侵袭性真菌感染诊断与治疗

,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,*,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,2020/11/3,*,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,2020/11/3,*,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,Klik om het opmaakprofiel van de modeltitel te bewerken,Grootte van lettertypes,侵袭性真菌感染的诊断与治疗,山东省中医院,ICU,真菌分类,形态分类：,（,1,）单细胞真菌，细胞呈圆形或椭圆形，不产菌丝，包括,酵母菌,和,类酵母样菌,。,a,、酵母菌是由母细胞以芽生方式繁殖，如,新型隐球菌,。,b,、类酵母样菌以芽生方式繁殖，其不脱离母细胞的延长芽体称为假菌丝，亦称假丝酵母菌即为各种,念珠菌,。,（,2,） 多细胞真菌，呈丝状，由菌丝和孢子组成，主要是霉菌如,曲霉、毛霉菌,（,3,）双相型真菌，即同一真菌在不同环境条件下，生长成酵母状或菌丝状，此两种形态可随条件改变而互变，如组织胞浆菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌、马尔尼菲青霉菌等。,（,4,）细菌样真菌，如放线菌、诺卡菌属,重要医学酵母菌分类,条件致病酵母菌,念珠菌属,非念珠菌属,白念珠菌,非白念珠菌,隐球菌属,毛孢子菌属,克柔念珠菌,光滑念珠菌,其它念珠菌,热带念珠菌,近平滑念珠菌,季也蒙念珠菌,葡萄牙念珠菌,酵母属,红酵母属,酵母属,红酵母属,60%,2020/11/3,4,院内真菌感染的病原体以念珠菌居多，各临床科室发病率有所不同,Pfaller MA et al. Crit Rev Microbiol.2010;36(1):1-53.,普通病房,血液恶性肿瘤,骨髓移植,HIV,新生儿监护病房,实体器官移植,实体肿瘤,外科,(,非移植,),合计,(n =3,640),(n =1,010),(n =377),(n =263),(n =54),(n=886),(n =863),(n =1,906),(n =6031),念珠菌属,81.7,42.6,31.6,32.7,96.3,57.2,89.2,91.2,75,隐球菌属,4.0,2.1,0.0,48.7,0.0,6.4,1.6,1.0,4.5,其它酵母菌,*,1.2,3.3,2.7,3.4,0.0,1.0,1.2,0.8,1.4,曲霉菌属,8.3,33.8,50.7,4.9,1.9,26.0,4.9,3.4,12.3,接合菌,1.1,5.2,6.4,1.1,1.9,1.7,0.0,0.6,1.4,其它霉菌,*,1.6,7.6,6.4,1.5,0.0,4.7,1.3,1.5,2.7,地方性真菌,1.9,1.2,0.5,1.6,0.0,2.6,0.8,0.7,1.6,2004-2008,年间美国,IFD,病原体在各临床科室的分布,(%),* 其它酵母包括,6,例马拉色菌属 ，,26,例肺孢子菌，,12,例红酵母，,21,例啤酒酵母和,6,例毛孢子菌,*,其它霉菌包括,2,例支顶孢菌,9,例交链孢霉,3,例双极孢菌，,53,例镰刀霉，,10,例拟青霉菌,13,例赛多孢子菌，,6,例足分枝霉菌和,1,例 白色簇孢霉,院内深部真菌感染常见的病原体,侵袭性真菌感染的诊断,宿主因素,临床特征,微生物,检查,IFI,的四个组成部分,组织病理学,现代诊断观念倡导分级诊断,确诊,临床诊断,拟诊,侵袭性真菌感染的诊断,高危因素,侵袭性真菌感染的高危人群,侵袭性真菌感染高危因素,念珠菌感染*,1,曲霉感染*,2,严重粒细胞缺乏,免疫功能低下,移植,入住,ICU,住院时间延长,糖尿病,肾功能衰竭,血液透析,使用广谱抗生素,中心静脉插管,严重粒细胞缺乏,免疫功能低下,实体器官移植,入住,ICU,血液肿瘤,骨髓移植,长期应用激素治疗,慢性阻塞性肺病,(COPD),*,念珠菌感染高危因素还包括：胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科手术等；曲霉,感染高危因素还包括：实体器官肿瘤、,HIV,感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。