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,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,时间就是心肌,心内科：郭鹏,1,患者一般情况,患者,晏某，,66,岁 女性 退休工人,住院时间：,2015,年,6,月,12,日,6,月,20,日,主诉,:,阵发性胸痛约,12,小时，加重,4,小时。,2,现病史,患者自诉,2015,年,6,月,11,日晚,22,时左右无,明显诱因开始出现阵发性胸骨中下段压榨性疼痛，呈逐渐加剧，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无放射痛，无畏寒、发热、头痛、头昏、嗳气、反酸等不适。疼痛持续约,1-2,个小时，之后逐渐自行缓解，因疼痛尚可忍受，未服用任何药物，亦未就诊。,3,现病史,约,4,小时前，患者再次突发出现胸痛不适，部位性质同前，程度较前加剧，疼痛难以忍受，并伴有大汗。之后于,6,月,12,日,14,点,10,分到我院急诊就诊，,14,点,15,分查心电图：窦性心律 急性前壁心肌梗死。故以“冠心病”收住我科住院治疗。,患者起病来精神、食纳、睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。,4,其他病史,既往史,体健，否认高血压、糖尿病、高脂血症等病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。,个人史,无吸烟、酗酒史、无毒品接触史。,家族史,父母有高血压病史。,5,体格检查,体温,36.0, 心率,100,次,/,分 呼吸,22,次,/,分,血压,100/60 mmHg,神志清楚，口唇无发绀，双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿啰音，心界无扩大，心 率：,100,次,/,分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，双下肢 无水肿。,6,门诊资料,心电图：,窦性心律,急性前壁心肌梗死,心肌酶、肌钙蛋白升高,血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能正常,心肌酶,肌钙蛋白,CK,243 U/L,CKMB,30.7 U/L,Mb,514.9 U/L,LDH,240 U/L,cTn,0.296 ng/ml,7,急诊心电图,窦性心律 ，,V1-V4,导联,ST,抬高，,I,、,aVL,导联,ST,段下移，电轴左偏。,8,入院诊断,入院诊断：,1.,冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性前壁,ST,段抬高型心肌梗死,心功能,I,级（,killip,分级）,9,诊治思路,心脏生化标志物（,cTn,最佳）水平升高超过参考值上限,99,百分位值,急性心梗诊断,1+1,模式,缺血症状；,心电图提示新发缺血性改变；,心电图提示病理性,Q,波形成；,影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失,10,心肌梗死治疗原则,尽快恢复心肌的血液灌注,保护和维持心脏功能,挽救濒死的心肌，防止梗死扩大,11,再灌注治疗方法,（一）溶栓治疗,（二）介入治疗,（三）外科冠脉搭桥,12,溶栓治疗,溶栓治疗快速、简便，在不具备,PCI,条件的医院或因各种原因使,FMC,（首次医疗接触）至,PCI,时间明显延迟时，对有适应证的,STEMI,患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。对发病,3 h,内的患者，溶栓治疗的即刻疗效及直接,PCI,基本相似。,13,再灌注治疗方法,（一）溶栓治疗,（二）介入治疗,（三）外科冠脉搭桥,14,STEMI,患者急救流程,图,15,诊治经过,14,时,10,分就诊,14,时,15,分完成心电图,14,时,40,分送入导管室,15,时,10,分开通闭塞血管,16,诊治经过,双抗血小板聚集药,阿司匹林,300mg,氯吡格雷,300mg,急诊冠脉,PCI,术,17,介入经过,18,PCI,术后主要治疗,预防再次梗塞,1,阿司匹林,100,mg p.o Qn,氯吡格雷,75mg p.o Qd,低分子肝素,4000IU ih Q12h,2,依那普利,10mg p.o bid,美托洛尔,25mg p.o bid,阿托伐他汀,10mg p.o Qn,改善预后,3,单硝酸异山梨酯,40mg p.o Qd,改善症状,19,疗效评估,症状,血生化,心电图,PCI,术后，患者胸闷、胸痛症状完全消失。,心肌酶 肌钙蛋白峰值提前,胸前,V1-V4,导联,ST,段逐渐回落，恢复正常，未形成病理性,Q,波,20,心肌酶演变,时间,肌红蛋白,cTn,CK-MB,cTnT,cTnI,开始升高时间（,h,）,1-2,2-4,2-4,6,峰值时间（,h,）,4-8,10-24,10-24,18-24,持续时间（,d,）,0.5-1.0,10-21,7-14,3-4,心肌损伤标志物及检测时间,患者心肌酶演变过程,21,心电图治疗前后对比,PCI,术前,PCI,术后,22,讨论,+,结论,该患者为什么要做急诊,PCI,？,对于急性,ST,段抬高型心肌梗死患者，急性期处理方法有：药物保守治疗，静脉溶栓治疗，直接,PCI,。,大量的循证医学证据表明，直接,PCI,较其他方法对“罪犯血管”具有更高的血管再通率，作用有效（,PCI,后,TIMI,血流,III,级）而持久（较低的再闭塞率）；可有效改善左心功能和减少心源性死亡的发生率，更重要的是长期随访显示直接,PCI,可明显降低,STEMI,总体死亡率。因此有指南建议：对于,STEMI,患者，直接,PCI,是最有效降低死亡率的治疗，在有条件的医院应大力提倡，对所有发病,12h,内的,STEMI,患者尽可能采用介入方法直接开通梗死相关动脉。,23,Thank You !,24,
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