禁）,大便（失禁 秘结）,昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。,轻度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。 重度昏迷：3分到8分。,思考题,1. 儿童体格检查时，为什么顺序可灵活掌握？,2. 简述婴幼儿前囟，头围的测量方法。,3. 新生儿查体时，有那些主要的神经反射？,4.,儿童体格检查时,相对浊音界与成人有何区别？,1.,答：由于检查可引起小儿哭闹，一般情况下，先检查易受哭闹影响的项目，如计数呼吸，脉搏检查，腹部触诊，心肺听诊等，对小儿刺激较大的检查，如眼，耳，鼻和口腔，特别是咽部，应放在最后进行。,2.,答：正确的前囟测量方法是应测量额,顶骨形成的菱形的对边中点连线。,测量头围,:,用左手拇指将软尺零点固定与头,部，紧贴皮肤,左右对称而回至零点进行读,数。若为长发，应在软尺经处,将头发想上,下分开。,3.,觅食反射,吮吸反射,握持反射,拥抱反射,颈张力反射,踏步反射,4,、,答：小于一岁的儿童其正常心脏左界左乳线外1-2,cm，,右界位于右胸骨旁线。,谢谢观看,