急性胰腺炎pbl教学查房

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性胰腺炎PBL教学查房,1,患者：陈xx ， 女性，58岁,主诉： 突发中上腹部疼痛4天伴恶心、呕吐。,现病史：患者2016年08月08日晚餐后无明显诱因出现中上腹疼痛，为持续性胀痛并阵发性加剧。伴恶心、呕吐，呕吐后腹痛无明显缓解，无畏寒、发热，在当地医院行腹部CT检查提示：胆囊结石、胆囊炎，胰腺炎，腹腔少量积液。,既往史：患有“胆囊结石”病史，其它无特殊，个人史及家族史无特殊。,2,病例介绍,2,查体：神清，急性痛苦面容，皮肤巩膜无明显黄染， T：37.8，P：105次/分，R：24次/分，BP：130/60mmHg。中上腹稍左侧及右上腹压痛阳性，Murphy氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，双下肢无水肿。,辅助检查：,血常规：WBC：15.4109/L，NEUT%:87.5%，RBC：3.911012/L，Hb：106g/L，,PLT：171109/L；,血淀粉酶：927U/L；尿淀粉酶：3500U/L；,腹部B超 ：腹部CT检查提示：胆囊结石、胆囊炎，胰腺炎，腹腔少量积液。,3,病例介绍,3,4,5,6,7,考虑什么诊断？,急性胰腺炎,8,PBL六步提问法,急性胰腺炎,是不是急性胰腺炎,是什么性质和类型,是什么原因导致的,如何治疗和护理,疾病转归,什么是急性胰腺炎,9,急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）：,多种病因（主要是胆道疾病和暴饮暴食）引起胰酶在胰腺内激活，继以胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。,10,（一）什么是急性胰腺炎？,10,胰腺的生理作用,内分泌功能,胰岛A细胞-胰高血糖素,胰岛B细胞-胰岛素,外分泌功能,腺泡细胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶、胰/糜蛋白酶原、前磷脂酶、前弹性蛋白酶、激肽释放酶原等,11,十二指肠,消化,胰腺自身消化,11,致病因子,胰腺腺泡细胞损伤,激活或释放胰蛋白酶原, 胆汁、肠激酶,胰蛋白酶（起始酶）,激肽释放酶原 弹性蛋白酶原 磷酯酶 A&B 脂肪酶,（间质型）, 胆酸 ,缓激肽,激肽 弹性蛋白酶 卵磷脂 脂肪组织,舒血管素 液化坏死,（坏死型） 溶血卵磷脂、溶血脑磷脂, ,血管舒张 血管损伤 凝固性坏死,休克、水肿 出血 、血栓 溶血,12,临床表现和检查,13,（二）是不是急性胰腺炎,坏死性肠炎,临床表现,脐周开始，往往全腹痛，反跳痛比压痛显著，有血便时易确诊,X,线,弥漫性肠胀气,B,超检查,往往无特殊所见,其他,血清淀粉酶不升高,临床表现,上腹部持续性剧烈疼痛，放射至左背部,X线,无特殊所见,B超检查,腹腔内渗出性改变(急性胰腺炎表现)、胆囊多发结石,其他,血淀粉酶：927U/L；,尿淀粉酶：3500U/L；,14,（二）是不是急性胰腺炎,十二指肠溃疡穿孔,临床表现,右上腹痛，往往蔓延到右下腹，肌紧张突出 常有气腹,X线,有气腹,B超检查,不需做B超检查,其他,常有溃疡史,临床表现,上腹部持续性剧烈疼痛，放射至左背部,X线,无特殊所见,B超检查,腹腔内渗出性改变(急性胰腺炎表现)、胆囊多发结石,其他,血淀粉酶：927U/L；,尿淀粉酶：3500U/L；,15,（二）是不是急性胰腺炎,化脓性胆管炎,临床表现,剑突下痛，黄疸发生早，有时有右肋下痛，放射到肩部。