第五章第五节心脏查体

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第五章第五节心脏查体,教学重点,1.,能比较准确地叩出心界，掌握瓣膜听诊区位置。,2.,掌握S1与S2产生的机理，鉴别要点。,3.,熟悉心脏杂音的产生机理及临床意义，正确掌 握其听诊要点，并能辩别收缩期及舒张期杂音。,4.,熟悉常见心律失常的特点（心动过速、心动过缓、过早博动、心房颤动）。,5.,掌握血压测量方法,一.,心脏视诊,二.,心脏触诊,三.,心脏叩诊,四.,心脏听诊,教学内容,（一）胸廓畸形,（二）心尖搏动,（三）心前区搏动,（一）胸廓畸形,1.,心前区隆起,：,RV肥大：先心病、MS,大量心包积液,R2：A弓动脉瘤；升A扩张。,2.,扁平胸,：假性心脏增大,3.,鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形,：肺心病,L345,（二）心尖搏动,1.,概念,：心脏收缩时心尖向前冲击前胸壁形成。,2.,正常,: 第5肋间左锁骨中线内0.5-1.0cm,范围,3.,心尖搏动移位,：,生理因素,：体位、体型,RV大,：向左,LV大,：向左下,双室大,：向左下,先天右位心,纵隔移位、横膈移位,心脏本身,心外因素,病理因素,（二）心尖搏动,4,.,心尖搏动强度与范围的改变,胸壁厚，乳房垂，肋间隙窄,减弱,胸壁薄,肋间隙宽,运动,激动,增强,高热，贫血，甲亢，心肌肥厚,增强,扩张心肌病，AMI，心包积液,5.,负性心尖搏动,粘连性心包炎心包与周围组织广泛粘连,重度右室肥大。,生理,病理,减弱,(三)心前区搏动,1.,L34：,RV肥大,2.,剑突下：,消瘦者,：,腹主A或心脏垂位时RV搏动,右心室肥厚,腹主A瘤,3.,心底部：,L2：,肺动脉扩张或肺动脉高压；青年人,R2：,主动弓动脉瘤或升主动脉扩张,鉴别？（呼吸、指触）,1.,方法,2.,内容,：,心尖搏动及心前区搏动,震颤,心包摩擦感,（一）心尖搏动及心前区搏动,1.,心尖区抬举性搏动：左心室肥厚的体征.,心尖区,徐缓、有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至S2开始,2.,胸骨左下缘收缩期抬举性搏动,右室肥厚,（二）震颤,1.,定义：,2.,机制：,血液 狭窄口径或异常方向流动 涡流,瓣膜、血管壁或心腔壁震动 胸壁,3.,注意：,部位、时期,4.,临床意义：器质性心脏病,先天性心血管病,狭窄性瓣膜病,严重关闭不全房室瓣,心前区震颤的临床意义,部位,时相,病变,R2,收缩期,AS,L2,收缩期,PS,L3-4,收缩期,室间隔缺损,L2,连续性,动脉导管未闭,心尖区,舒张期,MS,心尖区,收缩期,重度MI,（三）心包摩擦感,1.,产生机制,:,急性心包炎 心包膜纤维素渗出 心脏,收缩时脏层与壁层摩擦 震动 胸壁。,2.,特点,：,心前区或L3、4清晰,双期出现,收缩期、前倾位、呼气末明显。,三. 心脏叩诊,三. 心脏叩诊,1,.目的：确定心界大小和形状,2,.方法：体位、板指,3,.顺序,4,.正常心浊音界,5,.浊音界各部的组成,6,.心浊音界改变及临床意义,右界(cm),肋间,左界界(cm),23,23,23,3.54.5,34,56,79,左锁骨中线距胸骨正中线8-10cm,(1),心外因素,心界移向健侧,:大量胸水,气胸,心界移向患侧,:胸膜粘连,肥厚,肺不张,心脏横位,心界向左大:大量腹水,巨大肿瘤,(2),心脏本身因素,LV大,:左下大，,靴型心/主A型心，,AI和高心病,左房大,：心腰饱满，,梨型心/ ，,MS,二尖瓣型心,靴 型 心 和 梨 型 心,心 包 积 液,左右室大,:普大型,. 见: 扩张型心肌病,RV,大,:向左大.见于:肺心病,心界随体位改变。,坐位,：,三角形烧瓶样,平卧位,：,心底浊音界增宽。,升主A瘤或主A扩张,：肋间增宽。