慢性咳嗽的诊断

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,慢性咳嗽的诊断,慢性咳嗽的诊断慢性咳嗽的诊断,自1977年美国Irwin教授发表第一篇有关慢性咳嗽的综述以来，各国越来越重视慢性咳嗽的诊治，同时亦开展了一些流行病学调查，涉及慢性咳嗽的危险因素、发生率、病因诊断及生命质量调查等。欧美、日本和中国相继制定了慢性咳嗽的诊治指南。咳嗽是常见病症，慢性咳嗽占呼吸门诊30%以上，误诊率高。,一,、慢性咳嗽的定义：,（一）最早将咳嗽时间周成为慢性咳嗽。,周者称为急性咳嗽。,（二）日本、欧州的慢性咳嗽指南均将慢性咳嗽的时间定义为周。,（三）中国咳嗽指南（2005年）明确提出了急性、亚急性与慢性咳嗽的概念。,1、急性咳嗽的时间周。,2、亚急性咳嗽的时间周。,3、慢性咳嗽的时间周。,二、咳嗽的分类和原因,（一）急性咳嗽：普通感冒、急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎等。,（二）亚急性咳嗽：最常见病因是感冒后咳嗽，细菌性鼻窦炎、哮喘等。,（三）慢性咳嗽：病因较多可分为两类,1、X线胸片无明显异常（不明原因慢性咳嗽）常见：,（1）咳嗽变异型哮喘（CVA）。,（2）鼻后滴流综合症（PNDs）。,（3）胃、食管反流（GERC）。,（4）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）。,（5）药物：ACEI类 如卡托普利 。,（6）心理性咳嗽（焦虑、失落感等）又称习惯性咳嗽。,2、X线胸片有明确病变,（,1,）肺炎,（,2,）肺结核、支气管内膜结核（气管-支气管结核）,（,3,）慢性支气管炎急性发作,（,4,）肺癌,（,5,）支气管扩张,（6）肺间质病,三、慢性咳嗽的危险因素：,1、遗传易感因素，如CVA受遗传因素和环境因素双重影响，女性较多见，过敏性较高。,2、环境因素,（1）吸烟烟雾、烟草烟雾诱发儿童慢性咳嗽。,（2）室内外空气污染，空气微粒污染诱发咽喉炎，空气中二氧化氮、臭氧及尘埃、花粉、尘螨。,（3）致敏原、宠物的皮毛、油烟、药物。,（4）职业性接触化学制剂诱发嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB），咳嗽变异性哮喘（CVA）。,（5）冷空气直接刺激及寒冷季节空气中的致病菌（流感病毒、冠状病毒、疱疹病毒、腺病毒、细菌、支原体、真菌等）诱发感冒、鼻炎、鼻后滴流综合症（PNDS）。,四、急性咳嗽的诊治,（一）急性咳嗽的病因：,普通感冒，当健康成人具备以下 4条标准可诊断为普通感冒。,1、鼻部相关症状（流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流、流泪）。,2、伴或不伴发热。,3、咽喉部有刺激感或不适或异物感。,4、胸部体检正常X线无病变。,（二）普通感冒的治疗：以对症治疗，无需用抗菌药物,1、减充血剂：伪麻黄碱。,2、退热药：解热镇痛类如氨酚曲麻片、新康泰克、对乙酰氨基酚（扑热息痛）赖氨匹林。,3、抗过敏药：扑尔敏等抗组胺药。,4、止咳药：中枢性镇咳药（可待因、右美沙芬）中成药。,临床常采用上述复方制剂，首选第一代抗组胺药加伪麻黄碱。,五、常见慢性咳嗽的诊治,多数慢性咳嗽与感染无关，无需用抗菌药物，咳嗽原因不明或不能除外感染时慎用糖皮质激素。,（一）咳嗽变异性哮喘（ CVA ）,1、定义：CVA是一种特殊类型的哮喘、咳嗽是其唯一或主要表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。,2、临床表现：刺激性干咳，比较剧烈，夜间咳嗽,为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。,3、诊断标准：,（,1,）慢性咳嗽 常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。,（,2,）支气管激发试验阳性或最大呼气流量（PEF）昼夜变异率,20%。,（3）支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。,（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。,4、治疗：,CVA治疗原则同哮喘，时间不少于68周。,（1）吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂。,（2）少需要口服激素。,（3）止咳药适量。,（,二）鼻后滴流综合症（PNDS）指鼻炎鼻窦炎、咽喉炎、扁桃体炎。,1、定义PNDS是指鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉，甚至反流入声门或气管导致病人咳嗽为主要的综合症。 PNDS最早由美国提出，但并未被广为接受，欧洲学者不接受这一诊断术语（无典型鼻后滴流感，鹅卵石样征和粘液咽部附着征）美国咳嗽指南建议用上气管咳嗽综合症（UACS）替代。中国2009版咳嗽指南采用了这一新的诊断术语。