内科科室会议

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,内科科室会议,2015年10月13日19：00,主要议题,一、晨交班规范,二、科室规章制度及考核,三、病历及医嘱书写要求,四、医疗安全,五、传达近期医院的安排及工作目标,六、怎样达成目标,晨交班规范（试行）,1、交班时间：每周一至周日上午8：00,2、交班地点：医生办公室,3、参加人员：全科人员。,4、主持人：科主任或护士长,5、一般要求：,（1）卫生要求：夜班值班人员负责办公室的卫生达标：要求每天交班前完成卫生工作，保持桌面及地面干净整洁，电脑及打印机清洁无尘，桌面无杂物堆放。,（2）参加人员仪表整洁，站姿精神，注意力集中，手机关闭响铃。,（3）交班站位：按矩形站位，科主任带领医生立于一侧，护士长带领护士立于一侧（按高矮秩序排列）。,6、交班流程：,交班开始值班护士交班值班医师交班科主任或护士长总结并提出工作要求危重病人护理人员要床头交接班。,7、交班内容,（1）护理交班：住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、一级护理、病危、病重、死亡人数，以及新入院、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面护理交班报告。,（2）医疗交班：对护理交班进行补充。重点介绍危重病人、手术病人及夜间有病情变化并采取诊疗措施的患者。,（3）科主任或护士长传达上级指示，会议精神，对医疗护理工作存在的问题进行纠正。,德 慧 医 院内 科 考 核 管 理 制 度,为全面贯彻执行医院的各项规章制度，认真遵守和落实各项医疗操作规范，不断提高科室医疗业务水平，提升医疗护理服务质量，强化和确保医疗安全，充分调动全科医护人员的积极性和主动性，更好服务于广大患者，结合本科实际做出以下规章制度：,劳动纪律管理及医德医风监督(总分50分，扣完为止),1、无故不服从科主任、护士长排班或工作调配，影响科室正常工作秩序，以及未按请假规定无故缺勤一次扣20分。,2、无故迟到、早退、溜岗、私自调班、不按时交接班一次扣5分。,3、上班时间工作不在状态，长时间打私人电话、扎堆闲聊，做及工作无关的事一次扣10分。,4、无故未假不参加科务会和科室相关的业务学习、培训等一次扣20分，同时算缺勤一天。,5、着装必须整洁，未按统一规范穿戴工作服（帽、鞋），未佩戴胸牌（上岗证）发现一次扣5分。,6、工作中因服务态度差，及患者及家属发生争吵甚至纠纷，以及因医德医风问题被投诉的无论是否属实每次扣20分。,医疗质量和医疗安全管理,(,总分,50,分，扣完为止,),1、在诊疗过程中，存在违反相关医疗核心制度的行为经查实一次扣10分。具体包括如下：,(1)接诊病人时，未按首诊负责制进行及时合理处治，存在明显责任性失误或过错，或是存在推诿病人的现象。,(2)未认真履行值班、交接班制度，值班期间或交接班时未尽到其应有的职责和义务。,(3)不按规定查房和参加查房，或未及时写好查房记录。,(4)未及时组织或参加危重患者的抢救治疗，未及时做好抢救记录。,(5)存在住院病历书写不规范、不及时的，对月底拖欠出院病历每份5分。,(7)不按规定将疑难病例提出且进行讨论的，或讨论后未记录。,(8)在诊治过程中，未认真执行查对制度。,(9)不按规定对病人进行转院转诊的行为。,(11)对相关病例，未认真执行会诊制度。,2.在诊疗过程中，存在违反相关操作规范的行为经查实一次扣5分。具体包括如下：,(1),有违反,医疗技术操作规范,的情况，如操作前对患者病情不熟悉，准备不够充分，或操作时消毒不严格，无菌观念不强，操作方式和步骤不正规，或操作后未进行必要的观察和处理。,(2),有违反,医疗设备操作规范,的情况，如操作前未看说明书或根本不熟悉设备的操作流程和注意事项，未对设备进行故障排查，不按常规操作，不爱护医疗设备，未按规定填写相关记录等。,(3),有违反,医疗废物操作规范,的情况，如未按规定对医疗废物进行分类存放，或未按规定对医疗废物做毁形等。,3、对违反院感防控管理及传染病登记报告制度的经核实一次扣,10分，不按规定登报药品和器械不良反应的经核实一次扣10分。,4、接待新入院病人必须作好入院介绍。