神经系统基础与临床

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,神经系统基础与临床,神经病学的组成,按结构分：,CNS,brain,spine,PNS,cranial nerves,spinal nerves,按功能分：,somatic nervous system,autonomic nervous system,神经病学的研究范围,脑部疾病,脊髓疾病,周围神经疾病,神经-肌肉接头疾病,肌肉疾病,神经系统疾病的诊断方法,详细的询问病史；,准确、全面的神经系统检查；,必要的辅助检查。,神经病学的重要性及前景,二十一世纪是“大脑”的世纪；,许多神经系统疾病发病率逐渐增高（包括脑血管病，肿瘤等）；,研究热点很多，有一些突破但突破不多；,治疗进展较少；,预防是关键。,第三章 神经系统损害的定位诊断,第一节 感觉系统,一、解剖生理,特殊感觉：视、听、嗅、味,感觉浅感觉：痛、温觉、一般性触觉,一般感觉： 深感觉：运动觉、位置觉、震动,觉、 识别性触觉,复合感觉：实体觉、图形觉、重量,觉、定位觉,（一）各种一般性感觉传导径路,1、1.痛、温觉,皮肤、粘膜周围,N,后根,N,节,后根,N,后角,脊髓丘脑侧束,丘脑外侧核,内囊后肢中央后回,后角,脊髓丘脑前束,皮肤周围,N,后根,N,节,后根,N,后索,肌肉、关节、肌腱周围,N,后根,N,节,后根,N,后索,延髓薄、楔束核,内侧丘系,丘脑外侧核,内囊后肢中央后回,特点,1）均有其末梢特有感受器,2）均由3个向心的感觉,N,元互连组成,3）在第二级,N,元换元后交叉,4）感觉中枢与外周的关系是对侧性支 配,（二）节段性感觉支配,C,2,:,枕,T,8,:,肋缘,C,3,:,颈,T,10,:,脐,C,4,:,肩峰,T,12,:,腹股沟,C,5,-T,2,:,上肢,（由桡尺）,L,1-5,:,下肢前面,（由上下）,T,4,:,乳头平面,S,1-2,:,下肢后面,（由下上）,T,6,:,剑突,S,3-5,:,肛周、鞍区,（三）髓内感觉传导束的层次排列,1、脊髓丘脑束：由内外:,C、T、L、S,2 、薄、楔束：由内外:,S、L、T、C,三、感觉障碍的定位诊断,1、末梢型：,多数周围,N,损害：,四肢对称性、套式,各种感觉均障碍,2、神经干型：,单一或多个,N,干损害：所支配皮肤区域各种感觉障碍,3、神经根型：,根痛、节段性分布的各种感觉障碍,4、脊髓型：,（1）,后角：,节段性分布,分离性感觉障碍 : 痛、触（）、深（）,（2）,前联合：,双侧对称性节段性分布,分离性感觉障碍,（3）,半侧损害：损害平面以下,同侧深感觉障碍,对侧浅感觉障碍,（4）,横贯性损害：,损害平面以下各种感觉障碍,5、脑干型：,（1）,延髓：交叉性感觉障碍:,同侧面部,对侧偏身,（2）,脑桥、中脑,:对侧偏身、面部感觉障碍 常合并同侧颅,N,下单位瘫,6、,内囊型,：对侧偏身、面部感觉障碍,7、皮质型：对侧单肢皮层觉障碍,第二节 运动系统,一、解剖生理：,锥体系统（上运动神经元）,随意运动,组成,: 