糖尿病手术治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,张新国教授,博士后 主任医师 博士生导师,中国外科医师协会常委,武警总医院普通外科主任,武警部队普通外科委员会主任委员,国务院特殊津贴专家,国家自然科学基金评审专家,中国糖尿病治疗技术创新战略联盟,理事长,(2011-12-17),2020/11/3,1,糖尿病是手术能够治愈的胃肠道疾病,中华普通外科杂志,2010,年第,1,期第,1,页第,1,篇,武警总医院普通外科 张新国,xg.,2020/11/3,2,手术源于减肥术式,1.,治疗肥胖症的胃转流手术,(,GBP),和胆胰,转流,手术,(,BPD),对并存的,2,型糖尿病治愈率达,83 -86%,；,2.,非转流,的减肥手术，如可调节捆扎带胃缩窄减容术、袖状胃成形术等,糖尿病治愈率降低,50%,。,2020/11/3,3,随访减肥手术的发现,A,袖状胃,B,胃束带,C,GBP,D,DBP,2020/11/3,4,研究目标,我国胃转流手术（,GBP,）治疗,2,型糖尿病的开展，是在国外原有减肥手术临床经验的基础上：,1,、改进手术方法，总结大样本病例的经验，以确凿的系统临床资料确立,GBP,的规范、疗效和安全性。,2,、观察病人手术前后相关神经内分泌细胞因子，探讨该治疗方法的机理。,2020/11/3,5,前期回顾性研究,1998-2003,年,武警总医院接受胃切除的,2,型,糖尿病,42,例,其中,31,例得到,2,年后的随访,:,II,式胃肠吻合,(BYPASS)19,例,:FPG,正常,9,例,(47.4%);,其中全胃切除者,3,例,糖尿病均治愈,;,I,式胃肠吻合,(NO BYPASS)12,例,:FPG,正常,1,例,(8.3%),。,2020/11/3,6,实验研究,动物模型的建立,动物入选标准和数量,GK,大鼠：非肥胖,2,型糖尿病动物模型,3,月龄雄性,60,只，体重,250,300g,纳入标准：,FPG7.0mmol/L,或随机血糖,11.1mmol/L,高脂餐喂养,2020/11/3,7,GK,大鼠高脂饲料营养成分,(%),水分,8.60,粗蛋白,18.80,粗脂肪,16.20,粗灰分,5.20,粗纤维,3.98,无氮浸出物,45.20,钙,1.24,磷,0.83,赖氨酸,1.38,蛋氨酸半胱氨酸,0.78,2020/11/3,8,动物分组和手术方法,I,组（对照组,胃体离断吻合,),组（十二指肠转流手术组,小肠自空肠起始部离断,）,组（空肠转流手术组,小肠自空肠与回肠交界处离断,）,组（回肠转流手术组,小肠自回肠末段离断,）,2020/11/3,9,2020/11/3,10,2020/11/3,11,2020/11/3,12,术后,FPG,改变,2020/11/3,13,术后动物体重改变,2020/11/3,14,动物实验的提示,1.GBP,手术治愈糖尿病,;,2.,胃容积的大小与降糖效果无关,;,3.,转流后肠肠吻合肠襻长度和胃肠吻合肠襻,长度与降糖效果有一定相关性：,肠肠吻合肠襻长度与胰岛素抵抗负相关,;,胃肠吻合肠襻长度与术后体重减少正相关,;,4.,除对照组外,其他各组动物术前肾动脉内皮细胞水肿在术后,2,周消退。,2020/11/3,15,临床进展,2004.3-2011.10,，经武警部队后勤卫生部批准，我院已完成,GBP,手术治疗糖尿病,4107,例。获国家自然科学基金等资助金额,1246,万元,。,2007-2011,举办国家级,I,类继续教育学习班,33,期,学员,3206,名,国内,200,多家医院共开展,6075,例。,国内最早刊出的论文：张新国等,中华普通外科杂志,; 2005(9):609,、,2010(1):1,。至今,SCI,已收录,12,篇，,FI=68.3,。