现场检查或询问病人，未落实、效果不佳、介绍内容不全、不及时扣5分/次。,5、医嘱执行：护士熟悉医嘱查对制度，及时执行医嘱，服药、注射、输液严格执行“三查八对”，记录及时、完整。静脉输液瓶加药后签名，加药后核对安培签名，各类医嘱执行单、输液卡执行后签名，并保存至病人出院。护士每天总查对医嘱后在处方上双人签名。查看相关记录。查对制度执行不好、记录不完整均一项扣5分/次。,6、 基础护理：做好晨晚间护理，保持病房及病床单元床整洁。,7.护理文件书写：书写及时，准确完整，质量符合要求。漏一份护理记录，字体马虎，扣5分/次。,8. 采集检验标本：严格查对、选择合适容器，放置环境符合要求，及时送检，送检确保标本安全、完好，标识正确、清晰。现场查看及询问病人，标本遗失、摔破、标识错误或错、漏采集，未采集检验标本的病人又不交班的每项扣5分/次。导致护理差错者由护理部处理。,9.做好口头、床边交接班：每班执行口头、床边交接班，交班内容完整。重点病人做到交接治疗、用药、病情、皮肤、输液、引流等。未按要求执行口头、床头交接班，交接内容不全或交接不清扣5分/次。,10.无差错事故 严格执行“三查八对”，严防差错事故发生。出现差错事故视情节轻重由护理部处罚。,总之每班要按规定完成本班工作内容，不完成一项扣一次，每月底由科主任和护士长统计登记并打分考核。,本规章制度仅限我科室内部适用，如科室人员有涉及违反医院相关制度和纪律的行为，必须同时接受医院给予的相应处分和处罚决定。,本制度自宣布之日起开始实施，全科室医护人员务必严格遵守，认真做好自己的本职工作，全心全意服务于广大病员同志。,德慧医院内科,2015年10月13日,病历书写要求,一、以董院长培训的病历书写规范为基本要求进行书写；,二、强调完成时限：首次为8小时以内，尽量提前，因为护理那边写交班要参照医生所书写的进行，如拖延会影响护理交班；大病历24小时之内；知情同意书及乙类药品同意书24小时之内签定；出院病历每周一早上交上周一至周日出院的。,三、注意容易出错的几个地方：个人基本信息的一致性，联系人的字号，乙肝表面抗原，出院医嘱及出院带药，入院记录的基本项目，系统回顾里的阳性症状，心率及脉搏的一致性，辅助检查(只书写入院前的），辅检报告单及医嘱的一致性等。,四、病历及医嘱的统一：,1,、按诊断病情为药，杜绝超范围用药；,2,、按辅助检查的结果增加诊断及用药，杜绝无指征为药，也要避免有指征不用药；,3,、医嘱有变动的必须在病历上的描述，争取所有的检查及用药都能在病历上找到相应的描述。,五、对出院和转院、转科、抢救等记录要详实，尤其是出院记录和出院医嘱。,六、病历排序,1、在院病历：体温单（逆序）、长期、临时医嘱单（逆序）、住院病历、病程记录、病情知情同意书、乙类药品知情同意书、病危病重通知书、特殊治疗单、影像报告单（按超声、X线、的顺序）、心电图、化验单、入院须知、入院宣教、入院离院告知书、护理记录单（逆序） 、住院首页、病人入院卡。,出院病历排序,住院首页、病人入院卡、出院记录、（死亡记录、24小时内出入院记录、24小时内入院死亡记录）、诊断证明、出院证明、住院病历、病程记录、病情知情同意书、自费药品知情同意书、病危病重通知书、特殊治疗记录单、影像检查（超声、X线、）、心电图、化验单、入院须知、入院宣教、离院告知书、护理记录单、长期医嘱、临时医嘱、三测单。,医嘱书写要求,（一）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。,（二）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。,（三）医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。,（四）一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。,（五）医嘱单种类：,1.长期医嘱指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。,2.临时医嘱指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药及某些不宜分发的口服药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。