临床生化检查

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,临床生化检测,2020/11/3,1,一、心肌损伤实验室检查,2020/11/3,2,心脏损伤的发生及过程,心脏损伤的病理过程：心肌,缺血,-心肌,变性,-心肌,坏死,/不可逆性心梗-,心衰,在这个过程中存在一系列,反应,不同病理过程的,生化指标,。它们的应用可以为疾病的早期诊断、治疗和预后提供重要帮助。,2020/11/3,3,心肌损伤标志物的,的种类,心肌损伤,标志物,酶类标志物,蛋白质类标志物,乳酸脱氢酶及同工酶（,LDH),门冬氨酸氨基转移酶,(,AST，谷草）,肌酸激酶及其同工酶（,CK),肌红蛋白（,Mb）,心肌肌钙蛋白（,cTn）,2020/11/3,4,（一）心肌酶学检查,1.肌酸激酶（,CK)及其同工酶（CK-MB）,分布：骨骼和心肌细胞，脑和其它组织细胞,组成、分类：,2020/11/3,5,CK、CK-MB增高的临床意义：,1）,急性心肌梗死,Total CK: ， CKMB：,3-8h明显增高，峰值在10-36h，72h恢复,再次升高，则提示再梗发生,CK-MB是,AMI早期诊断的、较特异指标,2020/11/3,6,2）心肌炎和心肌病,CK和CK-MB增加，但是不超过上限2倍,3）神经系统疾病和骨骼肌疾病：,CK增加，,CK-MB不增加,2020/11/3,7,（二）心肌蛋白检测,1,.,心肌肌钙蛋白 (cTn),是肌肉组织收缩的调节蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中，由,三种亚单位（cTnT，cTnI和cTnC）组成；,I和T是心脏特异的,；心肌损伤时释放，,特异性好。,2020/11/3,8,cTnI和cTnT,是美国和欧洲心脏病协会一致评价的对于急性心肌梗死（AMI)的高特异性和高敏感性的确诊标志物,细胞损伤早期，胞浆中游离的T和I快速释放出来，血中4-6h升高；随后随着大量肌原纤维崩解，释放出更多，1-2周恢复,2020/11/3,9,临床意义（cTnT、cTnI意义相同）,（1）目前,AMI最好的确诊标志物,（2）浓度高低与病情轻重呈正相关,（3）判断再灌注是否成功,（4）诊断微小心肌损伤,（5）诊断窗较长（4h-2w),2020/11/3,10,2.,肌红蛋白（Mb）,分子量小，主要存在于骨骼肌和心肌，组织中含量高，损伤后最早入血（1-2h)，但是清除也快（窗口期短）,2020/11/3,11,缺点：,（,1）特异性差,（还存在于骨骼肌，又通过肾脏排泄来清除；因此，要排除骨骼肌损伤和肾衰引起的血清,Mb升高）,（,2）诊断窗太短（,发作18-30h后检测易出现假阴性,）,优点：,(1)最早出现的AMI标志物,（2）胸痛发作2-12h内阴性基本可排除AMI,(3)判断再灌注是否成功,（4）判断是否有再梗死,2020/11/3,12,2.,LDH及其同工酶,LDH：糖酵解酶，各种组织均有，以心、肾和骨骼丰富；RBC中丰富（标本发生溶血后，该值增高,）,2020/11/3,13,3.天门冬氨转氨酶（AST GOT）,AST：又称谷草转氨酶。广泛分布于人体各组织细胞,肝脏、骨骼肌、肾脏、心脏等,RBC内GOT约为血清中的10倍,轻度溶血就会使结果偏高。