,2020/11/3,16,糖尿病学术研究的,新视野、新疆域、新希望,2010,年,5,月,7,日,北大糖尿病国际论坛,中华医学会内分泌分会主任委员纪立农等国内外学者向内科医师们介绍手术治疗糖尿病的进展。,“根治糖尿病的桂冠戴在外科医师的头上了。”,2020/11/3,17,手术疗效的判定,美国标准,:(,Ann Surg,2003;238: 467485),1.,治愈,:FPG,、,HgA1c,正常，不使用降糖药物。,2.,好转,:FPG,下降,25mg/L,，,HgA1c,下降,1%,，,减少药物使用种类和剂量。,中国标准：,1,治愈,:WHO,诊断标准,(FPG7.1;PG2h11.1),。,2.,好转,:,术后血糖降低值,1/2(,术前血糖值,-,治愈标准值,),2020/11/3,18,治疗过程中常用的计算公式,1.,计算体重指数,(BMI):Kg/m,2,2.,计算胰岛素抵抗指数,(HOMA-IR)=FPG,Fins/22.5,。,3.,计算胰岛功能指数,(HOMA-,)=20,Fins,/(FPG 3.5),2020/11/3,19,随访,GBP,术后,2,型糖尿病的转归,(n=320),2007,年,8,月,FPG(mmol/L) 2hPG(mmol/L) FIns(mU/L) FC-P(nmol/L) HbA1c(%) HOMA-IR HOMA-,-,术前,8.20.7 16.71.6 9.30.7 1.760.65 7.91.2 3.22.1 62.242.9,术后,1,个月,6.60.5,10.80.8,6.80.5,0.750.31,6.70.8,2.81.6,88.450.5,术后,1,年,6.10.4,10.20.8,5.10.3,0.460.22,5.90.7,2.41.3,96.354.7,_,p,值 与术前比较,p0.05; p0.01;,术后远期与近期比较,P0.05,提示,:1.,治愈率,96.25%(308/320),。无效率,0%,。,2.,术后胰岛素抵抗和胰岛功能均得到改善。,3.,远期疗效较近期疗效更好。,2020/11/3,20,未治愈的,9(9/117),例分析,1.,自身免疫性糖尿病（,LADA,）,4,例,:,胰岛细胞抗体,(ICA,),阳性,2,例,谷氨酸脱羧酶抗体,(,GADAb,),阳性,1,例,蛋白酪氨酸磷酸酶抗体,( IA-2A ) 1,例,2.2,型糖尿病晚期,胰岛功能衰竭,3,例,:,（,FPG,、胰岛素释放试验和,C,肽释放试验提示）,3.,胃转流后出现复流情况,2,例,2020/11/3,21,手术适应证和禁忌证,适应证：,70,岁,早期、中期和部分晚期糖尿病,无严重并发症者。,禁忌证：,Fins,、,FC-P,正常低值,1/4,者；,相对禁忌：,LADA,、 冠心病、脑梗塞、肾衰、心衰、经久不愈的皮肤感染、并存高血压等。,年龄、病程、体重、分型,仅做参考。,2020/11/3,22,预后判断的几个有关因素,术前空腹血糖,: 0.05),。,2020/11/3,25,此项技术改进的根据,动物实验提示，在幽门前转流,术后血糖也降至正常，和胃底转流相同。,扩大残胃腔技术的目标,:,1.,胃近端容积的扩大，能减少术后近期和远期并发症。,2.,保证胃肠吻合口不出现消化性溃疡。,2020/11/3,26,GBP,手术示意图,2020/11/3,27,胃容积大小的控制方法,从小弯和大弯侧分别向胃纵轴垂直交叉,闭合，,肠肠吻合的肠襻长度,(CC) 60cm,：,小弯侧距贲门,5cm,，,大弯侧断胃网膜右动脉终末分支；,CC,每增加,10cm,：,小弯侧向贲门减少,1cm,以贲门下,2cm,为度,;,大弯侧多断,1,支胃网膜右动脉分支,以,5,支为度。,2020/11/3,28,Y,形空肠襻的长度设计,胃肠吻合空肠襻：,BMI,25,时,长度,=60,cm,；,BMI+1,长度,+10,。