神经系统疾病药物治疗

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,神经系统疾病药物治疗,最常见的神经系统疾病,缺血性脑血管病,如：,脑血栓,出,血性脑血管病,如：,脑出血,帕金森病,癫痫,老年性痴呆等,第一节,缺血性脑血管病,主要包括,：,短暂脑缺血发作（,transient ischemic attacks,）,脑血栓形成（,cerebral thrombosis,）,脑栓塞（,cerebral embolism,）,。,一、,短暂脑缺血发作,（一）,病因和发病机制,血流动力学改变,动脉硬化和动脉炎等各种原因致颈内动脉系统或椎,-,基底动脉系统的动脉严重狭窄，在此基础上血压的急剧波动导致原来靠侧枝循环维持的脑区发生一过性缺血,颈内动脉系统,椎,-,基底动脉系统,一、,短暂脑缺血发作,（一）,病因和发病机制,2.,微栓子学说,(Fisher, 1954),微栓子主要来源,颈内,A,狭窄处附壁血栓,&,动脉粥样硬化斑块脱落，阻塞小动脉常导致其供血区脑组织缺血，小栓子溶解,&,血管再通临床症状缓解,3.,其他,血液成分改变,:,真性红细胞增多症,血小板增多症,白血病,高凝状态,血流动力学改变,:,低血压,心律失常,脑外盗血综合征,颈椎病椎动脉受压,一、,短暂脑缺血发作,（二）,临床表现,5070,岁多发,男性较多,发病突然,迅速出现局限性神经功能缺损 症状,&,体征,历时短暂，不超过,24h,，恢复完全不遗留后遗症,反复发作,每次发作症状相似,常合并高血压,糖尿病,心脏病,高脂血症等,一、,短暂脑缺血发作,（二）,临床表现,颈内动脉系统,TIA,对侧单肢无力,&,轻偏瘫,可伴对侧面部轻瘫,眼动脉交叉瘫,(,病变侧单眼一过性黑矇,对侧偏瘫,&,感觉障碍,)& Horner,征交叉瘫,(,病变侧,Horner,征,对侧偏瘫,主侧半球受累出现失语症,(,Broca,失语,Wernicke,失语,传导性失语,),一、,短暂脑缺血发作,（二）,临床表现,2.,椎,-,基底动脉系统,TIA,眩晕,平衡障碍,大多不伴耳鸣,少数伴耳鸣,(,内听动脉缺血,),跌倒发作,(drop attack),:,患者转头,&,仰头时下肢 突然失张力跌倒,无意识丧失,很快自行站起,短暂性全面性遗忘症,双眼视力障碍,二、,脑血栓形成,（一）,病因和发病机制,、临床表现,1.,动脉管壁病变,：,动脉粥样硬化,。,常伴有高血压。高血压与动脉硬化相互促进。高脂血症、糖尿病可加速脑动脉硬化等血管病损的发展。,二、,脑血栓形成,（一）,病因和发病机制,、临床表现,2.,血液成分改变,：,血液黏度增高，红细胞表面负电荷降低，血流速度减慢。,3.,血流动力学异常,血压改变或,高于,24kPa,。,二、,脑血栓形成,（二）临床表现,起病突然，但症状体征进展较缓慢，常需数小时，甚至,1,2,天达高峰。,不少患者在睡眠中发病，清晨醒来时发现偏瘫或单瘫，以及失语等。,部分患者发病前有短暂性脑缺血发作病史。多数患者意识清醒，如果起病时即意识不清，要考虑椎,-,基底动脉系统脑梗死可能。,大脑半球较大区域梗死，缺血、水肿影响间脑和脑干功能，可于起病后不久出现意识障碍,。,三、,脑栓塞,（一）,病因和发病机制,脑栓塞是指来自身体各部的栓子，通过颈动脉或椎动脉，阻塞脑血管，使其供血区缺血、坏死，产生脑功能障碍，又称栓塞性脑梗死。,各种不能溶解于血液中的固体、液体或气体，如血凝块、脂肪滴、空气泡等均称为栓子。栓塞以大脑中动脉及其分支最多见。,（二）脑栓塞临床表现,青壮年多见,活动中急骤发病,局灶性神经功能缺失的体征在数秒至数分钟内达到高峰，是发病最急骤的卒中,常见大脑中动脉受累,大面积时易合并出血,常有局限性癫痫发作,如病人有心瓣膜病、心内膜炎、心脏肥大、心律失常或多灶性脑梗死等体征，提示心源性栓子,四、治疗,超早期（指发病,1,6,小时以内）、急性期（发病,48,小时内）、恢复期,3,个阶段,一般治疗,原则,1.,严格卧床，保持安静，避免情绪激动，头高位但不超过,30,。,2.,严密监察生命体征，注意瞳孔大小和意识状态等变化。,3.,保持呼吸通畅，必要时吸痰，兼并低氧血症患者应给予吸氧。,4.,积极控制高热和抽搐。,5.,适当调控血压、血糖。,6.,防治继发感染（呼吸道、泌尿道），加强护理。,7.,维持营养，注意水电解质平衡。