,1,、,Sotrosky-Zeichner L et al. Crit Care Med. 2006;34:857-863.,2,、,Meersseman W et al. Clin Infect Dis. 2007;45:205-16.,中性粒细胞缺乏易导致患者发生侵袭性真菌感染,(25/82),(57/82),尸检检出真菌感染的患者中，严重中性粒细胞减少患者占,70%,一项三级肿瘤监护中心,1989,年至,2003,年期间,1017,例血液肿瘤患者的尸检结果，其中,314,例患者发生生侵袭性真菌感染。上图为,1999,年至,2003,年的数据。,3,、,Chamilos G et al. Haematological. 2006;91:986-989.,实体器官移植易导致患者发生侵袭性真菌感染,一项对,243,例实体器官移植患者的尸检研究结果,检出率,(%),Walayama M et al. Kansenshogaku Zasshi. 2000;74(4):378-86.,一项自,1985,年至,1994,年进行的对,243,例实体器官移植后死亡患者的尸检研究，目的在于分析实体器官移植患者真菌感染的流行病学。,念珠菌：宿主因素使用中心静脉导管患者念珠菌感染的机会增加,中心静脉导管,三腔中心静脉导管,41/42,1/42,39/42,3/42,P=0.04,P=0.01,一项自,1993,年,10,月至,1995,年,11,月美国,6,所外科,ICU,参与的回顾性队列研究，共入选,4276,例患者，其中,42,例患者发生念珠菌血流感染；对,42,例患者进行研究，目的在于分析念珠菌感染的高危因素。,一项自,1993,年至,1995,年美国,6,所外科,ICU,参与的研究，结果显示：念珠菌血流感染患者多数接受了中心静脉插管,、,Blumberg HM et al. Clin Infect Dis. 2001;33:177-186,.,曲霉菌：宿主因素,侵袭性曲霉感染多伴发器官功能衰竭,一项自,1997,年,7,月至,1999,年,12,月进行的回顾性队列研究，其中,37,例患者确诊,/,拟诊为侵袭性曲霉感染。,Vandewoude KH et al. J of Hospi Infect. 2004;56;269276.,急性肾功能衰竭,急性心脏功能衰竭,急性呼吸功能衰竭,16/37,31/37,37/37,15/74,54/74,66/74,侵袭性真菌感染的诊断,2.,临床特征,急性播散性念珠菌病,累及主要器官并引起功能障碍的临床表现,器官,临床表现,肾脏,症状性念珠菌尿,脑,大脑功能性障碍,脑部大面积损伤引起的神经系统体征,脑膜炎,眼,眼内炎,特征性视网膜棉絮样损伤,视力丧失或改变,心脏,心内膜炎、心肌炎并发心律失常导致的心力衰竭,骨骼,骨髓炎伴有特征性严重疼痛,椎骨破坏并引起神经系统并发症,骨质破坏及关节炎,皮肤,红色结节性皮肤损害,肝脏,腹痛,胆管阻塞,多发性脓肿,脾脏,CT,扫描可见的脓肿形成,肺,肺炎,骨骼肌,肌炎伴特征性严重肌肉疼痛,临床特征高危因素床旁评分值可早期提示侵袭性念珠菌感染,床旁评分值,*,2.5,时，提示开始早期抗真菌治疗将使此类患者受益,*,床旁评分值,(Candida Score)=0.908(,全肠外营养,)+ 0.997(,外科手术,) + 1.112(,多部位念珠菌定植,)+ 2.038(,重症脓毒血症,),床旁评分值为,2.528,时，结果的敏感性与假阳性率都较好；因此，确定,2.5,为临界值。,所有变量，如存在计为,1,；不存在则计为,0,。所有,P,值均,0.05,。