,心包积液,(一),心脏瓣膜听诊区,(二),听诊顺序,(三),听诊内容,(一)心脏瓣膜听诊区,1.,定义,:,2.,听诊区,:,(5个),二尖瓣区/M：心尖,肺A瓣区/P：L2,主A瓣区/A：R2,主A瓣第二区/E/A2:L3,三尖瓣区/T：,(二)听诊顺序:逆时针顺序,M,P,A,E,T,(三)听诊内容:,二率/律四音6项,心率,心律,心音,额外心音,杂音,心包摩擦音,1.,心率：心搏次数,/min,。,成人,：60-100次/ min。,3岁,:100次/ min,异常,：,成人:,100次/ min,婴幼儿:,150次/ min,心动过缓：,60 次/ min,正常,心动过速,2.心律：心脏跳动的节律,正常人,:基本规则。,吸气 心率增快,呼气 减慢。,最常见的心律失常,：,期前收缩：,规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一 长间歇。,心房颤动:,心律绝对不齐,S1强弱不等、,短绌脉.见于:,MS,高血压,CHD,甲亢.,窦性心律不齐,:青年人,3.心音:4个（S1、S2、S3、S4）,4个心音产生机制及标志意义,S1和S2鉴别,S1音调较S2低,时限较长,心尖区最响;,S2时限较短,心底较响,S1 S2 S1,S1与心尖和颈A的向外搏动同步,心尖难区分时,先听心底再移向心尖.,3.心音:4个（S1、S2、S3、S4）,心音的改变及临床意义:,MS;高热,贫血,甲亢,大炮音:完全房室阻滞,S1,: MI,AI, 心肌炎,心肌病,心衰,S1强弱不等,:AF,完全房室阻滞,S1,:,3.心 音,S2强度变化:,青少年P2 A2;,成年P2 A2 ; P2 A2 ;,老年P2 A2,S2 高血压、AS A2,MS,房缺,室缺 P2,S2 :低血压、AS、PS,正常,:,心音性质的变化,钟摆律或胎心律,：心肌严重病变,S1 ,失去原有性质,S2 , S1,和,S2,相似 单音律,.,心率增快 收缩期与舒张期几乎相等,听诊时似钟摆声。,意义,：病情重,大面积心梗和重症心肌炎,.,M,T,A,P,心音的分裂,定义,：,S1,或,S2,两个主要成分之间间距延长,听诊时闻及其分裂为两个声音,.,正常,: T,较,M,延迟关闭,0.02-0.03S;P,较,A,迟,0.03S,听诊时不易分辨,.,S1,分裂,:,心室电或机械活动延迟,三尖瓣明显,迟于二尖瓣,.,见于,:,完全右束支阻滞,;,肺动脉高压,.,A,P,A,P,S2 分 裂,S2 分 裂,1),生理性分裂,:,深吸气末 胸腔负压增大 右室回心量增多,右室排血时间延长 肺A瓣关闭迟于主A瓣.,青少年常见,.,2),通常分裂,:最常见.,完全右束支阻滞、,PS,、,MS.,MI,室间隔缺损,:,左室射血时间减少 主,A,瓣提前关闭,S2 分 裂,3),固定分裂:,指S2分裂不受吸气和呼气影响,两个成分时距较固定.,见于,:,先天性房缺.,4),反常分裂(逆分裂):,主A瓣关闭迟于肺A瓣,吸气时分裂变窄,呼气时变宽.,见于,:,完全左束支阻滞,AS,重度高血压.,定义,：指正常心音之外听到的附加心音，与心脏杂音不同，多病理性的。,(1),舒张期额外心音,：在,S2,之后，与,S1,、,S2,组成,奔马律、开瓣音、,心包叩击音、肿瘤扑落音,(2),收缩期额外心音,：出现在,S1,之后,收缩早期喷射音,收缩中晚期喀喇音,人工瓣膜音,人工起搏音,(3),医,源性额外心音,三音律,额,外,心,音,病理性,第三心音,第四心音,开瓣音,心包,叩击音,其他,奔马律,收,缩,期,舒,张,期,喀喇音,舒张期额外心音,1,.,奔马律:,概念,:,于S2之后额外心音,心率快时与原有S1、S2组成类似马奔跑时的蹄声.,临床意义,:心肌严重损害,舒张早期奔马律:,S1S2病理,性S3,(,最常见,),舒张晚期奔马律:,S4S1S2,种类,奔马律(gallop rhythm)：,S1,S2,S1,S2,S3,奔马律,S4,奔马律,舒张早期奔马律,:,S1,S2,病理性,S3,机制,:V舒张期负荷 ,心肌张力和顺应性,心室舒张时血液充盈 室壁振动.,分类,左室奔马律:占多数(心尖区),右室奔马律(剑下或胸骨右缘),听诊特点,:调低,响弱,于S2之后,似马跑声.,与生理性S3区别,:见于儿童,心率不快时.,意义,:严重心衰、心梗、心肌病,舒张晚期奔马律: 