神经系统用药分析

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,神经系统用药分析,神经系统疾病,面神经炎,脑卒中,癫痫,偏头痛,面神经炎,面神经炎即特发性面神经麻痹是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致周围性面瘫。,治疗原则,改善局部血液,减轻面神经水肿,缓解神经受压,促进神经功能恢复,3,药物治疗,1.,糖皮质激素 地塞米松,10-20mg,静滴,7-10,天，泼尼松,20-40mg/d,，逐渐减量。,2. B,族维生素 维生素,B1 100mg/d,、维生素等。,3.,抗病毒 阿昔洛韦 口服，每天,5,次。,4.,一般治疗 眼睑闭合不全 氯霉素眼药水,4,脑卒中,流行病学研究表明,中国每年有,150,万,200,万新发脑卒中的病例,校正年龄后的年脑卒中发病率为,(116,219),10,万人口,年脑卒中死亡率为,(58,142),10,万人口。,2010,中国急性缺血性脑卒中诊治指南,2010,中国缺血性脑卒中和,TIA,二级预防指南,2011 AHAASA,卒中或,TIA,患者卒中预防指南,脑卒中分类,60-70%,30-40%,脑出血,蛛网膜下腔出血,出血性,脑血栓,脑栓塞,短暂脑缺血发作,脑梗塞,缺 血 性,脑梗塞,脑血栓形成是最常见的类型。,是在各种原因引起的,血管壁病变基础,上，脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，使脑组织缺血、缺氧、坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。,脑栓塞是指各种,栓子,随血流进入颅内动脉使血管管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及功能障碍，约占脑梗死的,15%-20%,。,7,短暂脑缺血发作（,transient ischemic attack,，,TIA,）,脑血管病变引起的,短暂性,、,局限性,脑功能缺失或视网膜功能障碍,临床症状一般持续,10,20,分钟，多在,1,小时内缓解，最长不超过,24,小时，不遗留神经功能缺损症状，影像学检查,无责任病灶,。,约占同期缺血性脑血管病,7%-45%,，有,20%-40%,的病人在数年内发展成脑梗死。,脑梗塞和,TIA,急性期药物治疗,1.,对症治疗，包括维持生命体征和处理并发症,血压,:,收缩压,200,mmHg,或舒张压,110,mmHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病,可谨慎降压治疗；有高血压病史且正在服用降压药者病情平稳,可于脑卒中,24 h,后开始恢复使用。,发病,24h,后开始降压（美国,IA,）有无高血压均获益（,IIa B,）,血糖：,血糖超过,11. 1,mmol,L,时给予胰岛素治疗。,发热,上消化道出血,9,脑梗塞急性期药物治疗,2.,减轻脑水肿、降低颅内压。,可使用甘露醇静脉滴注,(C),；必要时甘油果糖或呋塞米等,(B),3.,溶栓治疗 尿激酶,6h(IIB),、重组组织型纤溶酶原激活物,3h(IA),等。,4.,抗血小板药 未溶栓者尽早（溶栓者,24h,内）阿司匹林,150-300mg/d (IA),、氯吡格雷,(IIIC),脑梗塞急性期药物治疗,5.,降纤治疗 适用于,对不适合溶栓的高纤维蛋白血症者,(B),。,巴曲酶、降纤酶等，首次剂量为,10BU,，之后隔日,5BU,，静脉注射，共用,3,次。,6.,抗凝治疗 不推荐使用,(IA),7.,扩容治疗。,低血压或脑血流低灌注考虑使用,(IIB),脑梗塞与,TIA,的二级预防,1.,控制和去除危险因素,高血压（,IA,）,降压目标一般应该达到,140,90 mmHg,理想应达到,130,80 mmHg(B),。降压治疗的益处主要来自于降压本身,(,级推荐, A,级证据,),。,CCB,、,ACEI,、,ARB,糖尿病（,IA,）,靶目标为,HbA1c40%,（,50%,）,(A),。,脑梗塞与,TIA,的二级预防,抗血小板药物,：非心源性 阿司匹林,150-300mg/d,、氯吡格雷,75mg/d,(A),。,抗凝药,：低分子肝素、华法林等。,华法林初始剂量,?,mg,，,3,天后根据凝血时间调整剂量使,INR,值达,2-3,。,对于心源性脑梗死适用使用华法林的目标剂量是维持,INR,在,2,3 (A),。对于不能接受抗凝治疗的患者,推荐使用抗血小板治疗,(A),。