,高危因素,系数,P,值,多部位念珠菌定植,1.112,0.003,外科手术后入住,ICU,0.997,0.002,重症脓毒血症,2. 038,0.000,全肠外营养,0.908,0.020,Len C et al. Crit Care Med. 2006;34(3):730737.,侵袭性真菌感染的诊断,3.,微生物学及病理学,真菌感染的实验室检查,真菌涂片,KOH,湿片、六胺银染色、墨汁染色、革兰染色,真菌培养,G,试验,侵袭性真菌感染（除外隐球菌、接合菌纲真菌）,GM,试验,侵袭性曲霉感染,隐球菌乳胶凝集,19,真菌标本的镜检,是最简单也是最有用的实验室诊断方法。,优点在于简便、快速，阳性结果可确定真菌感染，阴性结果亦不能排除诊断。,对于浅表和皮下真菌感染最有帮助。,在无菌体液的直接镜检中发现真菌成分常可确立深部真菌病的诊断。,找到真菌丝有重要意义，特异性高于培养,有菌部位则只有发现大量真菌菌丝方可作出诊断，通过直接镜检一般可以区分,念珠菌、隐球菌、毛霉（接合菌）,等菌的感染。,The lancet, 2003, 3: 230-240,真菌培养,无菌部位标本,培养阳性：诊断价值！,血、组织、无菌体液,外周血培养近平滑念珠菌阳性评估导管！,分析是否存在环境污染？实验室与临床沟通,菌量多少？,21,真菌细胞膜的磷脂双层,真菌细胞壁,b,-(1,3)-,葡聚糖,b,-(1,6)-,葡聚糖,b,-(1,3)-,葡聚糖合成酶,麦角固醇,真菌的细胞壁结构,Kartsonis NA. Presented at the 12th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. April 24-27, 2002. Milan, Italy.,半乳甘露聚糖,GM,试验,G,试验,-1-5,）呋喃半乳糖残基,22,GM,（,半乳甘露聚糖,）试验,-,曲霉感染检测的影响因素,半乳甘露聚糖在血中存在时间短，建议：,高危人群每周至少检测,2,次，动态观察,结合影象学、培养结果综合分析诊断,三唑类降低,GM,低侵袭性曲霉菌病,低曲菌负荷量,假阴性,假阳性,哌拉西林,/,他唑巴坦，,colistin, cefazolin, ertapenem, SMZco, cefotaxime, ampicillin-sulbactam, cefepime,与其它细菌或真菌成分有交叉反应如青霉、新型隐球菌、组织胞浆菌,肠道中定植的曲霉释放,GM,进入血液循环,含有谷物的食物中存在,GM,抗原，通过受损肠黏膜进入血循环导致抗原血症，化疗后出现严重黏膜炎的更易发生,儿童和新生儿：,FP83%,（双歧杆菌交叉反应）,多粘菌素，头孢唑啉，头孢他啶，头孢噻肟，厄他培南，氨苄西林舒巴坦，头孢吡肟,23,G,试验（,1,3-,-,D-,葡聚糖,）检测范围,不仅可检测念珠菌感染,曲霉、肺孢子菌、镰刀菌、毛孢子菌、支顶孢霉和很多霉菌均存在,1,3-,-D,葡聚糖,( Miyazaki, J Clin Micro 33:3115, 95),隐球菌细胞壁为,alpha-,葡聚糖,故为,阴性,阳性结果只能代表存在侵袭性真菌感染,不能确定种类,24,G,试验,假阳性,:,手术中使用纱布、棉拭子等,抗肿瘤准备：如蘑菇多糖、裂菌多糖,(,Kimura 1995),免疫准备：白蛋白、球蛋白,(Usami 2002, Ohata 2003),抗生素,(amoxicillin-clavulanate) (Mennink-Kersten 2006),铜绿假单胞菌感染,(Mennink-Kersten 2008),血透使用纤维素膜,(Miyazaki 1995, Yoshioka 1989),评价：,高特异性，连续,2,次或以上阳性，提高敏感性,IFI,诊断比出现临床症状早,10,天，比,HRCT,早,9,天,敏感性和感染严重程度相关（真菌负荷量）,动态观察感染程度和治疗疗效,儿童,BG,水平高于成人。