胸腔积液的诊断和治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,*,胸腔积液的诊断和治疗,1,胸膜的结构和功能,脏层胸膜和壁层胸膜反折构成密封胸腔,单层间皮细胞覆盖的疏松结缔组织,胸膜腔的功能：维持胸内压,正常情况下，胸膜腔内液体,:5-15ml,，起润滑作用,2,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,胸腔内液体的滤过和排出,胸液从胸壁体循环毛细血管滤过到胸壁间质进入胸膜腔,主要由壁层胸膜淋巴管引流,胸液的形成超过淋巴管的最大引流量时，胸液的交换取决于静脉水压和胶体渗透压之间的压力梯度,3,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,胸腔积液的定义,胸腔积液指液体在胸膜腔内的异常积聚,分为渗出液和漏出液,漏出液：及影响胸液形成和吸收的因素改变有关，毛细血管通透性正常,渗出液：毛细血管和胸膜通透性发生改变,4,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,漏出液产生机制,胸膜毛细血管内静水压增高：心功能不全,胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症,5,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,渗出液产生机制,胸膜毛细血管通透性增加：炎症,淋巴引流障碍：肿瘤,6,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,胸腔积液的病因,漏出液,渗出液,充血性心力衰竭（,90%,）,结核（,46.7%,）,肝硬化,恶性胸水（,28.2%,）,肾病综合征,肺炎,腹膜透析,脓胸,缩窄性心包炎,肺栓塞,上腔静脉阻塞,结缔组织病,粘液性水肿,病毒、真菌等感染,急性肺不张,石棉性胸水,肺栓塞,Meigs,综合征,胰腺疾病,尿毒症,慢性肺不张,结节病,药物性胸水,心梗后综合征,7,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,胸腔积液的临床表现,胸膜性胸痛和咳嗽,呼吸困难,其他症状,发热（肺炎、脓胸、结核性胸膜炎）,咯血（肺癌、肺栓塞、结核）,体重减轻（恶性肿瘤、结核）,腹水,浮肿,其他心功能不全的症状,8,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,临床表现,体征：,200-300ml,以上时,气管向健侧偏斜,患侧胸廓饱满,患侧呼吸动度减弱,语颤减弱或消失,叩诊为浊音或实音,呼吸音和语音传导减弱或消失,胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）,9,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,胸腔积液,X,线表现,外高内低的弧形积液影,平卧位，肺野透亮度降低,10,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,胸腔积液的,CT,表现,胸腔后部呈新月形的液体样密度,密度均匀,边缘整齐,11,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,胸部,B,超,定位（,100ml,）,无回声区,观察胸膜腔的病变,引导穿刺、活检,12,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,胸腔积液的病因诊断,结合病史特点和体征判断,胸穿抽液,:,首先鉴别是漏出液还是渗出液,如果为漏出液，无需进一步检查：病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征等。,如果为渗出液， 需要进一步检查明确病因,13,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,胸腔穿刺,胸腔穿刺具有极重要的诊断意义并能迅速减轻症状,所有,1cm,的不明原因胸水都应做胸腔穿刺,怀疑脓胸或血胸时应立即穿刺,14,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,胸水常规,气味：厌氧菌感染,外观：,脓性或浑浊,血性：,恶性肿瘤、肺栓塞、创伤,乳糜、乳糜样：恶性肿瘤,50%,、创伤,25%,、结核等,比重：,1.018,粘蛋白定性试验（,Rivalta,试验）,15,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,有核细胞计数和分类,渗出液：,500,10,6,/L,分类反映胸膜受损的机制和时间,中性粒细胞为主：反映胸膜急性炎症过程,有肺实质阴影：肺炎旁胸腔积液、急性肺梗塞、结核性,无肺实质阴影：早期,结核性、石棉性、,急性胰腺炎,单核细胞为主：结核性、肿瘤,16,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,渗出液传统诊断标准,外观,Rivalta,试验：阳性,细胞数：,500,10,6,/L,比重：,1.018,蛋白含量：,2530g/L,17,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,渗出液诊断标准,Light,标准,-,胸腔积液蛋白,/,血清蛋白,0.5,-,胸腔积液,LDH/,血清,LDH,0.6,-,胸腔积液,LDH,的绝对值,200U/L,或,血清高限的,2/3,以上标准满足一条或以上为渗出液,18,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,胸水,pH,值,预后和治疗预测价值,常及低葡萄糖值同时存在,肺炎旁胸水：,pH,7.2,：胸管引流,恶性胸水：,pH,7.3,：肿瘤负荷重、生存期短,19,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,葡萄糖,3.3mmol/L,：肺炎旁胸水、脓胸、类风湿性关节炎、,SLE,、结核、恶性肿瘤,肺炎旁胸水：提示需置管引流,恶性胸水：提示预后差,20,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,腺苷脱氨酶（,ADA,）,胸水,ADA,升高是诊断结核性胸膜炎的好指标,敏感性,90-100%,，特异性,85-95%,，以淋巴细胞为主的渗出液时特异性可大于,95%,21,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,胸水细胞学检查,简单、侵入性小的诊断恶性胸水方法,约,60%,恶性胸水阳性,需要重复检查,22,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,胸水细菌学检查,结核菌,涂片抗酸染色：阳性率约,10%,结核培养：阳性率约,30%,需氧及厌氧培养：肺炎旁胸水阳性率,40%,23,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,肿瘤标志物,CEA: 20,g/L,，或胸液,/,血清比值,1,，提示恶性胸液,其他肿瘤标志物意义不明,多指标联合应用,24,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,经皮穿刺胸膜活检,Tomlinson JR. Semin Respir Med 1987; 9:30 6.,2893,例，,14,个研究,结核诊断率,75%,，恶性肿瘤诊断率,57%,Abrams,针,Cope,针,25,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,内科胸腔镜（,Medical thoracoscopy,）,可在手术室外进行,不需全麻和单肺通气,自主呼吸下进行,单个开口,手术时间短、费用低、住院时间短,诊断阳性率接近,100%,并发症少，安全,26,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,结核性胸膜炎,27,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,结核性胸膜炎,第二常见肺外结核，发生率美国,4%,、西班牙,23%,国内渗出性胸腔积液最常见原因,结核性胸膜炎多数发生于原发感染后,6-12,周,28,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,结核性胸膜炎,多见于青壮年（,28,岁）,常为单侧，小量至中等量积液,胸膜性胸痛,(75%),，干咳,(70%),急性起病，可伴有结核中毒症状、,PPD,皮试强阳性,胸膜易粘连，胸水易形成包裹,胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、,ADA,45U/L,，胸水涂片、培养阳性率低,胸膜活检阳性率：,60%80%,抗结核治疗有效,29,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,结核性胸膜炎的治疗,一般治疗,抗结核治疗,积极胸穿抽液,30,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,抗结核药物治疗,直接督导化疗,胸腔内注药：无必要,31,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,穿刺抽液治疗,胸液蛋白和纤维含量高，易形成粘连,尽快抽尽胸液,减轻中毒症状，加速退热,解除肺和心脏压迫症状,防止胸膜增厚粘连等并发症,不需闭式引流,32,Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital,