房颤诊治指南解读何建桂

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,房颤诊治指南解读何建桂,房颤指南,2006,年,ACC /AHA/ESC,联合指南,2010,年,ESC,2011,年,ACCF/AHA/HRS,更,新,2012,年,ESC,更新,2014年ACC/AHA/HRS,中国：,心房颤动，目前的认识和建议,-2010,心房颤动，目前的认识和建议,-2012,2014年3月28日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）、美国心律学会（HRS）和美国胸外科学会（STS）联合发布了2014年心房颤动患者管理指南，以代替2006年版房颤指南和2项于2011年更新的指南，并反映了部分2012年版欧洲房颤指南。,房颤指南,-2014,年ACC/AHA/HRS,主要内容,房颤的流行病学特征及预后,房颤的房颤的分类,发生机制,房颤治疗目标及策略的转变,房颤的抗凝治疗,房颤的律率治疗（,室率和节律,）,房颤的上游治疗,房颤发生率持续升高,房颤是最常见的持续性心律失常，普通人群发生率已从0.5%-1%升高到,1%-2%（ESC 2010）,房颤的发生与年龄相关,40-50岁：,0.5%,80岁：,5%-15%,预计在未来50年至少,增加2倍,Miyasaka et al, Circulation 2006; 114:119-125.,房颤发生的趋势,AF,患者年卒中危险高达,5.3%,AF,患者运动耐量降低并可能导致心动过速性心肌病的发生,AF,可以导致原有心脏病或其他疾病症状加重或病情复杂化，从而增加疾病风险和治疗难度,部分病人无症状，但是不会因此降低其出现并发症的机会,房颤的危害,房颤的分类,A.2006：,(1),首发,性房颤：首次证实，伴或不伴症状,(2),阵发,性房颤：7天，可自行终止者,(3),反复,性房颤：发作2次,(4),持续,性房颤：持续7天或更长（1年），,经药物、电转复能复律者,(5),永久,性房颤：不能转为窦律的房颤,（电转复失败或不能电转复）,孤立性房颤：,年龄60岁，临床及超声心动图,提示无器质性心脏病者。,：,（1）,首诊,房颤,（2）,阵发,性房颤 7天，药物和电复律终止,（4）,长时间持续,性房颤 持续1年,+,节律控制,，,（5）,永久,性房颤 患者接受心律失常状态，,无节律控制。,如准备复律治疗,，又称“长时间持续性房颤,孤立性房颤：,年龄,2,分口服抗凝剂治疗,增,3,项,各,1,分,抗凝治疗拓宽,一、卒中危险分层评分系统扩大,抗凝治疗,v：血管疾病包括心肌梗死、周围动脉疾病、动脉杂音,John,Camm, et al.,Eur,Heart J (2010),doi,，,Sidney C. Smith, et al.,Europace,(2006) 8, 651745,老,新,2014年AHA/ACC/HRS,推荐采用CHA2DS2-VASc评分,3.,新型口服抗凝药,(NOAC),启动,形成,凝血活酶形成,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Xa,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,利伐沙班,(Rivaroxaban),阿哌沙班,（,Apixaban),达比加群酯（,Dabigatran,）,直接,Xa,抑制剂,直接,a,抑制剂,2006AHA/ACC/ESC,房颤,48h,不抗凝,抗凝,（前,3,后,4,）,2010 ESC,房颤,48h,抗凝,抗凝,（前,3,后,4,）,急性肝素化,转复,转复,转复,转复,房颤复律抗凝新策略,抗凝治疗,2010 ESC指南重要更新,房颤转律抗凝流程,主要变化：,紧急转复，无论房颤发生多长时间，都要抗凝（肝素或,LMWH,）,TOE,再次升为,I,类推荐,率律治疗：室率控制及节律控制,率与律控制的选择,I类,频率控制应作为伴轻微症状（EHRAI）老年房颤患者的初始治疗,在节律控制的整个过程中都应控制频率，以确保AF复发时心室率的控制,对于已充分频率控制仍有AF症状的患者推荐节律控制,IIa类,对于有房颤和房颤相关性心衰患者，节律控制可改善症状,不除外行导管消融的年轻、有症状的房颤患者，节律控制可作为初始治疗,对于触发因素或基质（缺血、甲亢）已纠正的AF患者应行复律治疗,节律控制还是室率控制,先走实线再走虚线,-2010 ESC,指南,30,室率控制,大部分患者控制心室率能显著减轻症状,与节律控制相比，心室率控制较易达到治疗目标,相对减少了抗心律失常药物的副作用,由于心室率不规则，不少患者仍有症状,达不到窦性心律的血流动力学效果,控制心室率的药物有时可致严重心动过缓,房颤持续存在，仍需抗凝治疗,优,点,缺,点,31,室率控制,目,标：,严格心室率控制：静息时心率控制在,60-80,次,/,分，中度体力活动时控制在,90-115,次,/,分。,宽松的心率控制：（静息时心率,110,次,/,分），心功能稳定、无明显房颤相关症状者,药物治疗,射频消融房室结交界区,+,永久性人工心脏起搏,方,法：,-RACE II,研究结论,控制心室率,长期室控制,I类,B受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类或联合应用,（证据水平B）,预激伴房颤或有房颤史患者，用,普罗帕酮,或,胺碘酮,（证据水平C）,IIa,出现持续症状或心动过速心肌病时，严格控制心室率（,静息80bpm，中等运动110bpm,）,除心功能III-IV级或不稳定心衰外，非持续性AF可用,决奈达隆,（证据水平C）,心衰、左室功能不全和不活动患者可用,地高辛,控制心室率 （证据水平C）,IIb类,当其他治疗无效或禁忌时，可用,胺碘酮,控制心室率 （证据水平C）,III类,洋地黄,不单独用于阵发性房颤的心室率控制 （证据水平B）,33,节律控制,消除症状,减少血栓栓塞事件,改善血流动力学，防治心衰,消除或减轻心房电重构,防止心动过速性心肌病,药物致心律失常,反复电转复并发症,优,点,缺,点,节律控制,电转复,抗心律失常药,传统,AAD,：安碘酮、索他洛尔，,IC,类,新型,AAD,：决萘达隆、伊布利特、维那卡兰,消融术,(,外科或导管,),房颤复律流程,-2012ESC,指南,36,转复窦性心律,一、电复律,见效快、成功率高,电复律后需用药物维持窦律者,-,复律前服胺碘酮或索他洛尔,掌握电复律适应症和禁忌症,体外（经胸）直流电复律：,作为持续性房颤发作时伴有血流动力恶化且经药物转复失败后的治疗，或作为房颤所致急性心衰、低血压或心绞痛恶化的一线治疗,电击能量：,首次,200J,如,200J,失败，,300-360J,必须与,R,波同步发放电脉冲,转复窦性心律,I类,无器质性心脏病：,氟卡胺、普罗帕酮,（证据水平：A）,有器质性心脏病：,胺碘酮,（证据水平：A）,IIa类,无器质性心脏病：,顿服氟卡胺,（200-300mg）,、普罗帕酮,（450-600mg）,（证据水平：B）,IIb,有器质性心脏病，无低血压和明显心衰：,伊布利特,（电解质和QT间期正常）,（证据水平：A）,III,不推荐,地高辛、维拉帕米、索他洛尔、美托洛尔和其他B受体阻滞剂、阿义马林,转复新近发生的AF，,二、推荐药物,2006,与2010年指南推荐级别比较,药物,给药途径,转复率（,%,）,2006,指南,2010,指南,多非利特,口服,IA,?,氟卡胺,静脉,口服,67-92,94,IA,IA,IA,IIaB,依布利特,静脉,71,IA,IIbA,普罗帕酮,静脉,口服,41-91,94,IA,IA,IA,IIaB,胺碘酮,静脉,40-60,IIaA,IA,房颤药物复律,药物推荐级别变化的原因,所有改变都是出于节律控制时安全性考虑,氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安全性顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经过仔细选择，事先在院内使用,伊布利特级别下降：扭转性室速,胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安全性较好。若未转复也可控制心室率,为何消融,?,怎样消融？,房颤导管消融,转复窦性心律,抗心律失常药物维持窦律效果差,Circulation 2004;109:1509,50% !,AF,导管消融,AFFIRM,平均随访,4,年，,服胺碘酮的患者约,58,停药，,19,是因为肺脏毒性,CTAF,需治疗的不良反应,胺碘酮（,0.2/d)18,，肺纤,维化,索他洛尔或心律平,17,药物治疗,不良反应发生率高,导管消融优于药物,AF,导管消融,The A4 Study,Pierre Jas,Circulation,. 2008;118:2498-2505,CABANA,试验,.,导管消融优于药物,AF,导管消融,几个临床研究相似结论：,维持窦性心律,改善症状,提高生活质量,对生存率影响？,阵发房颤消融策略,环,PV,隔离非常有效，对大多数的阵发性房颤而言已经足够,仅对于既往有典型房扑病史或术中诱发出三尖瓣峡部依赖的房扑的患者进行三尖瓣峡部的消融,病 例,瞿,XX,，男，,52,岁，反复发作性心悸,3,年,心电图：频发房性早搏，反复短阵房颤,PV,电隔离后,清除或隔离触发灶,慢性房颤的消融,改良心房基质,肺静脉电隔离,上腔静脉电隔离,碎裂电位消融,心房辅助线消融,关于上游药物治疗,新指南,指出近年来全部安慰剂对照双盲临床研究均未能证实,ARBs,与,多不饱和脂肪酸,对于,AF,的复发预防具有肯定疗效。,RAAS,抑制剂在房颤的二级预防中的作用尚需进一步研究。,上游治疗,上游治疗：,通常将针对房颤发生的病因、机制治疗称为房颤的“上游治疗”,2.药物：,ACEI,ARB,他汀类降脂药,3多不饱和脂肪酸,上游治疗,上游治疗：,AF,的一级预防,IIa,类,ACEI,和,ARB,：心衰患者房颤的预防,ACEI,和,ARB,：,高血压，特别有左室肥大患者房颤的预防,他汀类：,CABG,或,PCI,患者房颤的预防,IIb,类,他汀类可用于基础心脏病特别是心衰患者新发房颤的预防,III,类,不推荐将,ACEI,、,ARB,、他汀类作为无心血管疾病患者的一级预防,上游治疗,上游治疗：,AF,的二级预防,IIb,类,ACEI,、,ARB,：复发,AF,并应用抗心律失常药物的患者,ACEI,、,ARB,：预防阵发性,AF,反复发作,无器质性心脏病持续性,AF,电复律时，并有其他病因,（如：高血压）需治疗时,小 结,推,荐采用,CHA2DS2-VASc,评分而非,CHA2DS2,评分评估卒中风险；,阿,司匹林收效甚微；,适,当放宽心率控制范围；,对,于阵发性房颤，导管消融作为节律控制的一线治疗，但必须尊重病人的意愿。,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,