急性肾衰诊断思路

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,急性肾衰竭的诊断思路,2020/11/3,1,急性肾衰竭：以往的认识,是由,多种病因引起,的临床综合征。表现为肾功能在数日、数周内,（,2,天,2,周）,急剧坏转，体内代谢产物潴留以及由此引起的水、电解质及酸硷平衡紊,乱（多种临床表现）,。,肾小球滤过率通常下降达正常值的,50%,以上，或在慢性肾衰竭的基础上又下降,15%,以上。,（,Scr,0.3,至,1mg/dl/d,或,2.0mg/dl,）,2020/11/3,2,急性肾衰竭的常见病因,急性肾衰,1、血容量绝对不足,大出血,胃肠道丢失（呕吐、腹泻）,皮肤丢失（严重烧伤、大量出汗）,肾脏丢失（过度利尿、大量糖尿,2、血容量相对不足,充血性心力衰竭,败血症,肝衰竭,休克,心肺复苏或肾移植后,3、肾血管阻力增加或闭塞,肾动脉栓塞,肾静脉血栓形成,药物性肾血流动力学障碍,肾前性,肾实质性,肾血管病,双侧肾动脉狭窄或,栓塞/肾静脉血栓,恶性高血压,溶血尿毒综合征,原发或继发性,肾小球疾病,急性感染后肾炎,急进性肾炎,恶性,IgA,肾病,狼疮性肾炎,急性肾小管坏死,肾后性,双侧尿路梗阻,结石、肿瘤,前列腺过度肥大,急性肾间质疾病,1、,药物相关性,急性间质性肾炎,2、感染性,肾皮质坏死,病毒感染,缺血性,肾前性原因,持续存在,肾毒性,败血症,多脏器衰竭,外源性肾毒素,抗生素,碘造影剂,化疗药物,重金属或化学毒素,生物毒素,内源性肾毒素,血红蛋白尿,肌红蛋白尿,骨髓瘤蛋白,尿酸结晶,2020/11/3,3,老年人常见的急性肾衰竭,应用,ACEI/ARB,时的危险因素,脱水或肾脏低灌注状态,联合应用大剂量利尿剂或钙拮抗剂,联合应用,NSAID,有明显的缺血性肾脏病,有动脉粥样硬化性肾动脉狭窄,2020/11/3,4,导致急性肾衰竭的药物类型,常见药物类型,各类抗生素,解热镇痛药（NSAIDs）,造影剂,化疗药,ACEI/ARB,某些中草药,不常见药物类型,抗病毒药,H2,受体拮抗剂,质子泵抑制剂,调脂药物,利尿剂,/,甘露醇,/,钙拮抗剂,抗血小板药,/,抗凝药,2020/11/3,5,急性肾损伤（最新）,定义,48,小时内血肌酐上升,0.3mg/dl(25mmol/L,）或较原先水平增高,50%,；和,/,或尿量减少（,0.5ml/kg/hr,6,小时，可排除梗阻性肾病或脱水状态）,2020/11/3,6,肾功能衰竭不可逆, 4,周,肾功能衰竭持续, 3,月,高危阶段,R,isk,损伤阶段,I,njury,衰竭阶段,F,ailure,丢失阶段,L,oss,终末期肾衰,E,SKD,GFR,下降, 25%,或,Scr x 1.5,倍, 24,h,尿量, 50%,或,Scr x 2,倍,尿量, 75%,或,Scr,3,倍或,4mg/dl,尿量,2周,临床上无法用单一疾病解释,ARF,原因,2020/11/3,21,急性肾衰竭肾活检的术前准备,1、纠正贫血（,Hb8g/L）,2、,纠正高血压（,BP160/100mmHg）,3、,防止出血倾向，术前可输新鲜血或血小板，术前、术后用止血药,4、根据病情调节透析时数，尽量降低毒素水平,肾穿前24小时停止透析，鱼精蛋白中和肝素,肾穿后72小时不宜透析，特殊情况可作无肝素透析,2020/11/3,22,急性肾衰竭诊断思路（4）,有哪些影响预后的因素存在？,急性肾衰竭,少尿型或非少尿型？,有无合并症或并发症存在？,是否存在高分解状态？,有无可治原发病因？