急性心衰的诊治

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性心力衰竭的诊断及处理,深圳市孙逸仙心血管医院,目录,诊断及分类,1,急诊处理,2,稳定后管理,3,心力衰竭,是各种心血管疾病的,严重和终末阶段,心血管领域尚未被攻克的“堡垒”,心衰是一种进行性加重的疾病,心衰死亡率高，,再住院率高，,是,65,岁以上人群最常见住院原因，,出院后前,3,个月的再入院风险高达,30%,急性心衰定义,一组多种病因引起的急性临床综合征：,是指心衰的症状和体征突然发生或骤然加重，严重时出现急性肺水肿或心源性休克；,伴有血浆利钠肽的显著升高；,常常危及生命，需要,立即,进行医疗干预。,表现 形式,：,慢性心衰急性加重,急性失代偿性心衰（占,80-85%,）,新发心衰（占,15-20%,）,预后差,：住院病死率,3%,，,6,个月的再住院率,50%,，,5,年病死率,60%,AHF,的诱发因素,心律失常,ACS,肺栓塞,心包填塞,高血压危象,感 染,主动脉夹层,心肌炎,围生期心肌病,AHF,临床表现,实验室检查,心电图,X,线胸片,(CXR),超声心动图,(UCG),化验检查：,心肌酶和高敏肌钙蛋白,(TnT,或,I),可增高,利钠肽,(BNP,和,NT-proBNP),血气分析：非常规,尿素氮和肌酐,其他：电解质、肝功能、,D-,二聚体、血糖、血尿常规检查、,TSH,疑诊,AHF,的诊断方法推荐,推荐,类别,级别,推荐所有急性呼吸困难和疑似AHF患者检测血浆利钠肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP），以区分AHF和非,心源性急性呼吸困难。,I,A,入院时，,对所有,疑似,AHF患者,推荐以下诊断检测：,a12,导联,ECG,；,I,C,b. 胸部X-线检查，评估肺充血,体征，并检查其他可能引起或加重患者症状的心源性或非,心,源性疾病。,I,C,c以下实验室,血液,检测：心肌肌钙蛋白、,BUN（或尿素）、,血肌酐、电解质（钠、钾）、葡萄糖、全血细胞计数、肝功能检查、,TSH。,I,C,对于血,流动力学不稳的,AHF患者，推荐立即进行超声心动图检查；对于心脏结构和功能未知或可能,已发生改变的患者，推荐在入院,48小时内进行超声心动图检查。,I,C,9,诊断,AHF,的,BNP/NT-proBNP,阈值,排除急性心衰的切点：,BNP 100 pg/mL,NT-proBNP 300 pg/mL,测定值与年龄、性别、体重、肾功能等有关,:,年龄,(Y),50,50X75,NT-proBNP,(ng/L),450,900,1800,10,AHF,临床分类,根据床旁体格检查，明确患者是否存在,充血,的临床症状,/,体征,（湿,vs.,干）,和,/,或外周,低灌注（冷,vs.,暖,）,将,AHF,分类以下四类：,暖湿（灌注好，充血）最常见,冷湿（低灌注，充血）,冷干（低灌注，无充血）,暖干（灌注好，无充血）代偿,这种分类方法有助于指导临床治疗,11,但低灌注常伴随低血压,低灌注不等同于低血压,基于是否存在充血和,/,或低灌注的临床特征,12,急性左心衰竭严重程度分级,临床程度分级：适用一般的门诊和住院患者,分级,皮肤,肺部啰音,级,干、暖,无,级,湿、暖,有,级,干、冷,无,/,有,级,湿、冷,有,急性左心衰竭严重程度分级,Killip,分级：主要用于急性心肌梗死患者,分级,症状与体征,级,无心衰,级,有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下,1/2,，可闻及奔马律，,X,线胸片有肺淤血,级,严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下,1/2,）,级,心原性休克、低血压（收缩压,90 mm Hg,）、紫绀、出汗、少尿,目录,诊断及鉴别诊断,1,急诊处理,2,稳定后管理,3,急性心衰的治疗目标,2015 HFA/ESC/EuSEM/SAEM,：,急性心衰的院前和医院管理建议,首先强调“,最佳治疗时间,”（,time-to-treatment,）：即必须,尽早,接受,合理,的治疗。