湿热类温病---温病学课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,yyyy年M月d日h时m,温病学,湿热类温病,主讲 张朝曦,*,xi-zhzh,湿 热 类 温 病,yyyy年M月d日h时m,1,按病证（或病因）性质,将温病分成哪两大类？,2,温热类温病湿热类温病,yyyy年M月d日h时m,3,第九章 湿热类温病,第一节,湿温,第二节,暑湿,第三节 伏暑,第四节,湿热类温病主要证治,第五节 临床运用指导,yyyy年M月d日h时m,4,什么是湿热类温病？,yyyy年M月d日h时m,5,湿热类温病,概念,概念：,指感受兼有湿邪的温邪所致的一类急性外感热病，主要包括湿温、暑湿、伏暑等。,发病季节：,多好发于气候炎热、雨湿较盛的夏秋季节,。,yyyy年M月d日h时m,6,湿热类温病有哪些特点？,yyyy年M月d日h时m,7,湿热类温病的特点,湿性,氤氲,粘滞 ：,传变缓慢，病程较长，缠绵难愈。,病情复杂多变，有湿热偏重的病理特征，,又有,燥化伤阴、,寒化伤阳,的不同转归,。,yyyy年M月d日h时m,8,湿热类温病的治疗,治则：化湿清热,治法：根据湿热偏盛而确定,yyyy年M月d日h时m,9,病因,不兼湿邪的温邪,兼有湿邪的温邪,病邪,风热 温热 暑热 燥热,湿热 暑湿,病种,风温 春温 暑温 秋燥,湿温,、,暑湿,、,伏暑,病理,火热 酷烈 活动,氤氲粘滞,临床特点,起病急，热象显著,易伤津耗液，传变较快，易内陷生变,传变慢，病程长，缠绵难愈，湿热偏重，燥化伤阴或寒化伤阳,治疗,清热祛邪,化湿清热,温热类与湿热类温病的比较,yyyy年M月d日h时m,10,病 案 举 例,Erdal,AKSOY,（,Turco,-,），,M,，,21Y,。,2005,年,3,月,10,日初诊。,主诉：发热伴身目发黄一周。,现病史：一周前开始发热，逐渐出现身目发黄，全身酸痛，疲乏，纳呆，恶心，口干口苦，大便烂，小便短赤，胸闷脘痞,舌红，苔白黄腻，脉滑数。,PE,：皮肤及巩膜黄染。肝肋下,2cm,，质软，无明显触痛。体温,37.8,。,yyyy年M月d日h时m,11,此病例属于哪一类温病？有何依据？,yyyy年M月d日h时m,12,第一节 湿 温,目的要求,1,、了解湿温的诊断要点。,2,、熟悉湿温的辨治原则。,3,、掌握湿温的病因及其致病特点，,初起证候和传变过程。,yyyy年M月d日h时m,13,第一节 湿 温,一 概述,二 病因病机,三 诊断要点,四 辨证治疗原则,五 附录,yyyy年M月d日h时m,14,一,.,湿 温 概 述,概念：是由,湿热病邪,所引起的以脾胃为病变中心的急性外感热病。,初起证候：以湿热阻遏卫气为主：身热缠绵，恶寒少汗，头重肢困，胸闷脘痞，苔腻，脉缓等湿象偏重，热象不显的表现。,yyyy年M月d日h时m,15,湿热病邪,致病特点,1.,以中焦脾胃为病变中心,2.,易困阻清阳，阻滞气机,3.,粘腻淹滞，传变慢，病势缠绵,yyyy年M月d日h时m,16,一,.,湿 温 概 述,“,伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病,。,”,难经,首见湿温病名，将湿温作为独立病种归属于广义伤寒范围,。,yyyy年M月d日h时m,17,病名,著作,年代,作者,风温,伤寒论,汉,张仲景,春温,仲景伤寒补亡论,宋,郭 雍,湿温,难经,战国,秦越人,秋燥,医门法律,清,喻嘉言,暑温,温病条辨,清,吴鞠通,主要温病病名出处,yyyy年M月d日h时m,18,yyyy年M月d日h时m,19,汉,张仲景,伤寒杂病论,虽未明述湿温，但其中以半夏泻心汤为代表的辛开苦降，寒温同用的治法，对后世辨治湿温有较大启迪作用。,一,.,湿 温 概 述,yyyy年M月d日h时m,20,宋,朱肱,伤寒类证活人书,提出 “以白虎加苍术汤治之”为本病治疗的主方。,一,.,湿 温 概 述,yyyy年M月d日h时m,21,清代之前，对湿温病虽有研讨，但尚欠系统和全面。,一,.,湿 温 概 述,yyyy年M月d日h时m,22,一,.,湿 温 概 述,时至清代，有关湿温的理法方药日渐完善。,yyyy年M月d日h时m,23,叶天士,温热论,将湿温作为湿热类温病的总称，精辟地论述了湿热为患的病理机制，“在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一”。,一,.,湿 温 概 述,yyyy年M月d日h时m,24,一,.,湿 温 概 述,薛生白首撰湿温专著,湿热病篇,对其因证脉治作了详细讨论，认为“湿热病属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”，为湿温的辨治奠定了较完整的理论基础，使湿热类温病的辨治自成体系。,yyyy年M月d日h时m,25,吴鞠通,温病条辨,湿温专病为独立病种,阐述三焦分证论治规律,制定众多治湿温名方,经章虚谷、王孟英、雷少逸等不断发展，使其内容更加丰富充实。,一,.,湿 温 概 述,yyyy年M月d日h时m,26,西医学的伤寒、副伤寒、沙门氏菌属感染、钩端螺旋体病、流行性乙型脑炎、某些肠道病毒感染、流行性感冒等病，可参考本病辨治。,一,.,湿 温 概 述,yyyy年M月d日h时m,27,二、病因病,机,发病季节与感邪途径,外因与内因,病机特点,病程的演变,总结,yyyy年M月d日h时m,28,发病季节与感邪途径,发病季节：,全年可见，但好发于长夏初秋雨湿较盛，气候炎热之季（大暑至白露间，即,7,月下旬至,9,月上旬农历,6,月中旬至,8,月上旬之间），在湿热蒸腾的客观条件下，最易形成湿热病邪。,感邪途径：,薛生白：湿热之邪，由表伤者，十之一二，由口鼻而入者，十之八,九,。,yyyy年M月d日h时m,29,外因与内因,外因：,湿热病邪,内因,：,饮食不节,劳倦过度 湿邪内困,脾胃素虚,“同类相召”，外感湿热病邪乘机侵袭，内外相合而发为湿温。,吴鞠通：“内不能运化水湿，外复感时令之,湿,。”,yyyy年M月d日h时m,30,病机特点,1.,起病滞缓，传变亦慢，缠绵难愈。其病机演变虽有卫气营血传变，但留恋气分日久。,2.,脾胃为病变中心。章虚谷：“湿土之气同类相召，故湿热之邪始虽外受，终归脾胃”,3.,湿热病邪阻滞气机。随湿热弥漫留著部位不同，引起不同部位气机阻滞，而以阻滞脾胃气机最常,见,。,yyyy年M月d日h时m,31,病程的演变,初期,气分,营血,后期,恢复期,复燃,yyyy年M月d日h时m,32,初期,邪遏卫气,邪轻,邪阻膜原,邪重,湿温是湿热合邪为患，因湿为阴邪，化热较慢，故本病起病较缓，不论感邪轻重，初起皆热势不盛，湿象偏重。,yyyy年M月d日h时m,33,气分,湿重于热,热重于湿,湿热并重,湿热蕴毒,湿热酿痰，蒙蔽心包,湿热阻滞大肠,湿热蕴结膀胱,yyyy年M月d日h时m,34,气分,湿重于热,热重于湿,湿热并重,湿热蕴毒,湿热酿痰，蒙蔽心包,湿热阻滞大肠,湿热蕴结膀胱,yyyy年M月d日h时m,35,营血,耗伤阴液,闭窍,引动肝风,动风,损伤肠络,动血,以肠络损伤而致大便下血为特征。,yyyy年M月d日h时m,36,恢复期,余邪未净，胃气未醒：,脾虚不运，脾胃功能未复。,yyyy年M月d日h时m,37,后期,有湿困日久伤阳及湿热化燥伤阴两种转归。,从热化者，化燥化火，深入营血，迫血动血，甚则因出血过多而致气随血脱的危象；,从湿化者，湿从寒化，甚则耗伤肾阳，水湿内停，则出现“湿胜阳微”之变,证,。,yyyy年M月d日h时m,38,小结,起病滞缓，传变慢，易滞留气分，病程缠绵；,以脾胃为病变中心，,易阻滞气机为其病理特,征,。,yyyy年M月d日h时m,39,三、诊断要点,（一）多发于长夏和初秋气候炎热雨湿较多之季，即大暑至白露间。,（二）初起以湿热郁遏卫气为特征，初起阳热征象不显；自始至终以脾胃为病变中心,（三）起病滞缓，传变较慢，病势缠绵，病程较长，愈后易复发再燃。,（四）病程中可出现蒙上流下，上闭下壅，弥漫三焦的变化。,yyyy年M月d日h时m,40,四、辨治原则,辨证要点：,一辨湿热,二辨,病位,三辨,虚实,治疗要点：,分解湿热,yyyy年M月d日h时m,41,辨证要点,一,辨湿热偏重：湿重于热,湿热并重,热重于湿,根据：,发热、出汗、口渴、,二便及舌苔脉象,结合患者体质及病程阶段。,yyyy年M月d日h时m,42,辨证要点,初起湿未化热，湿重热轻,邪遏卫气：恶寒少汗，身热缠绵，头重肢困，胸闷脘痞，苔腻脉缓等；,邪遏膜原：寒热往来，呕逆胀满，苔白厚腻浊如积粉，脉缓等。,yyyy年M月d日h时m,43,辨证要点,湿热偏重比较,发热,汗出,口渴,舌苔,脉象,其他,热重于湿,较高,汗出,口渴欲饮,黄腻,滑数,湿重于热,不显,少汗,不渴,渴,不欲饮,白腻,濡缓,食少口淡无味,湿热并重,身热,垢腻,渴不多饮,黄腻,濡数,便溏黄,yyyy年M月d日h时m,44,辨证要点,二,辨病位上下浅深：,以脾胃为病变中心：胸闷脘痞，纳呆腹胀，恶心呕吐,湿有蒙上流下的特点，湿热不仅入气，还可化燥入营动血。,yyyy年M月d日h时m,45,辨证要点,湿热酿痰，蒙蔽心包：神志昏蒙似清似寐，或时清时寐，身热不退，朝轻暮重等；,湿热蕴毒：上壅咽喉,咽喉肿痛,横犯肝胆,身目发黄,湿热下流：阻滞大肠,便溏不爽或大便胶闭,蕴结膀胱,小便不利，甚或尿闭；,化燥入血：伤及肠络,便血,伤及其它血络,发斑或上下,失血,；,yyyy年M月d日h时m,46,辨证要点,三,审 证情虚实转化：,本病全程都有脾胃功能低下表现，但除后期邪退正虚时，以脘中微闷，知饥不食等脾胃不醒表现为主外，初期的卫气同病，气分阶段及湿热化燥入血，均以邪实为主。,yyyy年M月d日h时m,47,辨证要点,特殊情况：,由实骤然转虚：,气随血脱证（化燥入血，便血不止）：骤然热退身凉，汗出肢冷，脉细欲绝。,湿盛阳微证（湿热寒化，损伤阳气）：身冷汗泄，胸痞，苔白腻，脉细缓。,yyyy年M月d日h时m,48,治疗要点,总则：,分解湿热,吴鞠通 “徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”。,yyyy年M月d日h时m,49,治疗要点,本病的治疗，总以分解湿热，湿去热孤为原则,分解湿热，即为祛湿与清热二法合一，据湿热多少、病变部位，尽速为病邪寻求出路。,yyyy年M月d日h时m,50,治疗要点,营血：法同温热类温病，以清营凉血为主。,分解湿热法，主要适合于本病卫气阶段，尤其是气分的治疗。,yyyy年M月d日h时m,51,治疗要点,卫气同病，湿邪偏盛,芳香宣透表里之湿,气分阶段,宣上、畅中、渗下,湿重热轻,苦温芳化，燥湿运脾，苦寒清热,热重湿轻,清泄胃热为主，兼以苦温燥湿,湿热并重,辛开苦降，化湿清热,动血,凉血止血,阳气衰脱,温阳益气,湿热余邪未净,轻宣芳化淡渗,yyyy年M月d日h时m,52,病例讨论,Erdal,AKSOY,（,Turco,-,），,M,，,21Y,。,2005,年,3,月,10,日初诊。,主诉：发热伴身目发黄一周。,现病史：一周前开始发热，逐渐出现身目发黄，全身酸痛，疲乏，纳呆，恶心，口干口苦，大便烂，小便短赤，胸闷脘痞。,舌红，苔白黄腻，脉滑数。,PE,：皮肤及巩膜黄染。肝肋下,2cm,，质软，无明显触痛。体温,37.8,。,yyyy年M月d日h时m,53,诊断：,证型：,治疗：,处方：,yyyy年M月d日h时m,54,病例讨论,诊断：,湿温,辨证：,湿热蕴毒，横犯肝胆,。,治则：清热解毒，渗湿退黄,方药：,检查：,肝功能十二项，急肝五项。,yyyy年M月d日h时m,55,yyyy年M月d日h时m,56,yyyy年M月d日h时m,57,yyyy年M月d日h时m,58,yyyy年M月d日h时m,59,yyyy年M月d日h时m,60,yyyy年M月d日h时m,61,治疗要点,何以混淆,不良后果,禁汗（辛温发汗）,恶寒少汗，头痛身重，误作伤寒,湿热蒸腾，蒙蔽清窍，神昏耳聋,禁下（苦寒攻下）,胸闷脘痞，误作积滞,脾气下陷，泄利不止,禁润（滋养阴液）,午后低热，误作阴虚,滋腻助湿，湿热胶着难解,yyyy年M月d日h时m,62,治疗要点,吴鞠通：“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解”。,此指一般情况而言，但若证情有变，则不可固守执言。,yyyy年M月d日h时m,63,氤氲,氤氲,(yinyun,),：,烟云弥漫。引申为水雾弥漫的样子。,“天地氤氲，万物化醇。”,易经,“,灵山多秀色，空水共氤氲。”张九龄,湖口望庐山瀑布泉,yyyy年M月d日h时m,64,现代研究,湿温是温热类温病的代表，多发于夏秋雨湿较多季节，好发于此期的急性胃肠道感染性疾病如肠伤寒、急性胃肠炎以及胃肠型感冒和其它久治不愈的感染性疾病，如果初起见身热不扬，恶寒少汗，头重肢困，胸闷脘痞，苔腻脉缓等表现，或病程中湿困脾胃症状较著者，可按湿温辨治。,yyyy年M月d日h时m,65,现代研究,如姜氏根据湿温发病规律辨治伤寒,147,例，湿遏卫气治以辛凉解表，化湿清热；对气分湿热，分别湿重、热重，湿热并重而治，湿重于热，治以化湿为主，清热为辅；热重于湿，治以清热为主，化湿为辅；湿热并重则化湿清热并进，邪入营血则清营凉血，除上述治疗外，与对照组,138,例均予抗生素及对症处理，结果，中药治疗组有效率为,98.8%,，对照组为,92.1%,，治疗组在疗效、降温天数等方面均优于对照组,南京中医学院学报，,1990,，,6,（,1,）：,15,。,yyyy年M月d日h时m,66,现代研究,刘氏认为婴幼儿腹泻多属于湿温范畴，采用三仁汤治疗,30,例，全部治愈，平均治愈时间为,3.1,天，较西药对照组平均,3.8,天，有显著统计学意义,河南中医，,1998,，,18,（,2,）：,51,。,yyyy年M月d日h时m,67,病例分析,患者女性,33,岁，就诊时间：,1987,年,9,月,16,日。,病史：患者一周前出差回家后，时感腹胀，大便溏而不爽，,9,月,13,日开始发热，恶寒而少汗，发热以午后为甚，头痛重胀，神疲，纳少，时感胸闷，在当地医院就诊，以感冒治之，药后发热不退。由家人送我科住院治疗，就诊时病人发热，,T,：,39,，恶风，表情呆滞，心烦易怒，头痛胀重，胸闷，恶心不欲食，腹胀，口渴不欲饮，便溏，尿短赤，舌淡红，苔黄白腻，脉濡缓。,yyyy年M月d日h时m,68,思考题,论述湿温的病机特点。,论述如何辨别湿温的湿热偏盛程度。,论述湿温初起的治疗禁忌。,yyyy年M月d日h时m,69,伤寒,典型临床表现：持续高热、腹部不适、肝脾肿大、白细胞低下、玫瑰疹、相对缓脉。,主要并发症：肠出血、肠穿孔。,yyyy年M月d日h时m,70,伤寒典型病程,初期（第,1,周）,极期（第,2,、,3,周）：高热、消化、神经、循环系统症状、脾肿大、皮疹,缓解期（第,3,、,4,周）：肠出血、肠穿孔,恢复期（第,4,周末开始）,yyyy年M月d日h时m,71,伤寒实验室检查,血分析,细菌学检查,肥达反应,yyyy年M月d日h时m,72,yyyy年M月d日h时m,73,