,临床意义,AST在AMI发生后612H升高,2448H达峰值,5 7天降至正常。,AST分布广泛，诊断AMI特异性不高。,2020/11/3,14,（一）尿标本采集与处理,1尿液标本的种类,（1）,随机尿,：指随时留取的尿液标本。特点：留取方便，但易受多种因素影响。,（2）,晨尿,：即清晨起床后第一次排尿时收集的尿液标本。特点：标本较浓缩，有形成分结构完整，在膀胱存留时间长（6,8h），激素浓度相对较高。适用于尿液一般检查、妊娠试验。,2020/11/3,15,（一）尿标本采集与处理,（3）,餐后尿,：餐后2小时采集的尿液。对尿蛋白、尿糖检出敏感。,（4）,定时尿,： 按特定时间留取的尿标本，如3小时尿、12小时或,24,小时尿。用于蛋白、激素等定量测定。,（5）,清洁中段尿,：清洗外阴、消毒尿道口后以无菌容器接留的中段尿。用于尿菌培养+药敏试验。,2020/11/3,16,2020/11/3,17,2.注意事项,容器,：用一次性专用有盖容器。,标本,：避免阴道分泌物、月经血、精液或粪便混入。,送检时间,：夏天不超过1h，冬天不超过2h。,标本采集,：根据需要采集清晨空腹尿、随机尿、餐后尿、定时尿或清洁中段尿等。清晨空腹尿为最常用。,标本保存,：如不能及时送检可用4冰箱冷藏或加甲苯35ml保存。,2020/11/3,18,1.尿量,正常值,：成人24h尿量约10002000ml。,多尿,：成人每昼夜尿量超过2500ml为多尿。,生理性多尿：饮水多、紧张、受寒等。,病理性多尿：,内分泌疾病（糖尿病、尿崩症）,肾脏疾病（急性肾衰多尿期、慢性肾盂肾炎）,药物影响等。,（二）一 般 性 状 检 查,2020/11/3,19,1.尿量,少尿、无尿或尿闭,：成人24h尿量少于400ml为少尿，少于100ml为无尿，少于50ml为尿闭。可分为,肾前性少尿：休克、脱水、心衰,肾性少尿：肾实质疾病,肾后性少尿：尿路梗阻,（二）一 般 性 状 检 查,2020/11/3,20,2.尿液外观,血尿,：,尿液内含血量超过1ml/升，,呈淡红色或洗肉水样。常见于泌尿系统疾病、出血性和全身性疾病。,血红蛋白尿,：尿液呈酱油色或浓茶色，,镜检无红细胞但隐血试验阳性,，见于阵发性血红蛋白尿、血型不合的输血反应（急性血管内溶血）等。,2020/11/3,21,2.尿液外观,胆红素尿,：见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸。,脓尿和菌尿,：呈白色或黄色混浊，脓尿放置后可有白色云絮状沉淀，菌尿呈云雾状且静置后不下沉。此两种尿液不论加热或加酸，其混浊均不消失。常见于泌尿系统感染。,乳糜尿,：呈乳白色，见于丝虫病、肾周围淋巴管阻塞等。,2020/11/3,22,血尿,血红蛋白尿,胆红素尿,乳糜尿,2020/11/3,23,3.尿液气味,慢性膀胱炎及尿潴留：新鲜尿液有氨味,糖尿病酮症酸中毒：烂苹果气味,有机磷农药中毒：蒜臭味。,2020/11/3,24,4. 酸碱度,正常人,：尿液一般为弱酸性，新鲜尿pH在,5.56.5,之间。,尿pH降低,：见于酸中毒、发热、糖尿病、应用大量酸性药物等。,尿pH增高,：见于碱中毒、膀胱炎、应用大量碱性药物等。,2020/11/3,25,5.尿比重,正常人,：尿比重在,1.0151.025,之间。,尿比重增高,：,比重高+少尿：肾前性少尿、急性肾炎比重高+多尿：糖尿病,尿比重降低,：慢性肾炎、慢性肾衰竭,尿崩症,2020/11/3,26,1.