临床用血常见问题解读

,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,临床输血依据：,1,、,HB,60g/L,或红细胞压积,0.2,时,HB,70g/L,或红细胞压积,0.22,时,或伴失血性休克,2,、,失血达总血容量,30%,（,800ml,）,3,、,手术患者血小板,5010,9,/,L,时,4,、各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库,血等）所致多种凝血因子,、,、,、,、,、,或,AT-,缺乏，并伴出血表现,2020/11/4,1,输血的“双刃剑”作用,治疗价值：救治临床各种危重症和急症抢救,错误观念：应用血液成分或血制品“有益无害”,并发症：输血相关传染性疾病,各种输血不良反应,铁沉积症,2020/11/4,2,输血相关疾病,1、传染病,肝炎病毒（HBV、HCV、HDV、HGV）,巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）,人类噬T细胞病毒（HTLV-/）,人类免疫缺陷病（HIV-1/2）,疟原虫、,弓形体、梅毒螺旋体,爱滋病（AIDS）,2020/11/4,3,2,、输血相关性急性肺损伤（,TRALI,）,病因：献血者因多次妊娠或输血，产生抗,HLA,和抗粒细胞,特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输给病人，发生抗,原抗体反应,症状和体征：输血后,1,6,小时，突然发热、咳嗽、气喘、,紫绀、低血压，非快速输液所致心力衰竭性的急性肺水肿时两,肺细湿罗音,X,线示双肺浸润,治疗：停止输血、对症处理,预防：妊娠,3,次以上的女性不宜作献血者、使用男性血浆,2020/11/4,4,3、亲缘输血GVHD,因亲人之间的相互输血所致,：,原因：,植,入免疫活性淋巴细,胞,表现：发热、皮肤潮红、皮疹、全血细胞减少,肝脾肿大、肝功能异常、严重腹泻,骨髓移植、感染,预后：致死性并发症,处理：照射（15-30Gy）,2020/11/4,5,4、输血不良反应并发症,含铁血黄素沉积症：短时间反复多次输注血制品,铁沉积症（血色病）所致心、肝、肾功能不全,枸橼酸钠中毒：大量,ACD,保养液输入后,1,、对抗钙离子（,FIV,），继发性再出血,2,、血液环境的酸碱失衡,血栓性血管炎：输血用注射管道的刺激,2020/11/4,6,“志愿无偿献血”尚未成为全部公民的自觉行动,“大学生无偿献血”成为主要人群,WHO,规定无偿献血是,8%,我国只达到,1.6%,医疗机构服务量的激增,采血量的增量跟不上临床需要，供需,目前存在问题,-,1,2020/11/4,7,部分临床医师“经验性不合理用血”：,1、过于随意的术前备血,2、滥用血浆和红细胞，补充血容量和营养剂,3、输血适应症掌握不够的外科不恰当输血,“零输血手术”？,4、抢救时的过度提血,临床严重滥用血制品现象：医疗救驾？,适应症？,2020/11/4,8,未普遍开展：自体输血（回输式、贮存式、稀释性）,术中麻醉控制性低血压,围手术期液体治疗等补充技术,新技术开展延长了慢性病、肿瘤患者的生存期,外科手术者的不当备血：技术问题,目前存在问题,-2,2020/11/4,9,目前存在问题-3,医院用血的管理问题：,1,、审批流程不规范、,审批制度不健全,2,、输血管理委员会流于形式，有组织但缺少活动,3,、,医生对输血管理的规章制度不熟悉（培训不到位）,不能严格执行管理部门的相关规定,4,、随意备血与取血,:,最常见怪现象：,“血已经取回，又退不回去，不输也浪费”,2020/11/4,10,目前存在问题-4,错误观念导致外科为主的,“搭配输血”,：,红细胞,+,血浆,红细胞,+,血浆,+,血小板,多见：骨科、胸外科、普外科、肿瘤外科等,易见严重不良事件：输血反应、抗体形成,亲缘性,GVHT,2020/11/4,11,临床常见问题现象,慢性病输血适应症掌握？,从严？,患者和家属的输血要求？,合理性？,医生的技术水平？,贫血伴头昏等症状，慢性疾病输血指标从严？,血制品的“营养”作用夸大化,紧急医疗情况下的滥用血制品（大量提血）,2020/11/4,12,为何输血前项目填写不完整？,输血前,9,项化验检查：,1,、工作忙，忘掉了,2,、不符合输血指征，故意不填写,3,、单位培训不够，不知道要填写,4,、单位对输血的国家规定和要求不重视,5,、对,8,月,1,日实行的卫生部部长令内容不,知,6,、医院输血管理部门不作为,未查输血前,9,项,2020/11/4,13,输血适应症掌握？