,8.,心脏监测与心脏病变处置。,四、治疗,药物治疗,原则,早期溶栓治疗，恢复血氧供应；,要改善脑循环，降低脑代谢，减轻脑水肿；,纠正高血糖；,降低血黏度；,维持水电解质平衡；,要预防脑栓塞再发，阻止脑梗死发展，减轻神经功能缺失；,预防并发症的发生；,（一）治疗药物分类（表,12-1,）,药物分类,代表药,作用机制,溶栓药,组织型纤溶酶原激活剂（,tissue-type plasminogen activator，,tPA,）,通过其赖氨酸残基与纤维蛋白结合，激活与纤维蛋白结合,的,纤溶酶原，使其转变为纤溶酶，使纤维蛋白血块溶解,尿激酶（,urokinase）,可直接使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶,抗凝药,肝素钠,(heparin sodium),含有大量负电荷，能与抗凝血酶,（AT）分子上带正电,的,赖氨酸结合，激活,AT，AT使凝血因子失活，发挥抗凝血作用。可延长凝血时间、凝血酶原时间和凝血酶时间,降纤药,巴曲酶（,batroxobin）,分解纤维蛋白原，促使血中组织型纤溶酶原激活剂释放，降低血黏度，抑制红细胞凝集，增强红细胞,的,变形能力，改善微循环,脱水药,甘露醇（,mannitol）,使组织间,液,水分向血浆转移，,引起,脑组织脱水，使脑组织,缩皱,血容量扩充药,低分子右旋糖,酐,(,low molecular dextran),增加血容量，稀释血液，降低血黏度，抑制血小板,聚集,，增加脑血流量，改善脑微循环,抗血小板药,阿司匹林（,aspirin）,抑制环加氧酶，从而,减少,PGG,2,、,PGH,2,及,TXA,2,的,生成，抑制血小板,的聚集,和释放,反应,钙通道阻滞剂,尼莫地平（,nimodipine）,易于通过血脑屏障,，选择性,地扩张脑血管，改善脑,血液循环,，保护脑功能,抗氧化剂,维生素,E、维生素C、银杏叶制剂,清除自由基,其他,神经节苷脂（,ganglioside）,通过血脑屏障,，拮抗兴,奋性氨基酸受体，增强内源性神经营养因子的作用，对急性缺血性脑损害有保护作用,表,12-1,缺血性脑血管病治疗药物分类,（二）治疗药物的选用,脑缺血溶栓病例选择标准：,头颅,CT,扫描能排除颅内出血和大面积脑梗死；,无出血素质和出血性疾病；,年龄小于,75,岁；,时间,6,小时；,患者家属签署同意书。,1,、超早期,（指发病,1,6,小时以内）,（二）治疗药物的选用,常用药物,（,1,）组织型纤溶酶原激活剂,必须在发病,3,小时内和,3,小时应用，,推荐剂量为,，总量的,10%,在最初,1,分钟内静脉推注，其余,90%,静脉滴注，,60,分钟滴完，最大剂量不超过,90mg,。,（,2,）尿激酶,发病,6,小时,尿激酶,100,万,150,万,IU,，溶于生理盐水,100,200ml,，,持续静脉滴注,30,分钟。,1,、超早期,（指发病,1,6,小时以内）,（二）治疗药物的选用,用药注意事项：,溶栓治疗应同时给予胃黏膜保护剂，防止胃出血；,溶栓前可静滴低分子右旋糖酐，也可静滴,20%,甘露醇注射液以提高脑灌注压；,监测治疗前、中、后的血压变化，定期进行临床神经功能缺损评分，复查头颅,CT,，注意有无出血倾向，检查出、凝血时间及血小板计数等；,一般出血均发生于溶栓后,24,小时。,1,、超早期,（指发病,1,6,小时以内）,（二）治疗药物的选用,2,、急性期,（发病,48,小时内）,改善该区域的,血液供应和微循环,（,1,）血液稀释,低分子右旋糖酐 成人每日用量可为,500,1000ml,，缓慢静脉滴注，,10,14,天为,1,个疗程。,对老年患者，同时患有冠心病和高血压心脏病的患者，有引起心力衰竭和肺水肿的危险；,对伴有明显高颅内压者慎用；,偶可发生面色青紫、血压降低等过敏反应，一旦发生及时停用，并用肾上腺素和地塞米松,5mg,静脉注射。,。,（二）治疗药物的选用,2,、急性期,（发病,48,小时内）,（,2,）抗凝治疗,肝素，每日,2,万,4,万,U,，加入,0.9%,氯化钠注射液中滴注。肝素抗凝治疗适应证：短暂脑缺血发作、脑血栓形成和脑栓塞。尤以短暂脑缺血发作效果最佳。