增强的S4S1S2,机制,:心室舒张末期压力 顺应性,心房克服心室阻力而加强收缩 异常心房音.,听诊部位,:心尖内侧.,意义,:阻力负荷重(肥厚心肌病,高心病,AS,CHD),重叠奔马律,(,四音率,):,舒张早、晚期奔马律重叠出现,.,见于心肌病,心衰,.,重叠性奔马律,(summation gallop),S1,S2,S3,S4,S1,S2,演示,舒张期额外心音,开瓣音,:,二尖瓣开放拍击音,.,听诊特点,:,心尖内侧,S2,后,0.07S,调高,短促,响亮,清脆,呈拍击样,.,发生机制,:MS,时,舒张早期血液入左室,弹性,好的瓣叶迅速开放后又突然停止,.,临床意义,:,二尖瓣瓣叶弹性、活动尚好,.,是二尖瓣分离术适应症参考条件,.,舒张期额外心音,心包叩击音,:,机制,:,心包增厚致心室舒张过程被迫骤然停止,室壁振动,.,听诊部位,:,胸骨下段左缘,.,听诊特点,:S2,后,0.09-0.12S,较响而短促,.,临床意义,:,缩窄性心包炎,舒张期额外心音,肿瘤扑落音,:,机制,:,黏液瘤在舒张期随血流入左室,碰撞房室壁和瓣膜,瘤蒂柄突然紧张振动,.,听诊部位,:,心尖或,L3/4.,听诊特点,:S2,后,0.08-0.12S,随体位改变,.,临床意义,:,左房黏液瘤,.,收缩期额外心音,(1),收缩早期喷射音/喀喇音,扩大的肺A或主A在心室射血时,动脉壁振动,；,肺A、主A阻力增高下半月,瓣叶用力开启,;,狭窄的半月瓣叶,在开启时,突然受限,产生振动.,听诊,: 爆裂音，高调短促清脆，,S1后0.05-0.07S,心底部最清,吸气减弱.,肺A,收缩期喷射音:肺A高压、扩张;PS,房室缺,主A,收缩期喷射音:高血压,A瘤,AS,AI等,机制,种类,收缩期额外心音,(2),收缩中晚期喀喇音,听诊特点,:短促清脆,如关门落锁Ka-Ta样音.中期0.08S;晚期过0.08S.心尖内侧清,随体位变.,机制,:房室瓣(多二尖瓣),在收缩中晚期脱入左房,引起张帆样音响.见于二尖瓣脱垂.,临床意义,:二尖瓣脱垂致MI,可伴收缩晚期杂音,收缩中晚期喀喇音,收缩晚期杂音.,二尖瓣脱垂综合征,收缩期额外心音,又称为收缩期喀喇音，它有收缩早期和收缩中晚期之分。,S1,S1,杂音,S2,杂音,S2,复习：心脏血液动力学,左心室 主A ；右心室 肺A,左心房 左心室；右心房 右心室,血液 左房 左室 主动脉 全身各器官,上下腔静脉,右心房,右心室,肺动脉,肺毛细血管 肺静脉 左心房,主A瓣,肺A瓣,二尖瓣,三尖瓣,5.,心脏杂音,(1),定义,：在心音和额外心音之外,心脏收缩和舒张时血液在心脏或血管内产生湍流 室壁瓣膜或血管壁振动 异常声音.,(2),机制,:,血流加速,瓣膜口狭窄,异常血流通道,瓣膜关闭不全,心腔异常结构,大血管瘤样扩张,5.,心脏杂音,(3),杂音特性和听诊要点:,最响部位和传导方向,时期:收缩期,舒张期,连续性,双期杂音.,性质,强度和形态,体位,呼吸及运动的影响,(1)杂音的最响部位,某瓣膜听诊区最响,提示该瓣膜有病变.,心尖区 二尖瓣病变;L2R2 主肺A瓣,L34 室缺;L2 动脉导管未闭,MI:左腋下,AS:颈部,MS:局限,不传导,(2)杂音的传导方向,杂音听诊要点,:,(3)心动周期中的时期,收缩期,:早,中,晚,全期.器质性和功能性.,MI,:全收缩期杂音,遮盖S1.,舒张期,MS,:舒张中、晚期杂音.,连续性,:双期、性质一致.,动脉导管未闭,。,双期性,:性质不同的杂音,不连续.,MI并MS,杂音听诊要点,:,杂音听诊要点,:,(4)杂音性质:,音调,柔和,:功能性,粗糙,:器质性,音色:,吹风样,隆隆样,机器样,叹气,MS,:心尖区舒张期隆隆样杂音,MI,:心尖粗糙吹风样全收缩期杂音,AI,:A2听诊区舒张期叹气样杂音,杂音听诊要点,(5)强度与形态,:Levine分级,6级.,递增型:MS ;,递减型:AI;,递增递减型:AS,连续型:动脉导管未闭;,一贯型:MI,杂音听诊要点,(6),体位,呼吸和运动对杂音的影响,左侧卧位:,MS,前倾坐位:,AI,仰卧位:,MI,TI,PI,迅速改变体位:,卧位 立位 回心血,MI,TI,PI,AI,杂音减轻;,肥厚心肌病,杂音增强.,呼吸,:,吸气 右心相关杂音,;,Valsalva,运动,:,心率增快,心搏量增多,杂音增强.,体位,功能性与器质性杂音的鉴别,功能性杂音： 产生杂音处无器质性病变。