,不了解或不知晓国家和省卫生厅有关输血适应症规定,以病人不合理要求为输血依据,病情的预见性不够，用输血为重要治疗手段,给慢性病患者夜间输血,200ml,？理由是气急？,抢救时输血对家属好交代？,病情变化时输血可以避免医疗纠纷？,输血能够改变氧供可使疾病缓解？,2020/11/4,14,病程记录中的常见问题,不描写输血适应症,不记录规定的化验结果,不记录输血过程,没有输血后疗效评价,不记录发生输血反应时向上级报告情况,不填写输血同意书（重缺项目,-,丙级病历）,输血同意书签字不全：缺患方？缺医方？,2020/11/4,15,相互矛盾的医疗文件,出血量、输血量不一致性？,外科手术中的麻醉记录,手术记录,术后病程录,护理记录单,原因：外科医师的手术成就意识？,输血量露底牌！,2020/11/4,16,计划用血应该执行吗？,申报用血量小于规定申批级别,“化整为零”,慢性病贫血输血按照急症申报处理,“先斩后奏”,熟人输血作为支持疗法,“营养血”,常规手术和急症手术备血扩大化,“输血保险思想”,2020/11/4,17,输血科,/,血库工作人员的专业技术水平？,出身检验医学,临床疾病知识不够,输血相关适应症不了解,输血严重并发症的知识不够,输血学的专业知识基础单薄,学历低、岗位不学习、底气不足,2020/11/4,18,提高血液的携氧能力,纠正止凝血功能异常,除了以上目的以外的输血，均为,不合理输血,合理输血的目的,2020/11/4,19,2012,年医疗机构临床用血管理办法,以部长令形式下发卫生部85号文件,2012年3月19日通过卫生部的部务会议,2012年8月1日起施行，以部长令方式作为立法的最低要求，,启动于2009年，对用血安全、技术要求、血液管理等方面提出了具体要求,全文共6章41条，包括了九项制度,特别强调血液使用的法律责任、安全有效,2020/11/4,20,医疗机构临床用血管理办法,2012,年卫生部第,58,号,同时废止自,1999,年,1,月,5,日公布的,医疗机构临床用学管理办法,两个,办法,的区别：,2012,年,58,号：以部长令形式下发（法律角度）,1999,年：以文件形式下发,减少了临床用血的申请量,强调审批从严、处罚从严,2020/11/4,21,主旨：,1、血液是人类稀缺资源,必须建立临床安全合理用血理念,2、建章立制、重在内涵,3、加强临床用血管理，保障临床用血管理和医疗质量,4、以病人为中心、关爱用血保障有章,5、,节约稀缺资源，保证安全、及时、有效用血,2020/11/4,22,重大修改之一：,继续强调医务人员继续执行临床输血技术规范,必须严格掌握,临床输血适应症,根据病情和实验室检测指标,综合评估输血指证,合理制定输血治疗方案,2020/11/4,23,重大修改之二：,建立,临床用血申请管理制度,：,1、同一患者一天申请备血量少于800ml，,由具有中级以上专业技术职称者提出申请，上,级医生核准签发后，方可备血,2020/11/4,24,2、同一患者一天申请备血量在800ml至,1600ml的，由具有中级以上专业技术职称者,提出申请，经上级医生审核，科主任核准签,发，方可备血,2020/11/4,25,3、同一患者一天申请备血量超过1600ml,的，由具有中级以上专业技术职称者提出申,请，科主任核准签发后，报医务部门批准，方,可备血,2020/11/4,26,重大修改之三：,各省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门成立,省级临床用血质量控制中心，负责辖区内医疗机构临床,用血管理的指导、评价和培训等工作,医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人,2020/11/4,27,重大修改之四：,二级以上医院和妇幼保健院应当设立“临床用血管理,委员会”，负责本机构临床合理用血管理工作,主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由,医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科,室、护理部门、手术室等部门负责人组成,医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