,公式,:,60+10(,BMI-25)=10(6+BMI-25)=,10(BMI-19),肠肠吻合空肠襻：,HOMA-IR,1,长度,=40cm;,HOMA-IR +0.5,长度,+10cm,公式:40+,10(HOMA-IR - 1)/0.5,=20(2+HOMA-IR 1)=,20(HOMA-IR + 1),2020/11/3,29,技术改进,3,） 腹腔镜可以完成,GBP,手术。我院已完成,61,例：,优点：创伤小，恢复快，同样保证疗效。,缺点：需多支出,3,万元,/,例,需要,LigaSure,等专用器材。并发症多。,2020/11/3,30,围术期处理要点,1.,血糖必须用胰岛素控制在,10mmol/L,以下。,2.,术后充分止痛。,3.,注意糖尿病并发症的控制。,4.,术后饮食恢复按,3,、,6,、,9,天计时。,5.,慎用止血剂。,6.24-48,小时拔除腹腔引流管。,2020/11/3,31,手术并发症,国外的文献报道,GBP,有出血、吻合口漏、消化道梗阻、溃疡等并发症，发生率,1%-4.3%,手术死亡率,0%-1.5%,。,GBP,不是大手术，要求的技术条件也不苛刻，只要注意防范，就能将手术并发症和死亡率降到最低。,2020/11/3,32,预防下肢静脉血栓,2020/11/3,33,使用襻式胃肠吻合而不用,Y,型吻合预防废用性肠襻综合征和吻合口溃疡,2020/11/3,34,1120,例出现术后并发症,89,例,1.,术后,4,、,20,天出现心肌梗死,2,例,:,为术前已有冠脉支架置入者,再次置入支架治愈。,2.,术后胃肠功能障碍,73,例,:,病因,-,支配胃肠植物神经末梢炎、低钾、交错胃肠平滑肌待恢复、胃肠不易起搏、,GLP-1,作用。,3.,手术切口脂肪液化,13,例。,4.,胃肠吻合口出血,7,例,后经止血治愈。,5.WERNICHES,综合征,1,例。,2020/11/3,35,防治术后胃肠功能障碍措施,1.,术后,3,天使用七叶皂苷钠,;,2.,胃肠动力药物,:,胃复安、马丁林、红霉素、西沙比利、莫沙比利,;,4.,防治低血钾,;,5.,防治便秘,;,6.,中医中药,足三里封闭,;,7.,胃镜刺激。,2020/11/3,36,机理研究,1.,降糖机理源于减肥,:Michel Gagner (Mount,Sinai Medical Center);2005,Ann Suurg.,2.,中枢神经内分泌主导,:Xuejun Yang(Mount,Sinai Medical Center);2006,Diabetes.,3.GBP,术后,2,型糖尿病人消化道激素改变的始动机,理,: 1),上消化道,;2),中下消化道。,2020/11/3,37,机理研究,“ We effect, then hormonal changes should occur early after surgery, prior to substantial body weight changes.”,“,我们的结果是,:,胃肠转流术后早期体内激素的改变,早于体重的实际改变。”,Francesco Rubino, Michel Gagner,: The early effect of the Roux-en-Y gastric bypass on hormones involved in body weight regulation and glucose metabolism.,Ann Surg.2004,236-242.,2020/11/3,38,手术疗效与肥胖关系的临床实验,2006.10-2007.1,，,n=100,以,BMI25,标准分组,肥胖,/,非肥胖,=54/46,；以术前和术后,6,个月的,AUC(,胰岛素释放曲线下面积）为疗效指标。,临床实验,1,：,肥胖,/,非肥胖,p,=0.053,肥胖者疗效较好。