,2020/11/3,23,少尿与非少尿型,ARF,的不同特点,少尿型,非少尿型,常见病因,缺血,中毒、肾小球病,尿量, 400ml/d,肾功能减退,严重,稍轻,临床症状,严重,稍轻,合并症,发生率高,发生率较低,需透析治疗,多,少,死亡率,50,30,2020/11/3,24,急性肾衰竭常见合并症及并发症,心功能衰竭,肺部感染,电解质紊乱,（高血钾、低血钠低血钾、低血钠）,代谢性酸中毒,消化道出血、,ARDS、DIC,多脏器衰竭,2020/11/3,25,ARF,伴高分解代谢的临床特点,高分解代谢指征,BUN,升高,：,每日, 14.3,mmol/L ( 40mg/dl),Scr,升高,：,每日, 177,m,mol/L ( 2mg/dl),血钾升高,：,每日, 1-2,mmol/L,血,HCO,3,-,下降,：,每日, 2-5,mmol/L,高分解代谢常见原因,广泛组织创伤或严重感染,热量供给不足或伴有出血并发症,应用肾上腺皮质激素,2020/11/3,26,急性肾小管坏死的诊断及治疗,2020/11/3,27,临床表现,典型病程分三期：,少尿期,多尿期,恢复期,2020/11/3,28,临床表现（一）,典型病程分三期：,少尿期：,典型,:12,周，长达,6,周,少尿型（,6.5mmol/L,低钠血症：稀释性多见,(,Na,500ml,始，可高达,5000ml/d,以上,持续,13,周,2020/11/3,34,临床表现（七）,恢复期：,小管上皮细胞恢复长达数月,肾小球滤过功能多在,3-6,月内恢复,2020/11/3,35,诊断（一）,依据：,1.,病史、临床表现、体征,2.,理化检查：,尿液：常规,pro+-+,尿沉渣：肾小管上皮细胞、,上皮细胞管型、,RBC,、,WBC,。,尿比重：,1,滤过钠排泄分数：,1,2020/11/3,37,诊断（三）,血液：,常规：轻、中度贫血,生化：,Scr,增长,44.2umol/L.d,高分解,176.8 2umol/L.d,钾,5.5 2mmol/L.d,钙、磷,血,ph,1.5mm,肾活检：,适应症,无明显肾缺血、肾毒素导致,ATN,的临床证据，需行肾活检。,2020/11/3,39,治疗原则（一）,纠正可逆的病因，预防额外的损伤,严重外伤,心衰,急性失血、体液丢失,2020/11/3,40,治疗原则（二）,维持体平衡,严格记每日出入量，入量前日尿量加,500ml/d,，每日体重变化,2020/11/3,41,治疗原则（三）,饮食和营养,热量：,147kJ/kg/d (1500kcal),脂肪、碳水,化合物,蛋白质：,0.8g/(kg.d),优质蛋白,尽量减少钠、钾、氯摄入,2020/11/3,42,治疗原则（四）,高钾血症处理 钾,6.5,mmol/L,钙剂：,10%,葡萄糖酸钙,10-20ml,纠酸：,5%,碳酸氢钠,100-200ml,胰岛素：,50%,葡萄糖,50ml+RI 10u,降钾树脂：,15-30g/d,透析：,2020/11/3,43,治疗原则（五）,低钠血症：纠正过快可引起中枢神经脱,髓鞘、脑细胞损伤,纠正速度：急性：升高,2.0-2.0mmol/L/h,至,125mmol/L,（,135,）,慢性：,0.5mmol/L,不超过,125mmol/L,2020/11/3,44,治疗原则（六）,代谢性酸中毒处理,CO,2,-CP,6mmoL/L,）,严重酸中毒,(HCO,3,-,21.4mmol/L,Scr442,mol/L,高分解,寻找有无短期内逆转的可能性,病情不可逆转则及早透析,尽量选择经济有效的肾脏替代方式,2020/11/3,49,治疗原则（十）,多尿的治疗,原则：维持水、电解质、酸碱平衡,2020/11/3,50,谢谢,2020/11/3,51,