,3.备用医嘱又叫预测医嘱，依病情需要，分长期备用医嘱（医嘱）和临时备用医嘱（医嘱）。长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。,（六）医嘱书写顺序：长期医嘱：,第一项 护理常规，如内科护理，儿科护理,第二项 护理级别，如一级护理，二级护理,第三项 饮食，如普食，半流食,第四项 病重病危，如一般疾病不用写,第五项 卧位，如半卧位，绝对卧床,第六项 特殊处理，如测、R、P半小时一次，雾化吸入,第七项 各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。,临时医嘱：按处理的时间顺序书写。,皮试,凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后画以蓝色括号，试敏后由操作者等两人判定结果及操作时间，用红色“”或蓝色号记录在“（）” 中，表示过敏不过敏。两人笔签全名。表示方法：协助判断者/操作者。,注意：下达出院医嘱后不能再有任何医嘱！,医疗安全,影响医疗安全的主要因素有医源性因素（主要指医务人员言行不当给患者造成不安全感和不安全结果）、医疗技术、药源性因素、院内因素、设备器材及组织管理因素等。,医疗安全及医疗效果是因果关系，医疗安全直接影响社会及经济效益。不安全医疗会导致患者病程延长和治疗方法复杂化等后果，不仅增加医疗成本和经济负担，有时还导致医疗事故引发纠纷，影响医院的社会信誉和形象。,医疗事故发生的五大原因,1、.人的因素,规章制度不健全，职责划分不明确，部门之间、个人之间对工作互相推诿、扯皮，造成医疗事故。思想重视程度低，不按技术操作规程工作，违章操作是造成医疗事故的主要原因。精神因素，如医护人员情绪过度兴奋或压抑时，都会造成注意力难以集中，自身控制失常，导致差错和事故发生。医疗技术水平低下，经验不足、技术能力差、缺乏协调能力者易发生事故，这一点在进修、实习大夫中表现尤为突出。,明知自己业务水平低，不足以处理疑难或危重病人，但为逞能好胜、炫耀个人，未向上级医师请示即擅自行动而致严重后果者，应列为责任事故。,医疗事故发生的五大原因,2、机器设备因素：检查、诊疗设备在设计、制造、安装过程中存在重大缺陷和隐患，会造成医疗事故。,3、物料因素：包括药品、医疗器械、医疗卫生材料等。,4、环境因素：噪声、粉尘、烟雾、潮湿、缺氧、照明不足、放射源、交变磁场以及高低温环境会使人体自身调节困难，出现倦困乏力，严重时会损伤身体。,5、时间因素：节假日前后，刚上班或临近下班、夜班疲倦等，人们安全意识松懈，是事故多发期。,医院责任方面的原因,1、工作责任心不强，服务态度生硬;对病情观察不仔细，导致诊断错误；值班不坚守岗位，抢救不及时；对急、危重病人不及时转院，延误治疗；,2、“马虎”现象：操作不到位，技术不精益求精，工作不踏实，敷衍了事，违反医疗操作规程；,3、违反执业医师法、护士管理办法、全国医院工作条例、医疗机构管理条例、病历书写基本规范、处方管理办法以及乡村医生管理办法等法律法规的规定，使纠纷发生后处于举证不力的境地；,4、更为严重的是上下级医师或同行之间在病人面前相互拆台，导致医患纠纷一触即发；,5、违反医疗机构的规章制度，不能服从管理。,近期医院工作安排,一、宏观方面：提高医疗服务质量，提升医院服务水平，做大做强医院。,二、微观方面：规范医疗文书的书写，做规范化的医疗机构。,10月任务目标,门诊完成9万元,住院部完成63人次出院病人,次均费用达到2800元,怎样完成？,提升病人满意度,改善医疗环境：,1,、病区保持干净整洁，每天两次的病床整理,2,、规范病人的行为，东西尽量放到柜子里，柜面上的东西整齐摆放,3,、垃圾入瘘,提高服务质量,1,、进一步加强查房和大查房制度，提升管床医生的业务水平,2,、加强科室学习，每两周组织一次培训，提升医护业务水平,3,、进一步规范医疗文书的书写,目标达成,门诊仍以价廉高效为主，单人处方不超过,100,元，挣人气为主,多收住院病人，检查尽量放到住院部来做,加强各科室的协调，多开会诊、治疗,诊断及治疗尽量上靠，在保证不扣款的前提下提高次均费用,提高病人的在院天数,