,注意事项：,治疗前进行头颅,CT,扫描，排除脑出血；,应注意排除胃溃疡、凝血时间异常等情况；,应注意有无肝病、尿毒症、活动性肺结核等；,治疗过程中应注意有无皮肤和黏膜出血等情况；,血压不宜过高，超过,24/15kPa,者不用；,有出血者可用维生素,K,1,或输新鲜血浆治疗，鱼精蛋白,1mg,可中和,100U,肝素,（二）治疗药物的选用,2,、急性期,（发病,48,小时内）,（,3,）抗血小板聚集药,1,）阿司匹林,（,aspirin,），每天,50,100mg,，疗程为半年，既能预防和治疗脑缺血，又能避免发生副作用，剂量过大会引起上腹痛、恶心、呕吐，甚至上消化道出血。用肠溶阿司匹林片剂，消化道副作用会更少。,2,）双嘧达莫,（,dipyridamole,）能抑制血小板磷酸二酯酶，升高血小板内,cAMP,水平，抑制血小板聚集。每日,200,400mg,，分,3,次服用。也可与阿司匹林合用，此时剂量减半，每日,100,200mg,。可引起头痛、头晕、恶心和轻度胃肠道不适，减量可缓解。急性心肌梗死时不宜使用。,3,）噻氯匹定,（,ticlopidine,）适用于短暂脑缺血发作和脑梗死，常用剂量,250mg,，每日,1,次，进餐时服用。噻氯匹定的不良反应较多，价格昂贵，除非患者对阿司匹林不能耐受，一般不作首选。,（二）治疗药物的选用,2,、急性期,（发病,48,小时内）,（,4,）降纤维蛋白原治疗,巴曲酶（,batroxobin, BTX,）,开始治疗时间越早越好，同时并发脑出血的可能性越小，该药对长病程的患者也有效。成人首次剂量通常为,10BU,，维持量可视患者情况酌情给予，一般为,5BU,，隔日一次，药液使用前用,100ml,以上的生理盐水稀释，静脉点滴,1,小时以上。下列情况首次使用量应为,20BU,，以后维持量可减为,5BU,：给药前血纤维蛋白原浓度达,4g/L,以上时；突发性耳聋的重症患者。通常疗程为,1,周，必要时可增至,3,周；慢性治疗可增至,6,周，但在延长期内每次用量减至,5BU,隔日点滴。不良反应多为轻度，主要为出血。对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。,（二）治疗药物的选用,2,、急性期,（发病,48,小时内）,（,5,）,血管扩张剂 能改善侧支循环，增加缺血区域的血氧供给,常用药物有银杏叶制剂，其主要成分黄酮类有清除自由基的作用。,银杏苦内酯,（,ginkgolide,）可选择性拮抗血小板活化因子（,platelet-activating factor,，,PAF,）对血小板的活化作用，对缺血性脑血管病有良好的治疗效果。,注意事项：,不良反应有胃肠不适、头痛、血压降低、过敏反应等，一般不需特殊处理即可自行缓解；,长期静注时，应常更换注射部位以减少静脉炎的发生；,对银杏有过敏体质者不用。血管扩张剂罂粟碱作用于血管平滑肌，直接扩张脑血管，常用罂粟碱,60mg,加入,5%,葡萄糖注射液,250ml,中静滴，每日,1,次，,7,14,天为,1,个疗程。,（二）治疗药物的选用,2,、急性期,（发病,48,小时内）,（,6,）,减轻脑水肿,脱水药物有,20%,甘露醇注射液，使用剂量为,1g/kg,（,7,）钙通道阻滞剂有：,尼莫地平 口服每次,40mg,每日,3,4,次。,尼卡地平,(,nicardipine,),每次口服,20mg,，每日,3,4,次，连用,1,2,个月。,其他钙通道阻滞剂,氟桂利嗪,(,flunarizine,),每次,5,10mg,睡前服。,桂利嗪,(,cinnarizine,),每次口服,25mg,，每日,3,次。,维拉帕米,(,verapamil,),口服每次,40,80mg,，每日,3,次。,（,8,）钙通道阻滞剂有,（二）治疗药物的选用,2,、急性期,（发病,48,小时内）,（,8,）脑代谢活化剂,胞二磷胆碱,加入,5%,葡萄糖液,500ml,静滴，每日,1,次。,神经节苷脂 能拮抗兴奋性氨基酸受体，对脑缺血损伤有保护作用，肌内注射，每次,60,100mg,，每日,1,次，,15,30,天为,1,个疗程。,阿片受体拮抗剂 纳洛酮 能稳定溶酶体膜，减少炎症介质的释放，保护脑组织，用,加入,5%,葡萄糖液,250ml,静滴，每日,1,次。,（二）治疗药物的选用,3,、急性期并发症,脑水肿与颅内压增高,出血转化,癫痫,吞咽困难,肺炎,排尿妨碍与尿路感染,4,、恢复期,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,