内科甲亢课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,内科甲亢课件,内科甲亢课件内科甲亢课件,特殊临床表现及类型,（一）甲状腺危象,临床表现：,诊断的主要依据,原有甲亢症状加重，继而有,高热（39以上）,，,心率快（140次/分）,，可伴有房颤或房扑、体重锐减、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等终至虚脱、休克、昏迷。,部分患者可伴有心力衰竭或肺水肿，偶有黄疸。,T3、T4、FT3、FT4均增高，白细胞总数和中性粒细胞升高。,诊断：,主要靠,临床表现,综合判断高度疑似病例按危象处理,2020/11/3,2,特殊临床表现及类型,（二）甲亢性心脏病,约占甲亢的10%-22%，随年龄增长而增加，,多见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢患者。表现为心脏增大、严重心律失常或心力衰竭。,Congestive heart failure induced in an otherwise,Graves,young woman (a), which receded (b), and returned to normal (c), during and after therapy.,2020/11/3,3,（二）甲亢性心脏病特点：,心律失常：,a.,房颤最常见,，多发生在长期患严重甲亢者，青年也可发生,b.房颤可作为甲亢首发症状，而其他症状不明显,心脏扩大：心房和心室均可扩大；,心力衰竭,排除风心、高心、冠心等其他器质性心脏病,；,经,抗甲状腺治疗控制病情后，患者心律失常、心脏增大和心绞痛等均可得到缓解,。,特殊临床表现及类型,2020/11/3,4,（二）甲亢性心脏病：,甲亢性心脏病的心力衰竭分类：,心动过速和心排出量增加导致的心力衰竭，多见于年轻甲亢患者，此类心衰不是由于心脏泵衰竭所致，称为高排出量性心衰，随着甲亢症状控制，心功能可恢复；,诱发和加重已有的或潜在缺血性心脏病发生的心力衰竭，多见于老年患者，此类心衰多由于心脏泵衰竭所致。,特殊临床表现及类型,2020/11/3,5,特殊临床表现及类型,（三）淡漠型甲亢,多见于,老年患者,，,表情淡漠,，,高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显,，消瘦、腹泻、房颤，易患甲亢心脏病。,（四）,T3,型甲亢,主要是由于甲状腺功能亢进时，产生T3和T4的比例失调，T3产生量明显多于T4所致，目前其发病机制尚不明确。多见于Graves病、毒性结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤、治疗中或治疗后复发期甲亢患者和缺碘区的甲亢患者。临床表现与寻常型甲亢相同，但症状较轻。实验室检查示,TT4、FT4正常，TT3、FT3升高，TSH降低，甲状腺摄,131,I率正常或偏高，不受外源性T3抑制,。,2020/11/3,6,特殊临床表现及类型,（五）亚临床型甲亢,多见于疾病的早期和恢复期间，,排除下丘脑-垂体疾病、非甲状腺疾病等所致的低TSH，实验室检查发现T3和T4正常，TSH偏低，不伴或伴有轻度的甲亢症状，即可诊断为亚临床型甲亢,。该疾病可引起心血管疾病和骨质疏松。,每年约4-10%患者由亚临床甲亢发展到甲亢。,（六）,妊娠期,甲亢,主要包括两种类型：,妊娠一过性甲状腺毒症（gestational transient thyrotoxicosis，GTT），多见于妊娠前3个月，与hCG浓度增高有关，它的特点是没有突眼，甲状腺自身抗体阴性，严重时出现脱水酮症伴有剧烈恶心呕吐，体重下降5%以上；,妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关。,2020/11/3,7,特殊临床表现及类型,（七）胫前粘液性水肿,亦属于自身免疫性病变。约5%Graves病患者伴发该症，以白种人居多。