,器质性杂音：产生杂音处有器质性病变。,相对性杂音：在疾病影响下，心室扩张、瓣环扩大，引起瓣膜的狭窄或关闭不全，称为相对性狭窄或关闭不全，因此产生的杂音为相对性杂音,。,三者鉴别点见（P139P140),二个相对性杂音,Graham-Steells murmur,各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣相对性关闭不全，因此在肺动脉瓣区出现的舒张期递减型杂音。鉴于mitral stenosis 、肺动脉高压。,Austin-Flints murmur,在主动脉瓣关闭不全时，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒张期隆隆样杂音，见于Aortic insufficiency,。,收缩期杂音的临床意义,收,缩,期,功能性,器质性,相对性,二尖瓣区,有,有,有,三尖瓣区,一般无,极少见,多见,主动脉瓣区,无,有,有,肺动脉瓣区,多见,有,有,胸骨左缘3、4肋间,无,有,无,舒张期杂音临床意义,舒,张,期,功能性,器质性,相对性,二尖瓣区,无,有,Austin-Flint,三尖瓣区,无,有,无,主动脉瓣区,无,有,无,肺动脉瓣区,无,少见,Graham-Steell,连续性,胸骨左缘2 肋间,无,机器样,无,递减型杂音,返回形态,递增型杂音,返回时期,返回形态,连续型杂音,返回时期,返回形态,叹气样杂音,返回时期,递增递减型杂音,返回时期,返回形态,心脏杂音的临床意义,部位,器质性：,产生杂音部位有器质性病变。,功能性,:,生理性，全身疾病，相对性,临床意义,病理性,生理性:,收缩期,心脏不大,柔和吹风,无震颤,生理性,与,病理性杂音的,鉴别,P155,二尖瓣器质性,与,相对性狭窄杂音,鉴别,P156,MS,和,AI,杂音,MS,杂音,心尖舒张期隆隆杂音,Graham,Steell,杂音,:MS,伴明显肺,A,高压,肺,A,扩张 相对性,PI.,AI,杂音,:,主,A,第,2,听诊区舒张期叹气样杂音,Austin Flint,杂音,:,重度,AI,左室舒张容量负荷 二尖瓣处半关闭态 相对,MS.,心脏听诊: 心包摩擦音,机制,:,听诊特点,:音粗糙,调高,搔抓样,与心搏一致. 双期摩擦音,收缩期、呼气、L34明显，积液量一定时消失。,与胸膜摩擦音鉴别,：,临床意义,：感染性心包炎，AMI，尿毒症，,心脏损伤后综合征，SLE,Quistions,1,.心脏视诊内容（3点）,2,.心前区隆起的临床意义,3,.心尖搏动概念、正常位置、范围及改变时临床意义。,4,.负性心尖搏动概念及意义。,5,.剑突下搏动原因及鉴别,6,.心脏触诊内容,7,.抬举样心尖搏动概念、意义.,8,.震颤产生机制及临床意义,9,.心包摩擦感特点、临床意义、与胸膜摩擦感鉴别,10,.心浊音界种类及意义,11,.心相对浊音界叩诊方法及顺序,Quistions,12,.正常心浊音界组成及正常范围,13,.心浊音界改变的特点及意义,14,.名词：钟摆律、早搏、奔马律,二尖瓣脱垂综合征,15,.心脏瓣膜听诊区及顺序,16,.心脏听诊内容,17,.AF听诊特点及临床意义,18,.心音种类及机制,19,.S1与S2鉴别,20,.S1强度、性质及S2分裂的临床意义,21,.舒张期额外心音种类。,Quistions,22,.舒张期奔马律产生机制、临床意义,23,.开瓣音的临床意义及反映意义,24,.心包叩击音及肿瘤扑落音意义,25,.心脏杂音产生机制,26,.杂音听诊要点,27,.Austin Flint杂音；Graham Steell杂音,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,