,无创监测：包括血氧，血压，呼吸频率及心电监测，必须,几分钟之内,完成，,给氧治疗：,血氧饱和度,90%,，给予氧疗；,呼吸窘迫者,:,无创通气,药物治疗,:,根据血压和,/,或淤血程度：,血管扩张剂和,/,或利尿剂,急性心衰患者入院前和,早期的治疗管理策略,急救流程,仍显著低血压或心源性休克,血管收缩药物,急性左,心衰竭,体位、吸氧、镇静,SBP90mmHg,且无禁忌证,血管扩张药物,静脉用,袢利尿剂,，西地兰,a,低血压、低心排、低灌注,正性肌力药物,判断血压、血氧、尿量情况,低血压：,调整药物，右心导管，,IABP,，心室机械辅助装置,低氧：,吸氧，无创通气，有创通气,少尿：,调整利尿剂，改善肾灌注，右心漂浮导管，超滤,20,急性心衰早期阶段的治疗需基于临床症状进行评估,疑似急性心衰患者,评估血流动力学特征,存在充血症状？,是,(,占急性心衰的,95%),否,(,占急性心衰的,5%),适当的外周灌注？,“湿暖”患者,SBP,升高或正常,血管内体液再分布，,高血压表现为主导,心源性体液潴留，,充血表现为主导,血管扩张剂,利尿剂,利尿剂,血管扩张剂,超滤,(,如利尿抵抗,),“干暖”,适当灌注,“干冷”,灌注不足，低血容量,调节口服治疗,扩容,若仍灌注不足，考虑使用正性肌力药,“湿冷”患者，,SBP,是否,5 g /(kgmin),静脉滴注,去甲肾上腺素：,起始剂量,0.02,0.04 g /(kgmin),，,10,15 min,增加一次剂量，直至获得满意的血压,。,支气管解痉药：二羟丙茶碱（喘定）不良反应相对少，必要时可使用,AHF,患者中需谨慎使用的药物,在急性心力衰竭中,不推荐常规用阿片类,药物；,拟交感药物或血管收缩药物,除非心源性休克，急性心力衰竭患者不常规使用,在充足血容量的条件下，仍然有,持续性低灌注、低血压状态,ADHERE,，,147362 AHF,患者，应用吗啡者（,14.1%,），机械通气增多，住院时间更长，,ICU,时间更长，死亡率更高。,33,IABP,机械通气,CRRT/,超滤,ECMO,心室机械辅助装置（,LVAD,）,急性左心衰：非药物治疗,目录,诊断及鉴别诊断,1,急诊处理,2,稳定后管理,3,慢性心衰长期口服药物是否停用？,慢性心衰急性失代偿：,应尽量,继续,使用,（,ACEI/ARB,、,-,受体阻滞剂）,以下情况停用：,血液动力学不稳定：,SBP85mmHg;,心率,5.5mmol/L) or,严重肾功能不全,对于新发心力衰竭,在血液动力学稳定后启用（,ACEI/ARB,、,-,受体阻滞剂等）,36,病因和诱因处理原则,风湿性心瓣膜病,心外科治疗,病因需介入或,心外科治疗,及时转诊,ACS,需再灌注治疗,急诊,PCI,，,CABG,高血压、甲亢等的急性失代偿期,有效降压、抗甲亢、抗心律失常,病因不明或无特异治疗,急慢性心衰,的规范治疗,病因及诱因处理,AHF,不同阶段的治疗目标,中,期,目标,（,住院,）,：,确定病因,与合并症,逐步,调整治疗方案，,给予优化规范的药物治疗，,控制症状和充血,状态,，,适宜患者,应考虑机械装置并进行评估,即刻目标,（,ED/ICU/CCU,）,：,改善,血流动力学和器官灌注,恢复氧合,缓解症状,限制心脏,和,肾损伤,预,防血栓栓塞,减少心肾损伤,出院前和长期,管理,：,制定,出院,计划,a.,制定药物治疗监测和调整的计划表,b.,对适宜辅助装置者进行再评估,c.,随访、康复,参加疾病管理,程序,、培训、改变生活方式,预防,较,早,地,再入院,改善症状、存活率,38,总结,1,、急性期治疗,纠正血液动力学紊乱,改善心衰症状,2,、稳定期治疗,病因及诱因,的治疗,避免复发,3,、,出院前及长期治疗,逆转心脏和血管的重构,改善远期预后,急性心衰的治疗原则及目标,总结,5,、,根据血液动力学特点决定早期药物的选择,利尿剂：,为,容量负荷过重,患者一线用药,尽早静脉使用襻利尿剂,血管扩张剂：,压力或容量负荷过重,（,收缩压,90mmHg,）,正性肌力药：,低血压、低灌注、低心排量,4,、,所有患者必须查脑利钠肽,急性心衰的排除标准：,BNP,100,pg/ml NT-proBNP,300,pg/ml,谢 谢！