尿蛋白检查,尿蛋白参考值,：,定性：阴性 定量：080mg/24h,蛋白尿,：尿蛋白定性阳性,24h定量达到150mg,临床意义,1）生理性蛋白尿：常见于剧烈运动、劳累、精神紧张、寒冷、妊娠、长时间站立后等。,（三）化学检查,2020/11/3,27,2）病理性蛋白尿：,肾小球性蛋白尿,：如肾小球肾炎、肾病综合症或系统性红斑狼疮等。,肾小管性蛋白尿,：如肾盂肾炎、重金属中毒等。,混合性蛋白尿,：指肾小球与肾小管同时受损如肾小球肾炎、糖尿病肾病等。,溢出性蛋白尿（肾前性蛋白尿）：,如血红蛋白尿，见于溶血性贫血；多发性骨髓瘤等。,2020/11/3,28,2.尿糖定性试验,正常人,：尿糖定性试验呈阴性,葡萄糖尿,：指尿糖定性试验呈阳性,暂时性糖尿,：生理性糖尿、应激性糖尿。,持续性糖尿,：最常见糖尿病、甲状腺功能亢进症、库欣综合征、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、胰腺炎、肝硬化、肾性糖尿等。,血糖增高性糖尿,：见于内分泌疾病、肝病、胰腺疾病,血糖正常性糖尿,：为肾性糖尿,2020/11/3,29,3.尿酮体定性试验,酮体是-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮的总称。,正常人定性试验为阴性；,尿酮体阳性,：,糖尿病性酮尿,非糖尿病性酮尿：可见于妊娠剧吐、长期饥饿、高热、严重呕吐腹泻等。,2020/11/3,30,4.尿胆红素及尿胆原测定,正常人尿胆红素定性为阴性,尿胆原定性为阴性或弱阳性,鉴别黄疸类型,黄疸类型,尿胆原定性,尿胆红素定性,溶血性黄疸,强阳性,阴性,阻塞性黄疸,阴性,强阳性,肝细胞性黄疸,阳性,阳性,2020/11/3,31,血红蛋白,非结合胆红素,与葡萄糖醛酸结合,结合胆红素,红细胞,单核巨噬细胞系统,循环血液,尿胆原,粪胆素,尿胆原,尿胆素,胆红素的肠肝循环,肾,肝,肠,门静脉,胆 红 素 的 正 常 代 谢示意图,2020/11/3,32,正常人：可有少量上皮细胞和白细 胞，无或偶见红细胞。,（四）显微镜检查,2020/11/3,33,1.尿液细胞成分检查,（1）红细胞：,参考值：3个/HP,意义：离心沉淀后的尿液红细胞,3个/Hp,称,镜下血尿,。见于肾炎、泌尿系结石、肿瘤等。,（2）白细胞和脓细胞：,参考值：白细胞5个,意义：离心沉淀后的尿液白细胞,5个/Hp,称,镜下脓尿,，常见于泌尿系统感染。,2020/11/3,34,1.尿液细胞成分检查,（3）上皮细胞：,参考值：正常尿液有少量扁平/移行上皮,肾小管上皮少见,意义：扁平/移行增多见于泌尿系统炎症。,肾小管上皮增多见于肾小管坏死性疾病,。,2020/11/3,35,2.尿液管型检查,管型是蛋白质、细胞及其破碎产物在肾小管内凝集而成的圆柱状体。,正常人：经离心沉淀的尿液中无管型或偶见透明管型。,临床意义：,透明管型,：急、慢性肾炎、肾淤血等。,颗粒管型,：慢性肾炎、肾盂肾炎或急性肾炎后期。,2020/11/3,36,2.尿液管型检查,细胞管型,：红细胞管型见于急、慢性肾炎；,白细胞管型见于肾盂肾炎；,上皮细胞管型提示肾小管病变。,蜡样管型,：提示肾小管病变严重，预后不良。见于慢性肾炎晚期、慢性肾功衰等。