,15,脑出血,脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，通常按,ICH,出血的部位、稳定与否及病因等分为不同类型脑出血。,2005,中国脑卒中防治指南,2010,年,AHAASA,自发性颅内出血诊疗指南,16,药物治疗,治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理、防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。,1.,一般支持治疗 保持安静，,卧床休息,，维持生命体征稳定和水电解质平衡，防治感染。过度烦躁者酌情用镇静剂。,2.,控制脑水肿，降低颅内压。,17,控制血压（,II C,）,1.SBP200mmHg,或,MAP150mmHg,持续静脉应用降压药物快速降压，测血压，,5min/,次。,2.SBP180mmHg,或,MAP130mmHg,，且可能存在颅内高压，并间断或持续静脉应用降压药物以降压，保持脑灌注压不低于,60mmHg.,3.SBP180mmHg,或,MAP130mmHg,且无颅内高压的证据，可考虑间断或持续应用降压药物温和降压,(,如可降压至,160/90mmHg,或,MAP,至,110mmHg),，监测血压，,15min/,次。,4.,止血药物,6-,氨基已酸、氨甲苯酸等。,5.,防治并发症,（,1,）感染,（,2,）应激性溃疡,（,3,）抗利尿激素分泌异常综合征,（,4,）脑耗盐综合征,（,5,）癫痫发作,（,6,）中枢性高热,（,7,）下肢深静脉血栓形成或肺栓塞,（,8,）对症治疗。,19,偏头痛,偏头痛是一种原因不清、反复发作的单侧或双侧头痛为特征的疾病，常伴有恶心、呕吐，对光或声音刺激敏感，少数典型发作前可以出现各种视觉、感觉、运动等先兆，发作一次持续时间,4-72,小时。,WHO,发布的,2001,年世界卫生报告将常见疾病按健康寿命损失年,( Years Lived with Disability, YLD),进行排列,偏头痛位列前,20,位,并将严重偏头痛定为最致残的慢性疾病,类同于痴呆、四肢瘫痪和严重精神病。,2011,年中国偏头痛诊断治疗指南,20,药物治疗,1.,一般治疗 生活规律、避免诱发因素如含酪胺的食物、直接晒太阳等。,2.,发作期治疗,早期使用,轻中度：非甾体抗炎药阿司匹林（,300-1000mg,）对乙酰氨基酚（不单独使用）、布洛芬（,200-800mg,）等；,中重度：麦角类,5-HT1,受体非选择性激动剂麦角胺咖啡因等。,3.,预防用药 氟桂利嗪、普萘洛尔、美托洛尔,21,癫痫,一组有多种原因引起的脑部神经元高度同步化、阵发性异常放电所致的中枢神经系统功能失调的慢性脑部疾病。,根据所侵犯神经元的部位和放电扩散的范围，功能失调可以表现为发作性运动、感觉、意识、精神、植物神经功能异常。,2005,中国癫痫诊疗指南,22,临床表现具有发作性（突然发生，突然终止）、短暂性、重复性和刻板性的特点。每次或每种发作的过程称为癫痫发作，一个患者可以有多样临床表现症状。,反复多次,发作引起的慢性神经系统疾病，则称为癫痫。,在癫痫中，具有特殊原因，由特定的症状和体征组成的特定的癫痫现象称为癫痫综合征。,23,不容乐观的的现状,我国活动性癫痫患病率为,4.6,，年发病率在,30/10,万左右，我国约有,600,万左右的活动性癫痫患者，同时每年有,40,万左右新发癫痫患者。,我国活动性癫痫患者的治疗缺口达,63%,。,约有,400,万左右活动性癫,痫,患者没有得到合理治疗。,许多病人对他们自身的疾病缺乏正确的认识,特殊癫痫人群在治疗时没有得到相应的考虑,癫痫类型,:,根据发作的起始症状及脑电图（,EEG,）改变,提示“大脑半球某部分神经元首先受累”的发作则称为,部分性,/,局灶性发作,；,提示“双侧大脑半球同时受累”的发作则称为,全面性发作,。,癫痫治疗的方法,药物治疗为主,手术治疗,生酮饮食,抗癫痫药物的发展,传统,AEDs,物,新型,AEDs,物,卡马西平（,Carbamazepine,CBZ),非氨脂（,Felbamate,FBM),氯硝西泮（,Clonazepam,CZP),加巴喷丁（,Gabapentin,GBP),乙琥胺（,Ethosuximide,ESM),拉莫三嗪（,Lamotrigine,LTG),苯巴比妥（,Phenobarbitone,PB),左乙拉西坦（,Levetiracetam,LEV),苯妥英钠（,Phenytoin,PHT),扑痫酮（,Primidone,PRM),奥卡西平（,Oxcarbazepine,OXC),替加宾（,Tiagabine,TGB),丙戊酸钠（,Sodium