,临床实验,2,：,以上各组分层对照 （ 胰岛素抵抗为主型,/,胰岛细胞衰竭为主型），共,4,层。,结果：差异显著者,:1,层,/2,层,1,层,/4,层,3,层,/2,层,3,层,/4,层；,无差异显著者,:1,层,/3,层,2,层,/4,层。,结论：手术疗效与是否胰岛功能衰竭密切相关，与是,否肥胖不相关。,2020/11/3,39,胃肠道是最大的内分泌器官,胃肠道内分泌细胞和胰腺的内分泌细胞是,APUD,系,目前已发现,18,种,主要种类及其内分泌产物,:,EC,细胞,5HT,肽,S,细胞,胰岛素,D,细胞,生长抑素,K,细胞,GIP,、,IGF-1,IG,细胞,胃泌素,Mo,细胞,胃动素,TG,细胞,CCK N,细胞,神经降压素,I,细胞,cck L,细胞,PYY,、,GLP-1,2020/11/3,40,机理研究,我院所有研究对象术后,1,周、,1,个月、,6,个月、,12,个月分别检测，与术前值对照均有显著改变：,1,）血清胰高血糖素肽,-1,（,GLP-1,）、胃肠激肽（,PYY,），反映术后胰岛功能的改善、,2,）胰岛素样生长因子,-1,（,IGF-1,）,反映病人胰岛素抵抗的逆转、,3,）饥饿素,(Ghrelin),，反映,GBP,手术是否与减肥机理相同。,2020/11/3,41,手术治愈糖尿病的机理,1,、深入研究其神经内分泌机理：第三脑室导水管两侧新发现,2,对神经团，被认为是血糖和胰岛分泌的高级中枢。需要研究术前后外周改变的神经内分泌因子对其影响的机理。,XuejunYang,(Mount Sinai Medical Center); 2006, Diabetes.,2020/11/3,42,手术治愈糖尿病的机理,2,、上消化道转流机理学说：,胃远端、十二指肠、空肠上段的上消化道粘膜分布大量“,K”,细胞，经食物刺激产生“胰岛素抵抗因子”,(GIP,、,IGF-1,等,),机体的胰岛素抵抗成为糖尿病的重要病因。,GBP,手术后此病因削弱或消失。,2020/11/3,43,GK,大鼠,GBP,术后十二指肠,GIP,的表达,2020/11/3,44,GK,大鼠,GBP,术后空肠,GIP,的表达,对照组,假手术组,手术组,2020/11/3,45,手术治愈糖尿病的机理,3,、中下消化道内分泌改变学说：,未经完全消化的食物较早进入中下消化道，,刺激,“,L”,细胞的分泌（如,GLP-1,、,PYY,等）,产生,抑制亢进食欲、降低血糖的反应，特别是使胰岛,凋亡速率显著降低，促使胰岛增殖。,Geoffrey J: Hyperrinsulinemic hypoglycemia with nesidioblastosis after gastric-bypass surgery. N Engl J Mad.2005,353:249-254.,2020/11/3,46,GBP,手术后,GK,大鼠回肠,GLP-1,表达,2020/11/3,47,典型病例,确诊糖尿病,14,年,身高,1.48,米,体重,82,公斤、,BP160/100mmHg,全身多发痈、糖尿病皮炎、糖尿病肾病、眼底病。术前用胰岛素,80U/,天,FPG,仍高达,13.1mmol/L,。,2020/11/3,48,术后改变,术后,10,天出院。,糖尿病治愈：不使用任何降糖药物，空腹血糖,7.1,餐后,11.1mmol/L,。并至今随访,5,年，无复发，且不再限制饮食。,背痈自愈，糖尿病性皮炎消退，尿中蛋白消失。无并发症。,术后,血压,120/80mmHg,并长期维持。,2020/11/3,49,典型病例,女,43,岁,糖尿病史,16,年,BMI=13.1,。,糖尿病并发症：肾病,4,期，视网膜病变,3,期,皮,肤病变,末梢神经炎,胃,轻瘫，营养不良。胰岛,素用量,100U/,天，,FPG=,16.4,mmol/L,。,2020/11/3,50,术后改变,术后,19,天出院。