常与浸润性突眼同时或先后发生，有时不伴有甲亢而单独存在。其好发于胫前下1/3区，亦可见于足背、趾、踝或手术瘢痕处，偶见于面部。皮损大多为对称性，局部皮肤增厚、变粗，早期皮肤增厚，表皮薄、紧张、发亮、有时脱屑有大小不等棕色、红褐或暗紫色斑块状结节，边界清楚。后期皮肤皮肤粗厚如橘皮样，皮损可融合，覆以灰色或黑色疣状物，下肢粗大似橡皮腿，毛孔粗，压之无凹陷切迹。,2020/11/3,8,胫前粘液性水肿,A case of severe pretibial myxedema showing the coarsened, nodular, infiltrated, pigmented lesions on the lower extremities.,(a) Massive infiltrative , localized myxedema in a female patient with Graves disease and progressive exophthalmos. The lesions have become confluent over the lower extremities. (b) In the same patient, localized myxedema, involving the phalanges, is evident.,2020/11/3,9,实验室检查,甲状腺功能检查,FT,3,、FT,4,：,诊断甲亢的首选指标,，可直接反映甲状腺功能状态，其敏感性和特异性均高于TT,3,和TT,4,；,TSH：,诊断甲亢最敏感的指标,，配合T,3,、T,4,等广泛用于甲亢及甲减的诊断和治疗监测，可作为单一指标进行甲亢筛查。,甲亢患者TSH通常0.1mU/L，但垂体性甲亢患者则升高,；,2020/11/3,10,实验室检查,甲状腺功能检查,TT,3,、 TT,4,：,是判定甲状腺功能最基本的筛选指标。,妊娠、雌激素、病毒性肝炎等的影响，,TT,3,、 TT,4,；,雄激素、低蛋白血症（严重肝病，肾病综合征）、泼尼松等的影响，,TT,3,、 TT,4,；,2020/11/3,11,实验室检查,甲状腺功能检查,131,I 摄取率：,试验当日空腹以及口服,131,INa l74185kBq（25uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率），,不做为常规检查，多用于鉴别不同病因的甲亢,。,Graves甲亢 亚甲炎,高功能腺瘤 产后甲状腺炎,；,正常值： 3小时：5-25 24小时，20-45,甲亢者： 3h25% 24H45% 且高峰前移。,2020/11/3,12,实验室检查,甲状腺功能检查,TRH兴奋试验：,可间接判断甲状腺功能状态及TRH-TSH-TH的调节关系。,正常健康志愿者静脉推注人工合成的TRH500,g前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在30min可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前约增加29.512.2mU/L）。注射TRH24小时后，血清TSH水平恢复至基础水平。,该试验主要用于鉴别甲亢，甲亢患者TSH不增高或无反应,。,该试验的副作用小，对冠心病或甲亢性心脏病患者较T3抑制试验安全，但近年来由于TSAb、uTSH等检测方法的推广，TRH兴奋试验已渐少使用。,2020/11/3,13,实验室检查,甲状腺功能检查,T,3,抑制试验：,主要用于鉴别甲状腺肿伴摄,131,I率增高的病因是甲亢还是单纯甲状腺肿，亦可用于预测长期抗甲状腺药物治疗后患者病情复发可能性的参考。,正常人和单纯甲状腺肿患者摄,131,I率的下降50%,甲亢患者T,3,抑制试验不能被抑制，,摄,131,I率的下降陆地食物，海产品中碘含量最高的是海带。,动物性食物碘含量是否高于植物性食物？,动物性食物中碘含量最高的是肉类还是蛋奶呢？