valproate,VPA),托吡酯（,Topiramate,TPM),氨己烯酸（,Vigabatrin,VGB),唑尼沙胺,（,Zonisamide-ZNS,）,AEDs,的药代动力学特征,生物利用度,一级动力学,蛋白结合率,半衰期,（,h,）,达峰时间,活性代谢物,对肝酶作用,卡马西平,75,85,是,65,85,25,34(,初,),8,20(,几周,),4,8,有,诱导,3A4,自身诱导,氯硝西泮,80,是,85,20,60,1,4,有,苯巴比妥,80,90,是,45,50,40,90,1,6,无,诱导,2C19,苯妥英钠,95,否,90,12,22,3,9,无,诱导,2C9,扑痫酮,80100,是,20,30,10,12,2,4,有,间接诱导,丙戊酸钠,70100,否,90,95,8,15,1,4,有,抑制,2C9,非氨脂,80,是,30,14,25,1,4,有,抑制,加巴喷丁,60,否,0,5,7,2,3,无,无,拉莫三嗪,98,是,55,15,30,2,3,无,无,左乙拉西坦,100,是,0,6,8,0.61.3,无,无,奥卡西平,D,2,氯丙嗪,第一个抗精神病药物,有效控制阳性症状，阴性症状无效,副作用较多,易吸收，具有明显的抗精神病的效果，也兼有明显的,镇静,作用。注射或口服都可以控制兴奋、激越。有效治疗量为一日口服,200,600mg,，肌内注射,25,50mg/,次。,奋乃静,改善阳性症状,对躯体影响较小，可用于老年患者,口服易吸收，通常口服的起始剂量为一日,4,6mg,，常用临床有效剂量为一日,20,60mg,。,主要的不良反应为加到一定的剂量特别是超过,40mg,以后，最容易出现,锥体外系,的不良反应。对躯体器官系统影响较小。,氟哌啶醇,改善阳性症状,对躯体影响较小，可用于老年患者,肌张力障碍,多见,易吸收，肌内注射对兴奋、激越、躁狂症状及行为障碍效果较好。肌内注射一日,5,20mg,。口服的有效治疗剂量为一日,6,20mg,，维持治疗量以一日,2,6mg,为宜。,氯氮平,二线用药，目前已知治疗精神分裂症有效率最高的药物，常用剂量：,200-600mg/,日,副反应最多,难治性精神分裂症首选用药,氯氮平,EPS,少而轻，自主神经系统不良反应较多，如多汗、嗜睡、流涎、恶心、呕吐、食欲不振、便秘、乏力，此外可有脑电图改变，心动过速等，抗胆碱能作用也可引起肠麻痹。,与剂量相关的不良反应，常见的有过度镇静、体重增多、唾液过多、心律紊乱、体位性低血压及发热等。氯氮平引起癫痫大发作的风险与剂量有关。,少见的特异性反应：粒细胞缺乏症,还能产生恶性症状群。,EPS,剂量依赖性,EPS,TD,催乳素升高,抗胆碱能作用,氯丙嗪,+ ,+,+,+,+,+,甲硫达嗪,+,+,+,+,+,氟哌啶醇,+,+,+,+,氯氮平,0,0,0,+,0,利培酮,+,+,低,0, ,奥氮平,+,+,0,低,0 =,缺乏; =最小,; + =,轻度,; + =,中度,; + =,重度,低血压,镇静,体重增加,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+, +,+,+,+,+,+, +,典型与非典型抗精神病药不良反应比较,抗精神病药物的不良反应,过度镇静,机制：与药物阻断组胺,H,1,等受体作用有关,药物：多见于氯丙嗪、氯氮平,处理：,睡前服用,严重者减药或换药,告诫勿开车、操纵机器、高空作业,抗精神病药物,H,1,受体结合率,1.,Richelson E, J Clin Psychiatry 1996; 57(suppl 11) : 4-11,H,1,受体亲和力,7.1,0.053,4.8,9.1,11,14,36,0,10,20,30,40,苯海拉明,氟哌啶醇,利培酮,奋乃静,喹硫平,氯丙嗪,奥氮平,氯氮平,2.0,H,1,受体的高亲和力与,嗜睡,及,体重增加,有关,体重改变,机制：可能与药物的强,5HT2c,和,H,受体亲和性,有关。患者多有食欲亢进。肥胖可能导,致糖脂代谢障碍，诱发,2,型糖尿病。,药物：氯氮平,奥氮平,奎硫平，第一代药物亦,可致体重增加，氟哌啶醇不明显。,处理：控制饮食，增加活动，更换药物。,抗精神病药物的不良反应,体位性低血压,机制：,药物对,-,肾上腺素能受体作用有关。见于起始药量大、加量过快。,药物：,多见于氯丙嗪、氯氮平，利培酮、奥氮平,处理：,起始量小、缓慢加量。发生时须平卧、头低位，监测血压，必要时静脉滴注葡萄糖，减量或换药。,抗精神病药物的不良反应,锥体外系不良反应,（包括,Eps,表现和,TD,）,机制：药物阻断多巴胺受体。,药物：,氟哌啶醇,（发生率,80%,）、氟奋乃静、,奋乃静,第一代药物。第二代药物利培酮,剂量相关,Eps,，余药风险较低。,处理：给予抗胆碱能药物。减量，换服氯氮,平，奎硫平等。,抗精神病药物的不良反应,催乳素水平升高,机制：药物拮抗下丘脑,垂体结节漏斗区,DA,受体有关。可能影响月经、性功能、骨质,疏松、乳汁分泌。,药物：,第一代药物,、第二代药物的利培酮、奥氮,平剂量相关性升高催乳素。,处理：减药、停药、,DA,受体激动剂，和激素处,理，中药调经，必要时换药。,抗精神病药物的不良反应,抗胆碱作用,机制：与药物阻断毒蕈碱受体有关,表现有周缘和中枢抗胆碱能样症状。,药物：氯丙嗪、氯氮平、奥氮平多见,处理：减药或停药、对症处理,抗精神病药物的不良反应,1.,Richelson E, J Clin Psychiatry 1996; 57(suppl 11) : 4-11,0.053,4,32,53,200,0.009,0.02,0,10,20,30,40,50,60,70,阿托品,利培酮,氟哌啶醇,喹硫平,氯丙嗪,氯氮平,奥氮平,Reference=200,对,M1,受体的亲和力,抗精神病药物,M,1,受体结合率,重度：氯氮平,中度：奥氮平轻度：喹硫平,几无：利培酮,恶性综合征,机制：尚不清楚，可能与,DA,功能下降有关。,发生率,0.12-0.2%,男：女,=2,：,1,。,药物更换过快、,剂量骤变,、合并用药、脑病患者、紧张症者、酒药依赖者为危险因素。死亡率,20-30%,。,表现：高热、肌紧张、意识障碍、植物神经功能,不稳定，病程数小时,数日。,处理：支持、对症治疗，溴隐亭,5mg 4,小时一次。,ECT,治疗。,抗精神病药物的不良反应,血液系统改变,可诱发白细胞改变，多为白细胞减少，重为粒细胞缺乏。偶见红细胞下降。,机制：特异质反应，骨髓抑制，原因和机制不详。,药物：均可引发，,氯氮平,是其他药物的,10,倍。发生率,1-2%,，女性多见。,处理：,WBC,低于,3000,，粒细胞低于,1500,，监测,WBC,，每周二次；,WBC,低于,2000,，粒细胞低于,1000,，停用，每日监测，骨髓检查，抗感染、升白药。若无合并症，则一周后,WBC,回升，,2-3,周正常，不宜再服。,抗精神病药物的不良反应,诱发癫痫,机制：药物降低抽搐阈，剂量依赖性。,药物：均可引发、氯氮平较多见,（年发生率：,300mg/d,，为,1-2%,；,300-600mg/d,，,3-4%,；,600-900mg/d, 5%,）。,处理：并用抗癫痫药（避免合用卡马西平）。,减量或换药。,监测血药浓度和,EEG,。,抗精神病药物的不良反应,抑郁障碍,一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称。,部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。,多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。,抑郁障碍主要包括：抑郁症、恶劣心境、心因性抑郁症、脑或躯体疾病患者伴发抑郁、精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁、精神病后抑郁等。,抑郁症至少有,10%,的患者可出现躁狂发作，此时应诊断为双相障碍。,抑郁障碍的发生与生物、心理和社会因素有关。,抑郁障碍,不同人群伴发抑郁症的比例,一般人群,5.8%,脑血管意外,20-40%,帕金森氏症,40%,冠心病,40%,心肌梗塞,45%,高血压,20%,肾病透析,18-53%,糖尿病,33%,甲状腺功能减退,12-45%,功能性胃病,50%,恶性肿瘤,42%,药物治疗（,1,）,原则,预防自杀,15%,全面考虑病人症状特点，,个体化,合理用药,剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服药,依从性,小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和用足够长的疗程（,4,6,周）,药物治疗（,2,）,原则,如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。应注意氟西汀需停药,5,周,才能换用,MAOIs,，,其它,SSRIs,需,2,周。,MAOIs,停用,2,周后才能换用,SSRIs,。减药宜缓。,尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。三环类常需,6-8,周,患者和家属用药教育,急性期抗抑郁药物的治疗,控制症状，尽量达到临床痊愈,建议,足疗程,足量,药物治疗一般,2,4,周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，“症状改善的半减期”为,10,20,天,患者用某种药物治疗,6,8,周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效,巩固期的药物治疗,从症状完全缓解起，持续,4-6,个月,在此期间患者病情不稳，复燃风险较大,维持期的药物治疗,维持治疗以预防复发,建议,首次发作,: 6-8,个月,2,次发作,: 3-5,年,2,次以上的发作,:,长期治疗,维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象,一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗,抗抑郁药,TCA,：,丙咪嗪、阿米替林、多塞平、马普替林、米安舍林,SSRI,：,氟西汀,(,百优解，优克,),、帕罗西丁,(,赛乐特,),、舍曲林,(,郁复乐,),、西酞普兰,(,喜普妙,),、氟伏沙明（兰释,),MAOI,：,吗氯贝胺（贝苏）,SNRI,：,万拉法新,（怡诺思）,天然抗抑郁药,：,圣约翰草、银杏、,Omega-3,不饱和脂肪酸,阿米替林,口服易吸收。推荐剂量一日,50,250mg,。,适应证,：适应证为各种类型及不同严重程度的抑郁障碍。,禁忌证,：阿米替林使用的过程当中，我们一定要掌握它的禁忌证，包括严重心、肝、肾病；癫痫；急性闭角型青光眼；,12,岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用；三环类抗抑郁药过敏者；禁与单胺氧化酶抑制剂联用。,（,3,）不良反应,1,）中枢神经系统：过度镇静、记忆力减退，转躁,2,）心血管：体位性低血压、心动过速、传导阻滞,3,）抗胆碱能：口干、视物模糊、便秘、排尿困难。,阿米替林,SSRI,药效学特性的临床意义,药效学特性,临床意义,与,和,肾上腺素能,受体亲和力低,与多巴胺受体亲和力低,与胆碱能受体亲和力低,对心血管影响小,(,心动过速、心悸、,体位性低血压、头晕等,),无锥外系副反应,(,震颤、共济失调,),无镇静作用，对认知和精神运动,活动无损,(,低血压、镇静、头晕、,体重增加,),抗胆碱能反应少,(,口干、视物模糊、,心动过速、便秘、尿储留,),与组胺受体亲和力低,SSRI,VS,TCA,SSRIs,治疗抑郁症与,TCAs,有相当的疗效,SSRIs,对各种类型抑郁症和抑郁伴焦虑有效,SSRIs,极大的改善了病人对治疗的耐受性,SSRIs,即使,过量服用，仍然安全性良好,所以，,SSRIs,类药物已成为抑郁症治疗的主要手段,第三节 神经衰弱、老年期痴呆的药物治疗,神经衰弱,神经衰弱指一种以精神易兴奋却又易疲劳为特征，表现为紧张、烦恼、易激惹等情感症状及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状的神经症。,不是继发于躯体或脑的疾病，也不是其他任何精神障碍的一部分。多缓慢起病，病程持续或时轻时重。,药物治疗,患者表现以焦虑为主，伴随有躯体症状，可以选择舍曲林等抗焦虑药。用药原则：加药要有根据。避免耐药或终身服药的情况。,2,患者表现以抑郁为主，选择抗抑郁药。用药原则是早期逐渐加量，维持一段时间，病情稳定以后再逐渐减量。此过程较长，要让患者能够接受。,如果患者以睡眠不好为主，也可以选择调节睡眠的药物。,是一种原因不明、表现为定向、记忆、智力与认知功能减退和行为及人格改变的进行性退行性神经系统疾病,最终导致生活能力下降。,老年期痴呆,“,第四大杀手,”,AD,是一种年龄相关的常见病和高发病,年龄 患病率,65-74,3,75-84,18.7%,85,+,47,美国的流行病学资料,%,AD,的药物治疗指南,-2010,中国痴呆诊疗指南,轻中度患者用药原则：,单用,ChEIs,中重度患者用药原则：,单用美金刚或美金刚,+ChEIs,中药的价值有待证实,其他药物的协同作用,血管性痴呆的药物治疗原则,DLB,和,PDD,的药物治疗原则,贾建平，等,.,中国痴呆与认知障碍诊治指南,.,北京，人民卫生出版社，,2010,盐酸多奈哌齐,24,项加兰他敏,10,项,卡巴拉汀,9,项,美金刚, 5,项,循证医学证据,最多的,ChEI,Thank You !,谢谢！,