下运动神经元,锥体外系统,不随意运动,小脑系统,（一）上运动神经元:中央前回运动,C,及其发出的,纤维,功能：支配、控制、兴奋下运动,N,元,（二）下运动神经元:颅神经运动核及其发出的纤维,脊髓前角运动细胞极其发出的纤维,功能：保持肌张力和反射活动，传递,N,营养及冲动,锥体束传导通路：,中央前回锥体束内囊脑干,皮质脑干束颅,N,运动核颅,N,面,颈部肌肉,皮质脊髓束脊髓前角,C,脊,N,四肢,躯干肌肉,特点：,a.,二级神经元，一次交叉,b,除面,N,下半核和舌下,N,核外，余颅,N,核均受 双侧支配,c,锥体束与躯体是对侧支配关系,（四）小脑,小脑半球,包括 小脑蚓部,小脑三对脚,功能：维持肌张力平衡及姿势的平衡，协调随意动作,二,、,运动系统损害的临床表现,(一,),上、下运动神经元损害的症状：瘫痪,1.上、下运动神经元损害的鉴别,体征,上运动神经元瘫痪,（中枢性瘫痪）,下运动神经元瘫痪,（周围性瘫痪）,瘫痪分布,整个肢体为主:单瘫,偏瘫,截瘫,肌群为主,肌张力,增高，呈痉挛性瘫痪,降低,腱反射,增高,减低或消失,病理反射,有,无,肌萎缩,无或轻度废用性萎缩,明显,肌束性颤动,无,可有,肌电图,神经传导正常，无失神经电位,神经传导异常，有失神经电位,2、定位,1）,皮质,：,刺激性：对侧肢体局限性阵发性抽搐,破坏性：对侧单瘫（上运动神经元瘫,）,2）,内囊,：,对侧肢体偏瘫（上运动神经元瘫）,3）,脑干,：,交叉性瘫痪,同侧颅神经下运动神经元瘫,对侧肢体上运动神经元瘫,4）,脊髓,：,截瘫或四肢瘫（损害平面以下为上运动神经元瘫）,5）,前角：,刺激性： 肌束颤动,破坏性：节段性分布下运动神经元瘫,无感觉障碍,6）,前根：,节段性分布的下运动神经元瘫,或伴根痛和节段性感觉障碍（后根同时受累）,7）,周围神经：,受损神经支配区下运动神经元瘫,相应区域的感觉障碍,（三）小脑损害症状及定位,症状,：,1、共济失调 3、构音障碍,2、肌张力减低 4、意向性震颤,定位,： 同侧共济失调,1、半球损害：意向性震颤,眼震,躯干共济失调,2、蚓部损害：醉汉步态,肌张力减低,3、弥漫性损害： 躯干和言语共济失调,眼震,第三节 反射,反射弧组成及分类：,感受器,传入神经元,组成,：联络神经 元,传出神经元,效应器,浅反射：皮肤、粘膜反射,分类,： 深反射：腱反射,病理反射：,一、深反射：肌肉受突然牵引后引起的急速收 缩反应。,肱二头肌反射（,C,5-6,）,肱三头肌反射（,C,6-7,）,1、,包括桡骨膜反射（,C,5-6,）,膝反射（,L,2-4,）,踝反射（,S,1-2,）,2、,临床意义：,下运动神经元损害、肌肉病变,a.,减弱或消失：脑、脊髓损害的神经性休克期,其他：深昏迷、深麻醉、镇静剂等,b.,增强,：上运动神经元损害,其他：神经官能症、甲亢等,二、浅反射,角膜反射、咽反射:属于颅神经,腹壁反射:上(,T,7-8,),中(,T,9-10,),下(,T,11-12,),1、,包括:,提睾反射:,L,1-2,跖反射:,S,1-2,肛门反射:,S,4-5,1、,临床意义:,减弱或消失：,上、下运动神经元损害,昏迷、麻醉、深睡,三、病理反射,Babinski,征,1、包括,Gondon,征,Babinski,等位征等,Chadduck,征,Oppenheim,征,2、临床意义：正常时不出现,锥体束损害时才出现,第四节,颅神经,颅神经共12对,：,I、II、VIII,感觉神经,V、VII、IX、X,混合神经,III、IV、VI、XI、XII,运动神经,神经核位置,:,中脑:,III-IV (2,对),桥脑:,V-VIII (4,对),延髓:,IX-XII（4,对）,除舌下,N,核及面,N,核下部外，余脑神经均受双,侧皮质核束支配。