,糖尿病明显好转：出院时使用胰岛素,60U/,天，,FPG=7.5, 2hPG=12.5mmol/L,。随访,3,个月后，胰岛素,40U/,天，且不再严格限制饮食，,BMI=17.6,。糖尿病性皮炎消退，尿中蛋白,+-,。出院时胃轻瘫治愈,视物模糊明显减轻。,2020/11/3,51,术后高血压改变的探讨,2005,年,12,月,2008,年,3,月,GBP,治疗,2,型糖尿病,882,例,其中并存高血压,672,例,占,76.2%,。术后,843,例治愈，占,95.6%,其余,39,例也有不同程度的缓解。,根据动物实验的提示，临床肾素、血管紧张素、醛固酮等高血压相关实验正在进行。,2020/11/3,52,GBP,治疗,1,型糖尿病的探索,目前武警总医院已完成,1,型糖尿病,的,GBP,手术治疗,62,例,年龄,7-32,岁。,其中,48,例治愈（,77.4%,）,好转,14,例,(22.6%),。,1,型糖尿病,GBP,手术治疗的机理成为国内外研究热点。治愈的关键在于术前残存胰岛功能的水平，术后脱离降糖药物的时间也与此相关。,2020/11/3,53,GBP,治疗,1,型糖尿病的探索,GLP-1,能保护,1,型糖尿病动物,细胞功能免,受损害,(,高糖、脂毒、,IL-1,、,TNF-1,等）,减,少,细胞凋亡,并通过多种信号途径增加,细胞数量（,IRS2-PI3K,、,PKA-Akt,、,TCF7L2,、,cyclin,等,）。,-,Cnop M,，,et al,：,Mechanisms of pancreatic,-cell death in 1 and 2 type diabetes,：,many differences,，,few similarities,。,Diabetes,，,2005,，,54,：,s97-s107,。,假说,(,张新国,),：肠道,L,细胞基因缺陷疾病致,GLP-1,作用减弱，可能是,1,型糖尿病的病因！,2020/11/3,54,2020/11/3,55,2020/11/3,56,丹麦诺和诺德公司协作和赞助,2020/11/3,57,北欧外科医师协会的合作,2009-5-20,2020/11/3,58,最新国际动态,GLP-1,相关制剂已市售,对糖尿病疗效显著,:,EXTENDIN-4,利拉鲁肽,诺和诺德,GLP-1,分子的功效片段,AVE0010,艾塞那肽,礼来,GLP-1,受体激动剂,JANUVIA,西格列汀,辉瑞,GLP-1,分解酶的抑制剂,R1583,诺和诺德,长效人类,GLP-1,类似物,2020/11/3,59,最新国际动态,VADT,(,美国退伍军人糖尿病研究,n= 1791, t=6y):,研究起点,HbA1c=9.4%,控制分组,HbA1c=8.4% HbA1c=6.9%,结果无差异 复合心血管事件发生,眼、肾、神经并发症,总死亡率,结论 应重新认识成人,2,型糖尿病血糖控,制标准,2020/11/3,60,最新国际动态,国际糖尿病联盟会议,(2008,年,3,月新西兰惠灵顿,),和第,44,届欧洲糖尿病协会,(2008,年,10,月意大利罗马,),专家共识,:,糖尿病是手术能够治愈的胃肠道疾病。,美国现任外科治疗肥胖症糖尿病协会主席,NF.BULUNUO2008,年,11,月在文章中呼吁,:GBP,开放手术较腹腔镜手术更安全。,GLP-1,已制成药物治疗糖尿病疗效显著。丹麦诺和诺德公司新药研发转向中国。,2020/11/3,61,最近的专业报道,2020/11/3,62,光盘资料内容,1. ,糖尿病是手术能够治愈的胃肠道疾病,2.,糖尿病内科治疗原则,3.,手术治疗糖尿病动物实验,4.,手术治疗糖尿病麻醉经验,5.,手术治疗糖尿病临床路径和护理经验,6.,手术治疗糖尿病手术录像,7.,手术治疗糖尿病围术期检验技术,2020/11/3,63,淡极始知花更艳 志高焉得水无痕,2020/11/3,64,