作,确定临床用血的重点科室、关键环节和流程,2020/11/4,28,临床用血管理委员会或临床用血管理工作组职责,（一）认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术,规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施； （二）评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程； （三）定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血,质量评价工作，提高临床合理用血水平； （四）分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施； （五）指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术； （六）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。,2020/11/4,29,第十一条输血科及血库的主要职责是：,（一）建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血；（二）负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血；（三）负责血液预订、入库、储存、发放工作；（四）负责输血相关免疫血液学检测；（五）参与推动自体输血等血液保护及输血新技术；（六）参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询；（七）参与临床用血不良事件的调查；（八）根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术（会诊）；（九）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。,2020/11/4,30,江苏省已经执行的三级医院新标准,独立的输血科建制,规定的面积要求：三级医院,200m2、二级医院80m2,区域划分合理的工作环境（无菌区、污染区、工作区）,临床医学背景的执业医生（中级职称以上）,参加临床治疗用血会诊、用血审批,科研项目,2020/11/4,31,医疗机构的储血设施应当保证运行有效,温度控制系统：,全血、红细胞的储藏温度应当控制在,2-6,血小板的储藏温度应当控制在20-24,温控记录：,血液储藏温度的,24小时温控,监测记录,储血环境：符合规定的卫生标准和要求,2020/11/4,32,重大修改之五：,九项制度,1、医疗机构临床合理用血的评价制度,2、医疗机构临床用血申请管理制度,3、医疗机构临床用血不良事件监测报告制度,4、医疗机构临床用血医学文书管理制度,5、医疗机构临床用血和无偿献血知识培训制度,6、医疗机构科室和医师临床用血评价及公示制度,7、医疗机构血液发放和输血核对制度,8、县以上人民政府卫生行政部门对医疗机构临床用血评价制度,9、县以上人民政府卫生行政部门对医疗机构临床合理用血情况,排名、公布制度,2020/11/4,33,重大修改之六：,处罚,第三十六条：3万元以下罚款 、依法处分,第三十七条：3万元以下罚款 、依法处分,第三十八条：有关法律法规处理 、依法处分,第三十九条：记大过、降级、撤职、开除等行政处分,第四十条：依法追究刑事责任,2020/11/4,34,医疗机构如何做？,1,、执行省及国家的规章制度,医疗机构临床用血管理办法（试行）,临床输血技术规范,江苏省医疗机构输血科（血库）建设管,理规范（暂行）,2020/11/4,35,2,、制定医院的相关规定,临床输血管理办法,输血科质量管理制度,负责把握临床输血一般原则的申请和审批、输血适应症、输血程序、输血不良反应监测、输血效果评价等,强化输血委员会的工作程序和检查、督促职能,2020/11/4,36,3,、需要反复对全院医护人员进行培训,开展“临床合理用血”的各种讲座,列入三基考试,列入各类考核,用血审批的必要性,用血后的效果评价的必要性,2020/11/4,37,4,、,将互助献血制度融入常规工作流程,互助输血工作常态化、制度化,建立预约登记制度,优先保证制度,沟通协调制度,为长效开展互助献血提供根本保证,2020/11/4,38,