,一、嗅神经：,（一）解剖生理：,双极嗅,N,元（鼻粘膜）嗅,N,嗅球嗅束嗅中枢（颞叶钩回 、海马回前部杏仁核）,（二）临床症状,1、,嗅觉丧失,鼻腔病变,嗅沟病变,2、幻嗅：嗅中枢病变,二、视神经,（一）解剖生理,视网膜神经节细胞视神经视交叉（鼻侧交叉）视束,外侧膝状体视辐射视中枢（枕叶）,（二）临床症状,：,1、视力障碍及视野缺损,：,视神经 全盲,视交叉中央部 双眼颞侧偏盲,视交叉外侧部 同侧眼鼻侧偏盲,视束 双眼对侧视野同向偏盲，光反射消失,视辐射 象限盲或同向偏盲,视中枢 对侧视野同向偏盲，光反射存在,2、视乳头异常：水肿：见于颅内高压时,萎缩：分原发性和继发性,三、动眼,N、,滑车,N、,外展,N,（一）,解剖生理：,上丘,E-W,核 瞳孔括约肌、,睫状肌,中脑,眼,N,核,动眼,N,眶上裂,上、下、内,直及下斜肌,下丘滑车,N,核滑车,N,海绵窦,上斜肌,桥脑 外展,N,核 外展,N,外直肌,（二）临床症状：,1、眼肌麻痹：,（1）周围性眼肌麻痹：,动眼,N：,上睑下垂，外斜视，向上、,内、下视受限,单一,N,麻痹 瞳孔大且光反射消失，,有复视,滑车,N：,向下外方视受限，有复视,外展,N：,内斜视、外视受限，有复视,三,N,合并麻痹： 眼球固定，瞳孔大且光反射消失，,可无复视,（2）核性眼肌麻痹：,选择性眼肌麻痹，眼肌瘫痪不完全,常合并临近组织损害症状,可出现斜视、复视,（3）核间性眼肌麻痹：,一侧眼外展正常,内侧纵束损害另侧眼不能同时内收,双眼会聚功能正常,（4）核上性眼肌麻痹：产生双眼同向偏斜,皮层侧视中枢,刺激性病灶:视病灶对侧,水平性凝视障碍,破坏性病灶:视病灶同侧,（水平同向偏斜）,桥脑侧视中枢,刺激性病灶:视病灶同侧,破坏性病灶:视病灶对侧,垂直性凝视障碍,刺激性:动眼危象,（上丘）,破坏性:双眼向上同向运动不能,无复视,核上性眼肌麻痹特点,： 双眼同时受累,麻痹眼肌反射活动仍保,2、复视,3、瞳孔大小及光反射改变,动眼神经麻痹,（1）瞳孔散大：见于 脑疝,（5,mm）,失明,Horners,征,（2）瞳孔缩小：见于 桥脑出血,（2,mm）,有机磷中毒等,（3）对光反射消失：反射弧损害,视网膜视,N,视交叉,中脑顶盖前区,E-W,核,动眼,N,睫状神经节节后纤维瞳孔括约肌,四、三叉,N,（一）,解剖生理,1、感觉：,头面部皮肤 眼支,眼眶 上颌支 半月,N,节三叉,N,鼻口腔粘膜 下颌支 感觉主核(脑桥) 扇形,交叉,三叉丘系脊束核(延髓-,C3,后角),丘脑外侧核中央后回,2、运动,颞肌,三叉,N,运动核（脑桥）下颌支 咬肌 翼内、外肌,3、角膜反射：,角膜,三叉,N（,眼支）,三叉,N,感觉住核面,N,核（双）,面,N,眼轮匝肌,（一）临床表现,1、感觉障碍：,刺激性：三叉神经痛,破坏性：,面部感觉减退,周围性：同侧相应分支各种感觉障碍,中枢性：葱皮样、分离性感觉障碍,2、运动障碍：,咀嚼肌瘫痪，张口时下颌偏向瘫痪侧,3、角膜反射：消失,五、面,N,（,一）,解剖生理：,1、运动：,面,N,核面,N,出脑桥入内耳孔（经面,N,管）出茎乳孔,支配,额、皱眉、眼轮匝肌（核上部）,颊肌、口轮匝肌（核下部）,2、感觉：舌前2/3味觉（孤束核）,3、副交感纤维：唾液腺、泪腺分泌（下涎核）,（二） 