,治疗,2020/11/3,29,治疗,1、目前无理想的、针对病因的治疗方法,2、考虑因素：年龄、甲状腺大小、是否初治等,2020/11/3,30,治疗,（二）药物治疗,抗甲状腺药物治疗：,适应症：,病情轻,甲状腺轻中度肿大,青少年 （20岁以下），或孕妇，年迈体弱者,合并有严重肝肾疾病不宜手术者,术前准备,甲状腺次全切除术后复发而不宜,131,I治疗者,131,I治疗前后辅助治疗,优点：,疗效较肯定,缺点：,病程长，一般需1-2年甚至更长,不导致永久性甲减 停药后复发率较高,经济、方便、使用安全 存在原发性或继发性失效的可能,可伴发肝损害或粒细胞减少症,2020/11/3,31,治疗,（二）药物治疗,抗甲状腺药物治疗：,种类：,硫脲类： 甲硫氧嘧啶 （methylthiouracil，MTU）,丙硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）,咪唑类： 甲硫咪唑（methimazole，MM 他巴唑）,卡比马唑 （carbimazole，CMZ 甲亢平）,作用机制：, 抑制TH合成；, 抑制甲状腺过氧化物酶活性，从而抑制碘化物生成活性碘，影响酪氨酸残基碘化；, PTU还在外周组织抑制5-脱碘酶而阻止 T,4,T,3,。,2020/11/3,32,治疗,（二）药物治疗,抗甲状腺药物治疗：,疗程中除非有较严重反应，一般,不宜中断,，并定期随访,治疗方案：,初治期：,MTU / PTU 300-450 mg /d,MMI/ CMZ 30-40 mg / d,甲亢症状缓解，T3、T4恢复正常,减量期：,每2-4 周减量一次,每次MTU / PTU 减量50-100 mg,每次MMI / CMZ 减量5-10 mg,甲亢症状完全消失，体征明显好转,维持期：,MTU / PTU 50-100 mg /d,MMI / CMZ 5-10 mg /d (18个月),2020/11/3,33,治疗,（二）药物治疗,抗甲状腺药物治疗,不良反应,：,粒细胞减少：,一般不需要停药，减少抗甲状腺药物剂量。若外周血白细胞310,9,/L或中性粒细胞25岁，中度甲亢患者；,对抗甲状腺药物有过敏反应而不能继用，或长期治疗无效或治疗,后复发者；,合并心、肝、肾等疾病不宜手术或不愿手术者，或术后复发者；,某些高功能结节的甲亢患者；,非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。,2020/11/3,39,治疗,（三）放射性,131,I治疗,禁忌症：,妊娠、哺乳期妇女,；,年龄25岁者；,严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核患者；,外周血白细胞310,9,/L或中性粒细胞1.510,9,/L者；,重症浸润性突眼症；,甲亢危象者；,甲状腺不能摄碘者。,2020/11/3,40,治疗,（三）放射性,131,I治疗,剂量与疗程：,根据估计的甲状腺重量及最高摄,131,I率推算剂量。利用超声测量甲状腺的体积比较安全和精确。一般主张每克甲状腺组织一次给予,131,I 2.6-3.7MBq（70-100,Ci）放射量。,半年后,仍未缓解，可进行第二次放射性,131,I治疗，且治疗前先用抗甲状腺药物控制甲亢症状。,病情较重者先用抗甲状腺药物治疗3个月左右，待症状减轻后，,停药3-5天,，然后服,131,I。,2020/11/3,41,治疗,（三）放射性,131,I治疗,并发症：,*,甲减：,可分为暂时和永久性，早期由于腺体破坏，后期则可能由于自身免疫反应参与，甲状腺组织被破坏所致。一旦发生均需用TH替代治疗；,*放射性甲状腺炎：,见于治后7-l0d，个别可诱发危象，故在,131,I治疗前用抗甲状腺药物治疗；,*加重突眼：,目前看法不一，一些学者认为,131,I治疗甲亢会加重突眼，若,131,I治疗前先服用3个月左右糖皮质激素可防止突眼加重。,2020/11/3,42,治疗,（四）手术治疗,甲状腺次全切除术的治愈率可达到70%以上，但可诱发多种并发症，有的病例可于术后多年复发或出现甲状腺功能减退。