,25,G,试验：侵袭性真菌感染,EORTC/MSG:163 proven or probable IFI &170 control,Fungitell cut-off:60ng/ml,Sensitivity69.9%, specificity87.1%,PPv83.3%,NPV75.1%,菌属,Proven IF,probable,平均,pg/ml,敏感性,念珠菌属,107,4,775,82.6%,曲霉菌,10,12,1103,80%,镰刀菌属,3,1652,100%,毛霉属,2,Little,根霉属,1,Little,隐球菌,12,Little,其他,7,5,总和,142,21,Ostrosky-Zeichner et al,CID 2005,41:654,26,G+GM,小结,种属,GM,G,念珠菌属,+,镰刀菌属,+,隐球菌属,+,曲霉菌属,+,+,青霉,/,拟青霉,+,+,接合菌纲,27,G,G,G,G,G,G,G,GM,阳性,G,G,G,G,G,G,G,G,G,G,G,G,G,G,G,G,G,G,G,G,GM,阴性,半乳甘露聚糖的动力学特点,2020/11/3,28,侵袭性真菌感染的诊断,4.,影象学特点,侵袭性曲霉病患者,CT,检查的表现,Greene RE et al. Clin Infect Dis. 2007;44(3):373-9.,影像学特征,发生百分比,(%)(n=235),结节,(,直径,1cm),94.5(222),晕轮征,60.9(143),实变,30.2(71),结节，梗塞形成,26.8(63),空洞性病灶,20.4%(48),空气支气管像,15.7(37),成簇的小结节,(,直径,95,95,10,99.8,58,97,99,脑脊液穿透率,%,0-4,60,10,60,5,5,眼组织穿透率,%,0-38,cd,0-38,cd,28-75,cd,10,c,38,c,0,c,1,d,尿液穿透率,%,e,3-20,4.5,90,1-10,2,2,16,，但仍发热的成人,ICU,患者，,退热,氟康唑,800mg/d,D,持续发热但无微生物学证据的,ICU,患者,降低总死亡率,氟康唑 或,棘白菌素类,C,呼吸道分泌物分离出念珠菌的,ICU,患者,尽早治疗侵袭性念珠菌病,/,念珠菌血症,任一抗真菌药物,D,u,(1-3)-D-,葡聚糖检测,(G,试验,),阳性的,ICU,患者,尽早治疗侵袭性念珠菌病,/,念珠菌血症,任一抗真菌药物,C,a,血培养分离出念珠菌的任何患者,治疗侵袭性念珠菌病,抗真菌治疗,A,APACHE,，急性生理学及慢性健康状况评分系统。,*,(1,3)-,-D-,葡聚糖检测,(G,试验,),的特异性及敏感性低，当存在血透、其他真菌或细菌感染、伤口纱布、白蛋白或免疫球蛋输注时呈假阳性。,-,51,-,Cornely OA, Bassetti M, Calandra T, et al.,doi: 10.1111/1469-0691.12039,强烈推荐棘白菌素类用于,念珠菌血症,的,靶向治疗,干预治疗,SoR,QoE,备注,阿尼芬净,200/100mg,A,需考虑当地的流行病学,(,近平滑念珠菌、克鲁斯念珠菌,),，药物相互作用比卡泊芬净少,卡泊芬净,70/50 mg,A,需考虑当地的流行病学,(,近平滑念珠菌,),米卡芬净,100mg,A,需考虑当地的流行病学,(,近平滑念珠菌,),，药物相互作用比卡泊芬净少，但需考虑欧洲说明书中的黑框警示,脂质体两性霉素,B 3mg/kg,B,疗效与米卡芬净相当，肾毒性比米卡芬净高,伏立康唑,6/3mg/kg/d,*#,B,抗菌谱比棘白菌素类窄，存在药物相互作用，肾功能不全者静脉输注受限，需考虑对治疗药物进行监测,氟康唑,400-800mg,*,C,抗菌谱有限，疗效逊于棘白菌素类,(,尤其是在高,APACHE,评分亚组中,),，对近平滑念珠菌可能优于棘白菌素类,两性霉素,B 0.7-1.0 mg/kg,D,存在肾实质毒性及输液相关的毒性作用,两性霉素,B +,氟康唑,D,有效，但增加,ICU,患者的毒性风险，无生存获益,念珠菌血症的治疗旨在清除血流感染，同时避免加重器官损害。,*,并非所有专家均认同，,SoR,结果源于多数表决的结果。