,2、临床表现：除咳嗽、咳痰外，有咽喉部滴流感，口咽部粘液附着，频繁清喉、咽痒不适、鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。讲话时诱发咳嗽，声音嘶哑。,3、诊断,（）基础疾病，变应性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、副鼻窦炎、咽喉炎等。咳嗽呈季节性或与接触变应原有关。,（）影像学检查征象，副鼻窦粘膜增厚超过6mm，气液平面或窦腔模糊。,（）支气管激发试验（BPT）阳性,（）特异性IgE检测,（）曲霉菌和其他真菌皮肤试验,（）发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽。,4、诊治,（1）基础疾病治疗。,（2）首选第一代抗阻胺和减充血剂马来酸氯苯那敏加伪麻黄碱。,（3）无镇静作用的第二代抗阻胺药如氯雷他定（克敏能）或阿斯米唑（息斯敏）、曲普利啶（吡咯吡胺）。,（4）鼻腔吸入糖皮质激素（丙酸倍氯米松）个月。,（5）改善环境，避免变异原刺激。,（6）细菌感染加用抗菌药。,（7）内科治疗不佳时可行负压引流、穿刺引流或手术治疗。,（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（）,1、定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。,2、临床表现：,（）慢性刺激性咳嗽、干咳，偶有少许粘痰，可有白天或夜间咳嗽，无气喘、呼吸困难。,（）部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感。,（）肺通气功能及呼气峰流速变异率（PEFR）正常，无气道高反应性的证据。,3、诊断：,（）临床表现缺乏特异性，部分表现类似，体征无异常发现。,（）诱导痰细胞学检查：嗜酸粒细胞比例0.03。,（）X线胸片正常。,（）肺功能正常，支气管激发试验阴性，无气道高反应，PEF日间变异率正常。,（）口服或吸入糖皮质激素有效。,（）排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。,4、治疗,（1）糖皮质激素治疗有效，如二丙酸倍氯米松吸入，每次250500ug 2/日或等效剂量的其他激素持续周以上。,（2）初始治疗可联合强的松口服10mg20mg /d，持续3-7d。,（四）胃食管反流行性咳嗽（GERC）,1、定义：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，反流至气道，导致咳嗽为突出的临床表现。,2、临床表现：,（1）胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷。,（2）咳嗽及咽喉部症状多发生在日间和直立位。,直立位是食管下端括约肌发生松弛，出现GERC的可能性更大。,3、诊断：,（1）咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽。,（2）24h食管pH值监测是目前诊断GERC最为有效方法，动态监测食管远端和近端PH值变化。,（3）排除CVN、PNDS、EB等疾病。,（4）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。,4、治疗,（1）调整生活方式：减肥，少食多餐，避免过饱和睡前进食。免进酸性食物，油腻食物及饮料，免咖啡及吸烟。,（2） 高枕卧位，升高床头。,（3）制酸药选用质子泵抑制剂（奥美拉唑或其他类似药物）或H,2,受体拮抗剂（雷尼替丁或其他类似药物）。,（4）促胃动力药如多潘立酮等。,（5）如有胃十二指肠基础疾病（慢性胃炎，胃溃疡，十二指肠炎或溃疡）伴幽门螺杆菌感染患者均应进行相应治疗。,（6）内科治疗时间要求3个月以上。,五、其他慢性咳嗽的病因及诊治,（一）感冒后咳嗽：当感冒本身急性期症状消失后咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽。,（1）病因：病毒感染、支原体感染、细菌、真菌等感染。,（2）临床表现：迁延不愈，可持续3-8周甚至更长时间。,（3）X线胸片无异常。,（4）治疗：自限性，自行缓解，抗菌药物治疗无效，可应用抗组胺H,1,受体拮抗剂及中枢性镇咳药，少数顽固性重症感冒咳嗽者可试用吸入或口服激素3-7d。,（二）变应性咳嗽（AC）,（1）定义：临床上某些慢性疾病，只有一些特应,症的因素，抗阻胺药及激素治疗有效，但不能诊断哮喘，而变应性鼻炎，与其变应性咽喉炎，变应性支气管肺曲霉菌病，或EB，将此类咳嗽定义为AC。其与感冒后咳嗽的关系及异同尚有待进一步明确。,（2）临床表现：刺激性干咳呈阵发性，油烟、灰尘、冷空气讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。,（3）肺功能：肺通气功能正常，气道高反应性监测阴性。,（4）诱导痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例不高。,（5）血清总IgE或特异性IgE增高。,（6）排除CVA、PNDS、EB等其他原因引起的慢性咳嗽。,（7）抗组胺药和（或）激素治疗有效。,谢谢！,谢谢！,