,适应症：,中重度甲亢；,长期服药无效，不愿服药，或停药复发；,巨大甲状腺，有压迫症状；,胸骨后甲状腺肿并甲亢；,结节性甲状腺肿并甲亢。,2020/11/3,43,治疗,（四）手术治疗,禁忌证：,较重或发展较快的浸润性突眼者,合并较重心、肝、肾、肺疾病，全身状况差不能耐受手术者；,妊娠早期（1-3月）和晚期（6个月后）,轻症可用药物治疗者,术前准备：,术前必须用抗甲状腺药物治疗至症状控制，心率80次/分, T3、T4在正常范围内。术前7-10天加服复方碘溶液，每次3-5滴，每日3次，以减少术中出血。,2020/11/3,44,治疗,（四）手术治疗,手术方式：,一侧甲状腺全切，另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织,双侧甲状腺次全切除，每侧留2-3g甲状腺组织,并发症：,创口出血,呼吸道梗阻,感染,甲亢危象,喉上、喉返神经损伤,甲状腺功能减退,甲,状旁腺功能减退,突眼恶化,2020/11/3,45,治疗,（五）甲状腺危象的防治,一般治疗：,去除诱因，积极治疗甲亢是预防危象发生的关键,。注意保证足够热量及液体补充，每日补充液体3000-6000ml，高热者积极降温，必要时进行人工冬眠，有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂。尤其要注意积极防治感染和做好充分的术前准备，一旦发生危象立即抢救。,2020/11/3,46,治疗,（五）甲状腺危象的防治：,抢救措施：,*抑制TH合成：首选PTU,，首剂600mg口服或经胃管注入，继用200mg，q8h，待症状缓解后减至一般治疗剂量；,*抑制TH释放：,服用PTU后1-2小时加用,复方碘溶液,首剂30-60滴，以后每6-8小时5-10滴，或用碘化钠0.5-1.0g加入5%葡萄糖盐水500ml中静滴12-24h，病情好转可逐渐减量，一般使用3-7天停药。若碘过敏，可改用碳酸锂0.5-1.5g/d，分三次口服，连服数日；,2020/11/3,47,治疗,（五）甲状腺危象的防治：,抢救措施：,*抑制组织T,4,转换为T,3,和（或）抑制T,3,与细胞受体结合：,无哮喘或心功能不全患者每6-8小时予,普奈洛尔,30-50 mg，而有哮喘、心功能不全者禁用；,糖皮质激素，,如氢化可的松100mg加入5%-10%葡萄糖盐水中静滴，每6-8小时一次，拮抗应激；,*降低血TH浓度：,上述治疗效果不满意时，可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施降低TH浓度；,*对症支持治疗：,如高热者予物理降温，但不宜予乙酰水杨酸制剂；,*防止复发：,待危象控制后，根据病情选择适当的甲亢治疗方案，并防止危象再次发生的可能。,2020/11/3,48,治疗,（六）Graves眼病的防治：,治疗目的：,纠正甲状腺功能及下丘脑一垂体-甲状腺轴功能异常，改善和保护视力、减轻疼痛等不适，改善容颜。,一般治疗：,夜间高枕卧位；,限制钠盐，少量使用利尿剂；,保护眼睛-戴有色眼镜；,眼药水滴眼减轻眼部局部刺激症状；,睡眼时可用眼罩或盐水纱布，使用抗生素眼膏，防治结膜炎、角膜炎发生，复视者可戴单侧眼罩，若有结膜水泡样膨出，可暂时缝合上下眼睑，以保护角膜；,2020/11/3,49,治疗,（六）Graves眼病的防治：,免疫抑制剂：,泼尼松10-20mg/d或,强的松 40-80mg/d，每日3次，病情好转后逐渐减量至维持量；重症患者予以甲泼尼龙0.5-1g加入生理盐水中静滴，隔日1次，连用2-3次后，继以大剂量泼尼松口服4周左右，病情好转后逐渐减量至维持量。对糖皮质激素不敏感或不能使用糖皮质激素治疗的患者，亦可酌情试用其他的免疫抑制剂，如环磷酰胺、环孢素等；,严重突眼、暴露性角膜炎可予以,球后外放射或眼眶减压术。,2020/11/3,50,（七）怀孕甲亢患者的处理措施：,甲亢患者病情未控制，建议不要怀孕或终止妊娠；,患者正在使用ATD治疗，血清FT3或TT3、FT4或TT4达到正常范围，停用,ATD或应用ATD最小剂量，可以怀孕；,服用ATD治疗甲亢的患者，最好停药半年后才考虑妊娠；,若患者妊娠期间发现甲亢，选择继续妊娠。