,#,获准的维持剂量为,4mg/kg/d,-,52,-,Cornely OA, Bassetti M, Calandra T, et al.,doi: 10.1111/1469-0691.12039,2011,年,ATS,指南,棘白菌素类抗真菌药物通过抑制,（,1,3,）,-D-,葡聚糖合成酶复合物的形成而破坏真菌细胞壁，故被称作,抗真菌药物中的青霉素,。,目前可供使用的有：卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净。,卡泊芬净、米卡泊芬净对念珠菌属具有杀菌活性，对曲霉菌属具有抑菌活性。,该药主要用于,念珠菌病和粒细胞缺乏症发热患者的初始治疗和侵袭性曲霉菌病的挽救疗法,。,虽然缺乏临床资料，但实验室研究结果表明卡泊芬净具有抗肺孢子虫及其他真菌感染的活性。,念珠菌血症,经验性治疗,棘白菌素类作为首选,尤其是中重度感染或近期有唑类药物暴露史,2011,年,ATS,指南,念珠菌血症的患者必须早期治疗,血培养阳性,24h,内必须抗真菌治疗,随后必须每日或隔日一次复查血培养，直至血培养结果阴性,延期治疗会增加死亡率。,ESCMID,与,IDSA,指南：对于非粒缺成人患者念珠菌血症诊治推荐,ESCMID,IDSA,念珠菌血症的一线治疗,棘白菌素,棘白菌素,或,氟康唑,一线治疗药物选择标准,推荐棘白菌素,棘白菌素,：中重症患者，近期唑类暴露,氟康唑,：轻症患者,导管管理,接受,唑类或两性霉素,B,治疗时建议,移除导管,接受,棘白菌素或脂质体两性霉素,B,时,可以不移除导管,强烈建议移除导管,治疗后的血培养监测,建议,每天,一次,建议,每天,或,隔天,一次,降阶梯到口服氟康唑治疗,10,天,静脉抗真菌治疗后，如果：,致病菌对氟康唑敏感,可接受口服治疗,病情稳定,病情稳定的患者可以在,3-5,天,棘白菌素治疗后，降阶梯到口服氟康唑（或伏立康唑）,Mycoses, 2013, 56, 1120,肝肾功能不全患者抗真菌药物的剂量调整,Clinical Infectious Diseases 2006; 43:S2839,*: Adapted from fluconazole US Prescribing Information; Itraconazole US Prescribing Information,Voriconazole US Prescribing Information; Caspofungin US Prescribing Information;,AmB,及其脂质衍生物,氟康唑,伊曲康唑,伏立康唑,卡泊芬净,肝功能,不全,不需要,不需要,不需要,轻中度肝硬化患者，负荷剂量不变,维持剂量减半*,中度肝功能不全时，负荷剂量不变,维持剂量减半*,肾功能,不全,不需要,肌酐清除率, 50 ml /min,，,剂量减半*,肌酐清除率, 30 ml /min,时，不推荐静脉给药*,肌酐清除率, 50 ml /min,时，不推荐静脉给药,不需要,药物名称,CVVH,CVVHD,或,CVVHDF,IHD,氟康唑,200,400mg q24h,400,800 mg q24h,每次血透后给药一次,伏立康唑,4mg/kg po,q12h,4mg/kg po,q12h,伊曲康唑,血液透析前给药,卡泊芬净,无需调整剂量,两性霉素,B,两性霉素,B,脱氧胆酸盐,两性霉素脂质复合体,两性霉素,B,脂质体,0.4,1.0mg/kg q12h,0.4,1.0mg/kg q12h,3,5mg/kg q24h,3,5mg/kg q24h,3,5mg/kg q24h,3,5mg/kg q24h,两性霉素,B,含脂制剂蛋白结合率高，血液滤过时不需调整剂量。,氟康唑蛋白结合率低，血液透析和血液滤过时能够清除，每次透析后常规剂量给药一次。,伊曲康唑的蛋白结合率,99%,，血液透析不影响静脉或口服伊曲康唑的半衰期和清除率，但,-,环糊精可以经血液透析清除，故血液透析时伊曲康唑给药剂量不变，只需在血液透析前给药，以便清除,-,环糊精。,伏立康唑主要在肝脏代谢，血液透析和血液滤过时不需调整剂量。,卡泊芬净主要在肝脏代谢，血液滤过和血液透析时亦无需调整剂量。