稳定性心绞痛的合理药物治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,武警医学院附属医院,*,2020/11/4,1,诱因,劳累,情绪激动,饱食,受寒,急性循环衰竭,2020/11/4,2,武警医学院附属医院,心绞痛分级,2020/11/4,3,治疗目标,2020/11/4,4,稳定性心绞痛的药物治疗,慢性稳定性冠心病管理中国共识,2020/11/4,5,抗血小板治疗,2020/11/4,6,阿司匹林,2020/11/4,7,一级预防试验,1989,1992,1988,1998,1998,2001,2005,英国男性医生试验,BMD,高血压最佳治疗研究,HOT,美国内科医师健康研究,PHS,一级预防方案,PPP,血栓预防试验,TPT,女性健康研究,WHS,糖尿病视网膜病变早期治疗研究,ETDRS,总死亡率下降,10%,心血管事件下降,15%,，心梗下降,36%,首次心梗下降,44%,，致死性心梗下降,66%,，,DM,者首次心梗下降,61%,心血管死亡下降,44%,，心血管事件降低,23%,IHD,发病率降低,20%,首次脑梗死下降,24%,，老年女性,MI/IS,均显著低,心梗发生率降低,28%,2020/11/4,8,阿司匹林,-,缺血性心脏病的二级预防,Antithrombotic Trialists Collaboration.,BMJ,. 2002;324:71-86.,222,13.2,10.7,所有试验,113,9.1,8.2,急性卒中,224,21.4,17.8,既往卒中,/TIA,304,14.2,10.4,急性心梗,254,17.0,13.5,既往心梗,机会降低,对照（,%,）,抗血小板治疗,#,（,%,）,试验,0.6 1.0 1.6,利于抗血小板治疗,不利于抗血小板治疗,疗效,P0.0001,ATC,荟萃分析,#,主要是阿司匹林,荟萃分析,287,项随机临床对照研究,超过,135000,研究人群,2020/11/4,9,阿司匹林抵抗,2020/11/4,10,阿司匹林抵抗病人的治疗,2020/11/4,11,-,受体阻断剂,2020/11/4,12,舌下含化或口服硝酸酯类,-,受体阻滞剂,加用二氢吡啶类,钙通道阻断剂,症状不能控制,减慢心率的钙通道阻断剂如,地尔硫卓,/,维拉帕米,证据强度,长效硝酸酯类或经皮,应用硝酸酯,快速缓解 症状,对症治疗,不能耐受或有,禁忌证,不能耐受或无效,已达最佳剂量症状,仍不能控制,1,C,1,A,1,A,1,A,1,B,1,C,欧洲心脏病协会稳定型心绞痛治疗指南,2020/11/4,13,他汀类药物,2020/11/4,14,比较阿托伐他汀,10mg,与安慰剂在总胆固醇,6.5 mmol/L,（,250 mg/dL,）,的高血压患者对非致死性心肌梗死（包括无症状心肌梗死）和致死性冠心病联合终点的作用,2020/11/4,15,2020/11/4,16,武警医学院附属医院,ASCOT,研究结论,2020/11/4,17,强效降脂 更多获益,REVERSAL,和,PROVE IT,再次证实，大剂量阿托伐他汀强效降脂将,LDL-C,降到远低于现有指南建议目标值的水平（,62mg/dL,），对患者是有益的，也是安全的（,Lower the better,）,不同他汀直接对比（,Head to head,）研究显示，相对于标准降脂治疗，强效降脂治疗为患者，特别是高危（比如,ACS,）患者带来更多益处,2020/11/4,18,结论,Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68,2020/11/4,19,ACEI,2020/11/4,20,血管紧张素,II,的病理危害,脑卒中,高血压,周围血管病变,冠心病,心衰,肾衰,死亡,血管紧张素,II,血管增生,内皮功能障碍,血管收缩,粥样硬化,左室肥厚,心肌纤维化,细胞凋亡,重塑,醛固酮释放,肾小球硬化,2020/11/4,21,循环,ACE,和组织,ACE,对心血管系统的影响,Dzau VJ. Arch Interm Med. 1993;13: 937-942,肾脏,肾脏,循环,RAS,（,10,）,短期作用,组织,RAS,（,90,）,长期作用,醛固酮分泌,水,/,盐重吸收,肾小球内高压,血管肥厚,血管收缩,心脏,心脏,正性变时作用,/,致心律失常作用,心肌肥厚,Ang II,2020/11/4,22,ACEI,干预,RAS,和,KKS,双系统,肽链,内切酶,血管舒张,抗增殖,无活性肽,Ang-(1-7),AT,(,1-7),受体,AT,1,受体,血管紧张素原,肾素,Ang I,AT,2,受体,AT,3,受体,AT,4,受体,血管收缩,增殖,基质形成,醛固酮分泌,血管舒张,抗增殖,凋亡,血管完整性,PAI-1,？,血管舒张,一氧化氮,前列腺素,EDHF,无活性肽,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,BK B,2,受体,ACE,ACE,ACEI,抑,制,抑,制,Ang II,2020/11/4,23,对左室功能良好的,高危患者,在现行治疗基础上使用,ACEI(,雷米普利)能否降低心血管发病率和死亡率？,HOPE,研究目的,HOPE Study Investigators,New Engl J Med,2000;342:145-153.,2020/11/4,24,ACEI,安慰剂,合并用药,(n = 4645)(n = 4652),-,阻滞剂1820(39.2%)1853(39.8%),阿司匹林或其他,抗血小板制剂3497(75.3%)3577(76.9%),降血脂药1318(28.4%)1340(28.8%),利尿剂713(15.3%)706(15.2%),钙拮抗剂2152(46.3%)2228(47.9%),HOPE:,入选者均有良好的基础治疗,HOPE Study Investigators,New Engl J Med,2000;342:145-153.,加用,ACEI,是否降低心血管病发病率或死亡率 ？,2020/11/4,25,0.20,0.15,0.10,0.05,0.00,0,500,1000,1500,减低22%,P 0.001,0,500,1000,0,雷米普利使主要不良事件下降,22,到达主要终点患者百分比,The HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-153.,随访天数,安慰剂,ACEI,HOPE:,主要终点 (,MI、,脑卒中、 心源性死亡),2020/11/4,26,0,-5,-10,-15,-20,-25,-30,-35,雷米普利降低各种设定终点危险性,CVD,死亡,非致死,MI,中风,CABG/PTCA,新发糖尿病,%,*,p 18 years of age,Documented coronary disease,Not scheduled for revascularisation,No clinical signs of heart failure,2020/11/4,31,Patient flow,Completed,6 107,Completed,6 108,Perindopril,6 110,Placebo,6 108,Randomised,12 218,Not randomised,1 437,Registered,13 655,424,centres : 12 218 patients,2020/11/4,32,Primary endpoint,%,CV death, MI or cardiac arrest,Placebo annual event rate: 2.4%,Perindopril,Placebo,p = 0.0003,RRR: 20%,Years,0,2,4,6,8,10,12,14,0,1,2,3,4,5,2020/11/4,33,Fatal and non fatal MI,Perindopril,Placebo,0,2,4,6,8,10,0,1,2,3,4,5,Years,(%),p 0.001,RRR: 24%,2020/11/4,34,Hospitalisation for heart failure,Perindopril,Placebo,5,0,1,2,3,4,Years,p = 0.002,RRR: 39%,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,(%),2020/11/4,35,EUROPA,试验,2020/11/4,36,钙拮抗剂,2020/11/4,37,