临床症状,：,部位：面,N,核或面,N,干损害,周围性,表现：,病灶侧:,额纹消失、眼睑不能闭合,面瘫： 鼻唇沟变浅、口角下垂,中枢性,部位：皮层运动区或皮质延髓束受损,表现：,病灶对侧:,鼻唇沟变浅、口角下垂,常伴偏瘫,六、位听,N：,分为蜗,N,及前庭,N,蜗,N：,司听觉,（一）,解剖生理：,（二）,临床症状,1、耳聋：传导性：中耳、外耳道疾患,神经性：耳蜗、蜗,N,2、,耳鸣：主观的听到持续性声响,前庭神经：司平衡,（一）,解剖生理,（二）,临床症状,1、眩晕：周围物体或自身旋转的感觉,2、平衡障碍：易向患侧倾斜,3、眼震,七、舌咽、迷走,N,（一）,解剖生理：,感觉：舌后1/3味觉，咽、软腭等感觉（孤束核）,l,舌咽,N,运动：咽部肌肉（疑核）,付交感：腮腺分泌（下涎核）,感觉,： 外耳道、耳廓凹面皮肤（三叉,N,脊束核）,l,迷走,N,内脏感觉（孤束核）,运动：咽肌、软腭（疑核）,付交感：胸腹腔内脏（迷走,N,背核）,（二）临床症状：球麻痹（延髓麻痹）,临床表现,真性球麻痹,假性球麻痹,损害部位,疑核、,IX、X,双侧皮质延髓束,声嘶、鼻音,+,+,吞咽困难、呛咳,+,+,软腭上抬,+,+,悬雍垂偏健侧,+,-,咽反射,-,+/-,伴随下颌反射亢进,-,+,强哭、强笑,-,+,八、副,N,（,一）解剖生理：,延髓支：疑核 喉返,N：,支配声带,脊髓支：,C,1-5,前角 入颅 胸锁乳突肌,斜方肌,（二）临床症状：,胸锁乳突肌、斜方肌萎缩，转颈、耸肩,无力，肩下垂,。,九、舌下,N,（,一）,解剖生理,舌下神经核（延髓）舌下,N,舌下,N,管,舌肌,（只接受对侧支配）,（二）,临床表现：舌肌瘫痪,周围性（核性、核下性）,舌肌萎缩、舌肌纤颤,伸舌偏向病灶侧,中枢性（核上性）,无舌肌萎缩及纤颤,伸舌偏向病灶对侧,第五节 大脑半球各叶损害的主要症状,一、 额叶：,1、随意运动障碍（中央前回）,刺激性病灶：对侧抽搐,破坏性病灶：对侧单瘫或偏瘫,2、运动性失语:（优势侧额下回后部）,3、书写不能：（优势侧额中回后部）,4、精神障碍：（额叶前部）,主要表现：痴呆、人格改变,5、同向凝视：（额中回后部侧视中枢）,刺激性病灶：向病灶对侧斜视,破坏性病灶：向病灶同侧斜视,6、,Foster-Kennedy syndrom：（,额叶底部）,主要表现：同侧嗅觉减退、原发性视,N,萎缩,对侧视乳头水肿,二、顶叶,1、感觉障碍（中央后回）,刺激性病灶：对侧局限性感觉性癫痫发作,破坏性病灶：对侧皮层觉障碍,2、失读：（优势侧角回）,3、失用：（优势侧缘上回）,4、体象障碍：（非优势侧缘上回）,表现自体认识不能,病觉缺失,5、对侧同向下象限盲：（视辐射上部）,三、颞叶：,1、钩回发作：,颞叶前部,表现幻嗅、幻味、幻觉,自动症、精神异常,2、感觉性失语：,优势侧颞上回后部,3、命名性失语：,优势侧颞中、下回后部,4、对侧视野同向上象限盲：视辐射下部,5、严重记忆缺损：双侧颞叶,一、 枕叶,1、对侧同向偏盲：（视辐射）,2、对侧象限盲：（视辐射不全损害）,3、幻视发作：（视中枢刺激性病灶）,4、视觉失认：（优势侧顶枕区）,第三章 神经病学的诊断方法,谢谢！,