,侵袭性真菌感染诊治的思考,鉴别定植和感染,目前认为：,在所有高危因素中真菌寄殖是一个非常重要的诊断依据,在同一部位,2,次或,2,次以上发现同一真菌，其发生真菌血症的危险性大约是,30%-50%,这种危险性的增长随着真菌寄殖部位的增多或真菌,生长密度增加而增加,。,在没有真菌寄殖的病人中,则很少发生真菌感染,Joseph S. Selection of patients for empirical antifungal therapy. Presented Focus on Fungal infections II. 2001,4.14-16. Washington D.C. U.S.A. Abstracts P25,关于真菌寄殖问题,多部位检出阳性更有可能发展为感染,在证实有念珠菌感染的,97,例患者中，,17.5%,的患者为单部位定植，,71.1%,的患者为多部位定植,Leon G,Crit Care Med 2006 ,34.(3):730-737,A bedside scoring system (“Candida score”) for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with,Candida,colonization,Leon et al. Crit Care Med 2006;34:730737,侵袭性念珠菌病的预测因子,O.R.,C.I.95%,SCORE,多部位念珠菌定植,3.04,1.456.39,1,ICU入住前手术史,2.71,1.455.06,1,TPN,2.48,1.165.31,1,严重的脓毒血症,7.68,4.1414.22,2,积分,2.5,的患者能够在早期应用抗真菌药物中获益,侵袭性真菌感染诊治的思考,3,.药物的剂量和疗程？,美国胸科学会（ATS）成人肺部真菌感染治疗指南,对于变应性支气管肺曲霉菌病，予泼尼松治疗（,AI,）；若仍有多次哮喘急性发作，建议予长期皮质激素治疗，剂量,7.5mg/d,（,B,）；亦可予伊曲康唑（,200mg,，,bid,）治疗,16,周,（,BI,）。,对于免疫缺陷的侵袭性患者，建议静脉伏立康唑治疗至临床改善，其后予伏立康唑口服,200mg,（首选）或伊曲康唑口服,400600mg/d,至临床症状及影像学改变消退或稳定（,AI,）；对于病灶局限的难治性侵袭性肺曲霉菌病患者，积极抗真菌治疗失败后，建议手术切除（,C,）。,2011,年,1,月,1,日,曲霉菌病,对于免疫健全患者，初始予氟康唑,400mg/d,治疗，临床改善后减至,200mg/d,维持,6,个月,（,A,）；或予伊曲康唑,400mg/d6,个月（,B,）；若有大块性病变或药物治疗后病灶不消退，建议有选择地行外科切除（,C,）。,对于播散性或中枢神经系统受累患者，予两性霉素,B0.71.0mg/,（,kgd,）联合氟胞嘧啶,100mg/,（,kgd,）治疗,2,周,，其后予氟康唑或伊曲康唑（,400mg/d,）治疗,810,周,（,AI,）。,隐球菌病,HIV,感染者隐球菌脑膜炎治疗推荐,治疗方案,疗程,证据分级,诱导治疗首选方案,传统两性,B+,氟胞嘧啶,2,周,A-I,伴有或易发生肾功能不全者：两性,B,脂质剂型,+,氟胞嘧啶,2,周,B-II,氟胞嘧啶不耐受患者：可单用传统两性,B,或其脂质剂型,4-6,周,B-II,诱导治疗备选方案,两性,B,联合 氟康唑,B-I,氟康唑 联合 氟胞嘧啶,B-II,氟康唑,B-II,伊曲康唑,C-II,巩固治疗唯一方案：,氟康唑,每日,400mg,8,周,A-I,维持治疗首选方案：,氟康唑,每日,200mg,1,年,A-I,维持治疗备选方案,伊曲康唑或两性霉素,B,1,年,C-I,非,HIV,感染且非移植患者隐球菌脑膜炎治疗,治疗方案,疗程,证据分级,诱导治疗,两性霉素,B+,氟胞嘧啶,两性霉素,B,4,周,6,周,B-II,B-II,巩固治疗：氟康唑,每日,400-800mg,8,周,B-III,维持治疗：氟康唑,每日,200-400mg,6-12,个月,B-III,2020/11/3,66,谢谢！,