胸膜疾病的诊断与治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸膜疾病的诊断与治疗,重庆急救医疗中心,曹官铭,胸膜腔位于肺和胸壁之间，正常情况下含有一层极薄的液体。当胸膜腔内液体增多时，即称为胸腔积液,无胸腔积液：少,胸膜疾病,有胸腔积液：多,胸腔积液的初步诊断,病史、体征,胸部,X,检查,B,超,有 无,确定诊断 排除诊断,病史及体征,病史：呼吸困难,体征：气管移向健侧、患侧胸廓膨隆,呼吸运动减弱、,叩诊：浊音实音,听诊：呼吸音减弱消失,（积液上方呼吸音增强）,300,ml,的积液体检多正常,单侧大量胸水而纵隔不移位原因,（1）主支气管阻塞，致同侧肺容积下降,（2）陷闭肺（胸膜间皮瘤）,（3）纵隔固定：广泛侵润的淋巴结,胸部X线检查（表现）,（1）、呈抛物线,2,cm，,隔与下叶血管阴影重叠消失。,侧位片隔前部有尖角形成,B超检查,灵敏度高，100,ml,液体可检出,穿刺定位可探测深度，范围,积液中沉淀物,局部纤维化或机化,胸膜肥厚,胸腔积液性质的判定（一）,漏出液,外观 淡黄、浆液性,透明度 透明、微浑,比重 1.018,凝固 不自凝,粘蛋白定性 （）,蛋白定量 25,g/L,葡萄糖定量 与血糖相近,细胞计数 1.018,自凝,（,+,）,30,g/L（,3,g/dl),低于血糖,500,10,6,/,L,白细胞为主,胸腔积液性质的判定（二）,渗出液标准（美国）,蛋白：胸水/血清0.5,LDH：,胸水/血清,0.6,LDH：,胸水血清正常植上限的2/3,LDH：,200,IU/L,漏出液与渗出液指标敏感性与特异性,指标 敏感性 % 特异性%,1、比重1.018 78 89,2、蛋白30,g/L（,3,g/dl) 93 85,3、胸水/血清蛋白 0.5 92 93,4、LDH,200,IU/L 72 100,5、LDH：,胸水/血清,0.6 88 96,6、2+4阳性 67 100,7、3+5阳性 81 100,胸腔积液几个有价值的指标,指标 异常值 有关疾病,红细胞 10万 肿瘤、创伤、肺栓塞,白细胞 10万 化脓性感染,中性 0.5 急性胸膜炎,淋巴 0.9 结核、恶性肿瘤,嗜酸 0.1 石棉、气胸、感染恢复期,间皮细胞 无 结核,糖,mg/dl 60,脓胸、结核、恶性肿瘤、类风湿关节炎,PH 1,胰腺炎,ADA 40u/L,结核（类风湿关节炎、脓胸少）,胸腔积液形成的原因,胸腔液体生成增多,肺间质液体增多左心衰、肺炎、肺栓塞,胸膜血管内压增高左右心衰、,SVC,综合症,胸腔液体蛋白质水平升高,胸腔压降低肺不张,腹腔内液体增多腹水或腹腔透析,胸导管破裂,胸腔液体吸收减少,壁层胸膜淋巴管阻塞,系统血管压升高,右心衰、,SVC,综合症,胸腔积液常见原发疾病,漏出液：主要与体循环因素改变有关,（1）胸膜毛细血管内静水压升高,心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静,脉受阻、腹腔透析、肺栓塞,（2）毛细血管内胶体渗透压降低,肝硬化、肾脏疾病、粘液性水肿、,低蛋白血症,（3）其它,急性肺不张、胸导管破裂、淋巴,回流受阻,胸腔积液常见原发疾病,渗出液：主要与胸膜炎性改变有关,（1）毛细血管通透性增加,结核、肺炎、胸膜肿瘤、肺梗死、,结缔组织病、膈下炎症,（2）淋巴引流障碍,癌性淋巴管炎,渗出液常见病因,国内 国外,第一位 结核 肺炎,第二位 肿瘤 肿瘤,第三位 肺炎旁 结核,第四位 结缔组织病,血胸 主动脉瘤破裂,外伤,自发性气胸（胸膜粘连带撕裂）,乳糜胸 胸导管破裂,脓胸 食管破裂,乳糜胸与假性乳糜胸,乳糜胸的原因,（1）肿瘤，约占50%，淋巴瘤占其中75%,（2）创伤，约占25%，外科手术后最多见,（3）特发性， 约占15%,（4）其它，约占10%，丝虫病、淋巴结病、,结核、淀粉样变、肝硬化、心衰、,淋巴管异常,（5）中药,乳糜胸与假性乳糜胸,产生后果：大量丢失蛋白、脂肪、电解,质、碳酸盐、脂溶性维生素,及淋巴细胞。导致营养不良、,免疫力低下、代谢性酸中毒,胸水特点：乳糜样，2,ml,乙醚可澄清，,甘油三脂高于100,mg/dl。,并非,所有的乳糜胸都呈牛乳或,乳糜样,乳糜胸与假性乳糜胸,假性乳糜胸之特点：,总脂类升高，但甘油三脂低于50%,(50,mg/dl),不含乳糜颗粒,苏旦3染色（）,胆固醇生高,见于类风湿，结核等慢性疾病（平,均5年）。,恶性胸腔积液的原因,肿瘤 报道1 % 报道2 %,n=634 n=133,肺癌 275,43,32,24,乳癌 157 25 35 26,淋巴瘤、白血病 52 8 34 26,卵巢癌 27 4 9 7,肉瘤 13 2 5 4,子宫和宫颈癌 6 1 3 2,胃癌 18 3 1 1,结肠癌 9 1 0 0,胰腺癌 7 1 0 0,膀胱癌 7 1 0 0,其它癌 23 4 6 4,原发癌不明 40 6 8 5,诊 断,详细询问病史：有无结核中毒症状、恶性肿瘤病史以及发病时间的长短,临床症状：发热 、胸闷、呼吸困难、胸痛,体格检查：气管移位、胸廓饱满、呼吸动度减弱、扣浊、呼吸音减弱或消失,X,线检查,B,超检查,胸膜活组织检查,实验室检查：胸水常规、免疫酶学、肿瘤标记物,治 疗,1、积极抽胸液，防止胸膜增厚和粘连：大量胸液初次抽液不超过800,ml、,第二次抽液不超过1000,ml,（1）、,复张性肺水肿,（2）、纵隔摆动休克、心脏停搏,2、病因治疗,结核：正规化疗方案,在强力抗痨治疗下可在胸腔内注入激,素减轻症状,恶性胸腔积液：针对病因治疗,胸腔内注入化疗药物,顺伯 1030,mg,胸膜腔粘连术,肺炎旁胸腔积液：,病因：肺炎、肺脓肿、支气管扩张,（脓性胸液、,PH7.20、,葡萄糖,60,ug/dl 、G,染色或细菌培养阳性）,针对细菌抗感染治疗,积极抽液、有粘连可胸腔注入,SK,25,万单位或,UK10,万单位,外科治疗,心力衰竭引起胸腔积液：,积极原发病治疗+强心、利尿、,必要时抗感染,肝源性胸腔积液：肝硬化，约5%出现胸水,（腹水经膈上小孔进入胸膜腔）,针对原发病治疗,病毒感染,（原因不明的渗出液相当一部分继发于,病毒感染，20%找不到原因）,特点：可自行吸收、没有长期残留、不必,积极治疗,自发性气胸,自发性气胸是指在无外伤及人为因素情况下脏层胸膜破裂，肺或支气管内的空气进入胸膜腔引起的胸膜腔积气。,本病为内科急诊之一。,男女之比约为5：1，多见于2030岁的青壮年，中老年人近年有增多趋势。,病因,胸膜下小气肿疱或较大的气肿疱破裂。,肺气肿大疱破裂。,肺结核,肺部感染金葡感染、肺脓肿、卡氏肺囊虫肺炎、爱滋病、肺部真菌感染,肺部恶性肿瘤,气胸类型,闭合型（单纯型）气胸,交通型（开放性）气胸,张力型（高压型）气胸,临床表现,呼吸困难,胸痛,刺激性咳嗽,体征,气管健侧移位、患侧胸廓饱满、呼吸运动及才触觉语颤减弱，扣诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。,X线检查为诊断最可靠的方法。,治疗,一般治疗：卧床休息，止咳、吸氧、防止便秘。,排气治疗,1、肺压缩20%且无呼吸困难者不需抽气，23周可自行吸收。肺压缩20%，或症状明显者可每日抽气一次，每次量不超过1000,ml,直至肺大部分复张。,2、抽气效果不好可采用胸腔闭式引流，如一周后不能复张者，可用负压持续吸引，或鼓励病人用力呼气（吹气球）等。,3、张力性气胸须立即采取排气措施。有条件时应立即胸腔闭式引流。,手术治疗,胸膜粘连术,并发症及处理,血气胸：立即采用胸腔闭式引流，使肺组织尽早复张，达到止血目的。积极补充血容量，防止血压下降和休克。经内科治疗无效应立即行手术治疗。,纵隔气肿和皮下气肿：单纯皮下气肿可暂不处理，严密观察。纵隔气肿时吸入较高浓度氧有利于纵隔内气体吸收。严重者需在锁骨上窝切开排气。,谢 谢！,