,最新指南更新内容（,2016ESC,）,早期启动适当治疗,（,an early initiation of appropriate therapy,）,遵循急性冠脉综合征,(ACS),确立的,“最佳治疗时间”（,time to therapy,）,方法,基于是否存在,充血和,/,或低灌注,的,临床特征,，将,AHF,分为,四类,，并据此确定,AHF,诊疗的,新流程,血管扩张剂的推荐使用指征更新：,SBP,90mmHg,（,2012,版,SBP,110mmHg,）,BNP,浓度升高原因,心源性,心力衰竭,；急性冠脉综合征；肺栓塞；心肌炎；左室肥厚；肥大或限制性心肌病；心脏瓣膜病；房性或室性快速性心律失常；心脏挫伤；心脏电复律，,ICD,电击；与心脏有关的外科处理；肺动脉高压,非心源性,老年人；缺血性卒中；蛛网膜下腔出血；肾功能不全；肝功能不全（主要是肝硬化腹水）；副肿瘤综合征；,COPD,；严重感染（包括肺炎和败血症）；严重烧伤；贫血；严重代谢和激素异常（如甲亢、糖尿病酮症）,43,诊断流程,2015 ESC,急性心衰的院前和医院管理建议,入院临床评估,1.,首先判断,呼吸困难,严重度：包括呼吸频率，平卧位不耐受程度，呼吸费力程度，以及低氧程度；,血压,；,心律及心率,；,体温，是否存在,低灌注,征象（四肢湿冷，脉搏压缩小，神志状态） 。,2.,评估患者是否存在,淤血,，包括水肿、啰音、颈静脉。,3.,检查：（,1,）,ECG(,STEMI,),（,2,）实验室检查（,3,）胸部超声（,4,）胸片,4.,除非患者出现血流动力学不稳定，,多数不需要立即,UCG,5.,尽量避免导尿术,。,病因,心源性哮喘,支气管哮喘,病史,新发或潜在心脏病，多有诱因,常年反复哮喘发作史或过敏史，有季节性，冬春好发,年龄,任何年龄,多青少年,症状,夜间或卧位,突发呼吸困难，坐起后可减轻,，持续数分钟至数十分钟，严重者可伴咳嗽，咯白色或,粉红色泡沫痰,发作前有咳嗽、喷嚏、胸闷等征兆，,发作与缓解和体位无关，,持续数小时至数日,体征,端坐呼吸，,两肺湿啰音和哮鸣音,，混合相呼吸困难，心动过速，,S,3,奔马律，有心脏病体征,双肺哮鸣音为主,，呼气性呼吸困难。可有肺气肿征，平素偶有哮鸣音,XCR,肺门呈蝶形增大，双肺云絮状影，肺纹理粗乱,肺纹理增多，可有肺气肿征,UCG,节段性室壁运动异常,，,心脏扩大,心脏正常,，或右心扩大,ECG,病理性,Q,波，,ST-T,改变,正常，或右心房或右心室扩大,BNP,100 pg/ml,100 pg/ml,治疗反应,静脉利尿剂、血管扩张剂治疗有效,2,-,受体激动剂、氨茶碱、激素治疗有效,心源性哮喘和支气管哮喘的鉴别,鉴别点,急性左心衰,肺栓塞,基础心脏病,多有,多无,呼吸困难,与体位关系密切,，坐位缓解，或端坐呼吸,呼吸困难缓解,与体位无直接关系,，可持续十几小时或数天，通常无肺水肿,咳嗽、咯血,咳嗽频繁，,咯白色或粉红色泡沫样,痰，偶尔痰中带血,咳嗽，,咯血痰，早期为鲜红色,，以后为暗红色，占,11%,30%,胸痛,心前区牵涉性,(,或放射性,),痛为主，心绞痛数分钟至十几分钟，,AMI,胸痛持续数小时,胸部任何位置，,钝痛,，时间长短无规律,肺部啰音,两肺湿啰音和哮鸣音,，通常稍晚于呼吸困难出现,(,数十分钟或几小时,),肺部湿啰音与栓塞部位一致,，常明显晚于症状或发病,(,数小时至数日,),，哮鸣音发生率仅,5%,，常一过性消失,肺不张体征,无,可有,ECG,病理性,Q,波，,ST-T,改变,S,I,Q,III,T,III,，电轴右偏，右心室负荷过重,XCR,左房左室增大，肺瘀血征,右房右室大、肺动脉高压征,D-,二聚体,可阴性,阳性,BNP,100 pg/ml,100 pg/ml,急性左心衰与肺栓塞的鉴别,