右肋下压痛，肌紧张不很显著,X线,常无特殊发现,B超检查,胆管可见扩大，常可发现有结石等,其他,常无特殊发现,临床表现,上腹部持续性剧烈疼痛，放射至左背部,X线,无特殊所见,B超检查,腹腔内渗出性改变(急性胰腺炎表现)、胆囊多发结石,其他,血淀粉酶：927U/L；,尿淀粉酶：3500U/L；,16,（二）是不是急性胰腺炎,急性肠梗阻,临床表现,四大症：痛、胀、吐、闭,X线,胸腹部立位平片可见多数液平面,B超检查,往往无特殊所见,其他,血清淀粉酶不升高,临床表现,上腹部持续性剧烈疼痛，放射至左背部,X线,无特殊所见,B超检查,腹腔内渗出性改变(急性胰腺炎表现)、胆囊多发结石,其他,血淀粉酶：927U/L；,尿淀粉酶：3500U/L；,17,（二）是不是急性胰腺炎,急性胰腺炎,临床表现,急性腹痛，恶心、呕吐.,X线,往往无特殊所见,B超检查,胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病,其他,血尿淀粉酶正常值3倍。,临床表现,上腹部持续性剧烈疼痛，放射至左背部,B超检查,腹腔内渗出性改变(急性胰腺炎表现)、胆囊多发结石,其他,血淀粉酶：927U/L；,尿淀粉酶：3500U/L；,18,（三）是什么性质和类型,重症胰腺炎(SAP),少见，病情严重。体征明显，重病容，烦躁不安，血压下降，呼吸心跳加快。,腹膜炎三联征，麻痹性肠梗阻，腹水征(血性，淀粉酶升高），Grey-Turner征，Cullen征，腹部触及包块（脓肿或假囊肿）,轻症胰腺炎（MAP),多见，腹部体征较轻，腹胀、局部腹肌紧张、压痛，无全腹肌紧张压痛和反跳痛，肠鸣音减少,70%80%,20%30%,19,（四）是什么原因导致的,1. 囊炎胆石症:30%-80% ：,我国最常见 胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等,2. 高脂、高钙血症:12%-38%：,肾炎 家族型高脂血症 甲状旁腺肿瘤、维生素D过多,3. 暴饮暴食,酒精:20%-60%：,乙醇可致胰外分泌增加,4. 血管因素:胰腺血运障碍：,胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等均可引起胰管阻塞,5. 感染因素:,腹腔、盆腔的感染, 急性流行性腮腺炎肺炎依原体感染,6. 手术及外伤直接伤及胰腺,腹腔手术 ERCP检查,7. 药物,噻嗪类利尿剂 磺胺类等,20,胰管内压力失调,胰腺胰酶激活,胰腺自身消化,胆道疾病、酒精、高脂、高钙血症、感染、外伤,胰腺及周围组织炎症,炎症介质经血循环和淋巴管途,径到全身致多脏器损害,21,21,（1）非手术治疗,纠正水电紊乱，维持有效血容量,减少及抑制胰腺分泌,防治并发症,（2）手术治疗,腹腔灌注,清除坏死组织,造瘘,（五）如何治疗及护理,22,1. 监护 ： 生命体征、动态腹部检查,动态血常规、生化、血气、淀粉酶,必要时B超、CT动态监测,2. 补液扩容： 维持水、电解质平衡,早期扩容，维持有效血容量,3. 营养支持： 胃肠外营养,4. 抗菌药物：重症常规使用，可预防胰腺坏死合并感染,ITUTI2011090103,23,23,5. 减少胰液外分泌,1）禁食、胃肠减压： 减少胃酸及食物刺激,减轻呕吐和腹胀,2）PPI(奥美拉唑） ： 抑制胃酸分泌,预防应激性溃疡,4）生长抑素：抑制胰酶、胰液合成、分泌,6、抑制胰酶活性 ：加贝酯,ITUTI2011090103,24,24,（五）如何治疗及护理,护理：,1.疼痛护理,卧床、禁食、胃肠减压 协助病人变换体位,2. 防止休克，维持水、电解质平衡,密切观察患者生命体征、神志、皮肤黏膜温度和色泽；准确记录出入液量 ，发生休克，立即通知医生，备好抢救物品协助抢救,3.维持有效呼吸型态,吸氧，必要时气管插管或气管切开，用呼吸机辅助呼吸,25,（五）如何治疗及护理,4.饮食护理,病情严重者，早期应禁食及胃肠减压。后逐渐过渡到全肠内营养及经口进食,5.引流管护理,保持各管道引流通畅,6.控制感染，降低体温,监测体温和血白细胞计数变化教会病人有效咳嗽和排痰,7.并发症观察和护理,急性肾衰 术后出血 胰腺或腹腔脓肿胰瘘 肠瘘,8.心理护理,26,（六）疾病转归,急性胰腺炎的病程经过及预后,取决于病变程度以及有无并发症,MSP1周内恢复，不留后遗症,ASP病情重而凶险，病死率高,27,Thank You !,28,