,肾功能不全管型,：又称宽大管型，出现于慢性肾衰者提示预后不良。,脂肪管型,：常见于肾病综合征。,2020/11/3,37,蜡样管型,2020/11/3,38,尿中常见的各种管型,2020/11/3,39,3.结晶：,正常可见磷酸盐、尿酸、草酸钙结晶。如持续出现并伴红细胞出现，考虑有泌尿系结石；若有磺胺结晶并伴红细胞出现，考虑药物损伤。,2020/11/3,40,2020/11/3,41,2020/11/3,42,二、粪 便 检 查,2020/11/3,43,（一）标 本 采 集,容器,：取干净、不渗漏有盖的容器；做细菌培养则使用灭菌有盖容器。,标本采集,：应挑取含黏液或脓血等异常部分；如外观无异常则多点取材；检查蛲虫用透明薄膜拭子于清晨排便前从肛门周围皱褶处拭取粪便。,量,：常规取标本510g；查寄生虫则采集24h标本。,送检时间,：采集后1h内送检。,粪便隐血试验,：检查前3天禁食铁剂及维生素C、动物血、瘦肉及大量绿叶蔬菜。,2020/11/3,44,大便杯,2020/11/3,45,（二）颜色及性状,正常人粪便为黄褐色圆柱状成形软便,水样或稀糊状,：见于各种原因引起的腹泻，尤其是急性肠炎。,黏液、脓性或脓血便,：细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、结肠或直肠癌。,柏油样便,：如消化性溃疡、肝硬化等引起的上消化道出血，,鲜血便,：下消化道出血。,2020/11/3,46,（二）颜色及性状,白陶土样便,：见于阻塞性黄疸。,米泔样便,：粪便呈白色淘米水样，可含有黏液片块，见于霍乱、副霍乱。,果酱样便,：粪便呈紫红色果酱样，见于阿米巴痢疾。,胶冻状便,：见于肠易激综合征、慢性细菌性痢疾。,细条状便,：提示直肠狭窄，多见于直肠癌。,乳凝块样便,：提示脂肪和蛋白质等消化不完全，常见于乳儿消化不良。,2020/11/3,47,（三）显微镜检查,一般用生理盐水涂片覆盖玻片即可镜,检。可见内容如下：,1食物残渣,2细胞,3寄生虫卵,4各种滋养体及包囊,5结晶,2020/11/3,48,项目,正常值,临床意义,显,微,镜,检,查,食物,残渣,无定形,细颗粒,消化不全时可见：淀粉颗粒、脂肪滴、肌肉,纤维、植物纤维及植物细胞等。,细胞,无或,偶见,红细胞：主要见于下消化道炎症或出血,白细胞：大量出现见于痢疾及溃疡性结肠炎,上皮细胞：大量出现见于慢性结肠炎,巨噬细胞：主要见于急性菌痢、急性出血性,肠炎,寄生,虫卵,阴性,查到虫卵见于相应的寄生虫病。,滋养,体及,包囊,阴性,查到滋养体及包囊，见于相应的寄生虫病。,如阿米巴滋养体及包囊，鞭毛虫的滋养体及包囊,等。,结晶,夏科-,莱登结,晶无,某些寄生虫感染和过敏性疾病时，与嗜酸性,粒细胞同时出现。如阿米巴、钩虫病及过敏性肠,炎等。,2020/11/3,49,2020/11/3,50,（四）隐血试验,隐血的概念：粪便外观无异常，经肉眼及显微镜检均不能证实的出血。,意义,正常人隐血试验阴性。,阳性临床意义：各种原因所致的上消化道出血。