,治疗,2020/11/3,51,治疗,（八）妊娠期甲亢治疗：,目的是使母亲达到轻微甲亢或甲功正常上限，预防胎儿甲亢或甲减的发生。,治疗方法：,ATD首选PTU，剂量不宜过大，起始剂量为50-100mg，q8h，治疗初期每2-4周查甲功，以后延长至4-6周一次，临床症状和甲状腺功能改善，ATD的剂量应当减半，多数患者在3-8周甲功恢复正常，当患者依赖最小剂量的ATD（PTU 50mg/天）维持甲功正常持续数周后，可以停药。目前主张维持治疗至妊娠32周，避免复发，如果复发可以再次用ATD治疗 ；,FT,3,、FT,4,观测，维持正常高值或略高；,不宜服ATD后哺乳（可从乳汁分泌），通常母亲哺乳完毕后服用ATD间隔3-4小时再进行下一次哺乳；,不宜用普萘洛尔（使子宫持续收缩引起胎儿发育不良、呼吸抑制、心动过缓等）；,妊娠期甲亢,禁用,131,I治疗；,妊娠中期（4-6个月）可行甲状腺次全切除术。,2020/11/3,52,治疗,（九）胫前粘液性水肿治疗：,轻症者不需治疗；,重症者可用倍他米松软膏等局部外用，每晚一次，疗程一年左右，疗效较好，但停药后可复发。,2020/11/3,53,目的要求,掌握Graves病的临床表现包括特殊临床表现及类型,掌握Graves病的临床诊断和鉴别诊断要点,掌握甲亢药物治疗的机理、原则及应用方法,掌握甲亢危象的治疗原则,熟悉Graves病的病因和发病机理,熟悉浸润性突眼及妊娠期甲亢的诊断与治疗,了解手术治疗及放射性,131,I治疗的适应证,2020/11/3,54,复习思考题,Graves病在心血管系统的常见体征及甲亢性心脏病的诊断标准,甲亢药物治疗的机理和原则及应用方法,甲亢危象的治疗原则,2020/11/3,55,病例分析,患者，女，20岁，学生。因,“,怕热、多汗、心悸、消瘦2月余,”,而收入院。患者2个月前无明显诱因开始出现怕热、多汗、多食、消瘦，2个月来体重减轻约10Kg，易怒、失眠、记忆力减退，伴心悸、胸闷，活动后明显，为进一步诊治，来我院门诊，门诊以,“,心悸、消瘦原因待查,”,收入院。患者自发病以来，精神、睡眠差，大便次数增多，为不成形糊状便，小便正常，停经半年。既往史：否认有肝炎、结核、心脏疾病病史。,体检：T：38.3，P 130次/min，R 20次/min，BP 140/50mmHg，神清，精神差，皮肤巩膜轻度黄染，浅表淋巴结不大，头颅无畸形，双眼球轻度突出，双眼有神，双侧甲状腺度肿大，质软，可闻及血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音，心界不大，HR130次/分，律齐，未闻及明显杂音，腹软，肝肋下2.0cm，质软，轻压痛，脾肋下未及，双下肢无水肿。血常规：WBC 3.510,9,/L，N 50%，L 50%，Hb 80g/L，PLT 12010,9,/L；肝功能：GPT68U/L，TBIL 65.2umol/L，DBIL 35.8umol/L；大小便常规未见异常；心电图：窦性心动过速；胸片：心肺未见异常。,思考题：1.请问该病例的诊断及鉴别诊断；,2.请问应进一步行哪些辅助检查；,3.请病例的治疗原则？,2020/11/3,56,答案,1.诊断：,甲状腺功能亢进症并粒细胞减少、肝功能不良。,鉴别诊断：,（1）心脏疾病：如心肌病、心脏瓣膜病、风心病、先心病等鉴别；,（2）感染、消耗疾病：如结核、肿瘤等鉴别；,（3）血液性疾病：如再障、白血病等鉴别；,（4）肝脏疾病：如肝炎等鉴别；,（5）腹泻应与慢性结肠炎鉴别；,（6）神经症鉴别。,2.进一步检查包括：,血FT3、FT4、TSH、甲状腺ECT扫描，甲状腺穿刺检查。,3.治疗原则包括：,（1）一般性治疗：休息，补充热量和营养；,（2）护肝、升白细胞治疗；,（3）抗甲状腺药物治疗：肝功能正常，白细胞升高可在严密观察下使用，以PTU为首选；,（4）受体阻滞剂使用。,2020/11/3,57,谢谢！,