,2020/11/3,51,四、浆膜腔积液检查,2020/11/3,52,（一）浆膜腔积液分类和发生机制,1,、漏出液 非炎性积液,2,、渗出液 炎性积液,2020/11/3,53,胸水外观,从左至右： 渗出液、漏出液、血性胸水、乳糜胸水,2020/11/3,54,1、漏出液形成原因：,1）血浆胶体渗透压降低(血清蛋白25g/L),晚期肝硬化、肾病综合征、重度营养不良,2）毛细血管内流体静脉压升高,慢性充血性心力衰竭、静脉栓塞,3）淋巴管阻塞,丝虫病、肿瘤压迫,4）水钠潴留,心衰、肾病等,2020/11/3,55,2、渗出液,原因及机理：,1）感染性：,化脓性细菌、分枝杆菌、病毒、支原体,2）非感染性：,外伤、化学刺激、胰液、胆汁,上述原因致使血管内皮损伤,血管通透性明显增加,血液内大分子物质渗出,2020/11/3,56,（二）标本采集与保存,浆膜腔积液通过浆膜腔穿刺获取，标本1h内送检。,胸腔穿刺术,腹腔穿刺术,心包腔穿刺术,2020/11/3,57,浆膜腔穿刺术检查,2020/11/3,58,2、适应症,1）胸腔穿刺术,原因不明的积液,诊断或治疗性穿刺,2）腹腔穿刺术,新发生的积液,积液增多或伴发热,诊断或治疗性穿刺,3）心包腔穿刺术,原因不明的积液,诊断或治疗性穿刺,2020/11/3,59,（三）一般性状检查,1、颜色,漏 出 液淡黄色,渗 出 液深黄色,恶性肿瘤,风湿性疾病,外伤或内脏损伤,结核性胸腹膜炎,绿色铜绿假单胞菌,白色淋巴管阻塞,黄色化脓性感染,红色,血性积液,2020/11/3,60,2、透明度,漏出液,清晰透明,渗出液,混浊,3、比密,漏出液,1.018,4、凝固性,漏出液,不易凝固,渗出液,易自行凝固或有凝块出现,2020/11/3,61,（四）化学检查,1、酸碱度测定,漏出液,7.4,渗出液,7.3,2020/11/3,62,2、粘蛋白定性试验（Rivalta试验）,（粘蛋白等电点为pH35，可在稀醋酸溶液析出）,漏出液,阴性,渗出液,阳性,3、蛋白定量试验,漏出液,30g/L,2020/11/3,63,4、葡萄糖测定,漏出液,葡萄糖与血糖相似,渗出液,低于血糖，甚至无糖,化脓性感染糖最低,2020/11/3,64,（三）葡萄糖测定,漏出液,葡萄糖与血糖相似,渗出液,低于血糖，甚至无糖,（四）乳酸铁测定,存在于中性粒细胞中,升高提示为细菌感染,（五）脂类含量测定,区别真假乳糜,2020/11/3,65,5、酶活性测定,（1）乳酸脱氢酶（LDH）,漏出液,与血清LDH活性相似,渗出液,高于血清LDH活性,化脓性炎：可达血清的,30,倍,癌性积液：中度增高,结核性炎：略高于正常,2020/11/3,66,（2）腺苷脱氨酶（ADA）,结核性积液,明显增高,（3）淀粉酶,胰 腺 炎,胰 腺 癌,胰腺创伤,腹腔积液中淀粉酶活性增高,（可达血清的,3,倍）,2020/11/3,67,2、溶菌酶,单 核 细 胞,吞 噬 细 胞,中性粒细胞,淋 巴 细 胞,肿 瘤 细 胞,YES,NO,区别良性与恶性积液,2020/11/3,68,3、淀粉酶,胰 腺 炎,胰 腺 癌,胰腺创伤,肺 腺 癌,食道穿孔,腹腔积液中淀粉酶活性增高,（可达血清的,3,倍）,胸腔积液中淀粉酶,2020/11/3,69,4、碱性磷酸酶（ALP）,积液中酶,（2）小肠狭窄或穿孔,（1）浆膜表面癌细胞,碱性磷酸酶,积液中酶,2020/11/3,70,四、免疫学检查,1、C-反应蛋白（CRP）,(急性时相蛋白),感染性积液,恶 性 积 液,漏出液10mg/L,渗出液10mg/L,明显升高,2020/11/3,71,2、肿瘤标记物（Tumor Marker,TM）,（1）CEA,（2）AFP,（3）CA125,（4）SCCA,2020/11/3,72,3、-干扰素（ - interferon,-INF）,结核性积液时明显升高,4、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor,TNF）,结核性积液时明显升高,5、类风湿因子（RF）,类风湿性积液的诊断依据,2020/11/3,73,（五）显微镜检查,2、细胞分类,离心沉淀涂片,漏出液,500,10,6,/L,1、细胞计数,瑞氏染色,巴氏染色,HE染色,2020/11/3,74,中 性 粒 细 胞,化脓性积液,结核性积液早期,淋巴细胞为主,慢性炎症（结核, 梅毒）,肿瘤性积液,嗜酸性粒细胞,过敏性疾病,寄生虫性疾病,其 他 细 胞-,-,间皮细胞，狼疮细胞,漏出液以淋巴细胞和间皮细胞为主,渗出液中细胞成分较多：,2020/11/3,75,3、脱落细胞检查,尤其是恶性肿瘤细胞,4、结晶检查,5、染色体检查,2020/11/3,76,六、病原生物学检查,1、寄生虫及虫卵,2、细菌,2020/11/3,77,鉴别要点 漏出液 渗出液,原因,非炎症,炎症、肿瘤、理化刺激,颜色,淡黄、浆液性,不定、血性、脓性、乳糜,透明度,透明或微混,混浊,比密,1.018,凝固性,不自凝,能自凝,PH,7.4,6.8,粘蛋白定性,阴性,阳性,蛋白定量,30g/L,积液/血蛋白,0.5,葡萄糖定量,与血糖相近,低于血糖,LD,200,积液/血LD, 0.6,细胞计数,50010,6,/L,细胞分类,淋巴,间皮细胞为主,中性或淋巴细胞,肿瘤细胞,无,可有,细菌,无,可找到病原菌,三、漏出液与渗出液鉴别诊断,2020/11/3,78,渗出液与漏出液的鉴别诊断,（Light标准）,漏出液,渗出液,积液蛋白质/血清蛋白,0.5,积液LDH/血清LDH,0.6,0.6,积液LDH,200u/L,符合以上三项或其中任何一项为渗出液，否则为漏出液。,2020/11/3,79,七、临床应用,1、漏出液与渗出液的鉴别诊断：,推断可能原因,漏出液,非炎症,渗出液,炎 症,2020/11/3,80,某些检查结果介于渗出液和漏出液之间：,可能原因,漏出液继发感染,漏出液长期滞留,反复穿刺,药物,漏出液含多量血液,浆膜原发肿瘤,积液浓缩,2020/11/3,81,2、寻找病因：,病原体检查,肿瘤细胞检查,3、用于治疗：,出现压迫症状,穿刺+化疗,2020/11/3,82,2020/11/3,83,渗出液,明确病因,明确病因,未明确,病因,胸腹腔检查,反复抽液,漏出液,浆膜腔积液,临床应用,2020/11/3,84,漏出液与渗出液的鉴别,鉴别要点,漏出液,渗出液,病因,非炎症性,炎症性、肿瘤性、风湿性、创伤等,颜色,淡黄色,草黄色、红色、乳白色、绿色、脓性等,透明度,透明或微混,多混浊,比重,1.018,凝固性,不易自凝,易凝固,黏蛋白定性试验,阴性,阳性,蛋白定量,30g/L,葡萄糖定量,与血糖水平相近,低于血糖水平,细胞计数,常50010,6,/L,细胞分类,以淋巴细胞、间皮细胞为主,急性炎症多为中性粒细胞，慢性炎症、恶性肿瘤以淋巴细胞为主,细菌学检查,阴性,感染性者可找到病原体,2020/11/3,85,胸水外观,从左至右： 渗出液、漏出液、血性胸水、乳糜胸水,2020/11/3,86,内 容,脊柱弯曲度,脊柱活动度,脊柱压痛与叩击痛,2020/11/3,87,完,2020/11/3,88,