胸痛鉴别诊断和诊治流程

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸痛的鉴别诊断及处理原则,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸痛的鉴别诊断及处理原则,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸痛的鉴别诊断,及诊治流程,1,胸痛的定义,CHEST PAIN,定义,：,胸痛是指颈部及上腹部之间的不适或疼痛。胸痛的程度及个体的痛阈有关，及疾病轻重程度不完全一致。,急性胸痛是急诊内科最常见的病症。有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科所有病人的520，在三级医院里更是占了2030。,2,2,急性胸痛,概述,急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在很大差别。对于危及生命的高危疾病：ACS、AAD、PE、气胸等，需要在短时间内作出恰当的诊断和处理，若误诊或漏诊会导致严重甚至是致命的后果。,反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费。,3,3,胸痛概述,因此，充分认识胸痛病人临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临床医学中一个极为紧迫和重要的课题。,4,4,急性胸痛的误诊,国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为ACS的 15,608 名急性胸痛病人中，有2,992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。,另一个研究则显示，近3在急诊室被诊断为,“,非心源性胸痛,”,的病人，在回家后30天内发生了恶性心脏事件。,5,急性胸痛误诊、漏诊,2009年北京进行的一项胸痛注册研究，北京市17所二、三级医院急诊5666例患者中：胸痛患者占所有急诊的4%；所有急诊胸痛患者中，ACS占27.4%，AAD占0.1%，PE占0.2%，非心源性胸痛占63.5%；急诊胸痛收住院比例12.3%，未收住院者在随后30天的随访中：无事件率为75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况。该调查提示，ACS在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急诊就诊的胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括ACS在内的高危胸痛比例非常高。,6,6,美国拟诊ACS胸痛住院400万/年,30万 90万 约80-90万 200万,SCD AMI UAP Non Cardiac,在临床中，突发急性胸痛很容易让人想到ACS，但实际上，仅,15%-25%,的急性胸痛是由ACS引起！对急性胸痛的诊断既要首先想到ACS的可能，也应积极寻找引起症状的其他病因，不应将胸痛视为ACS的特有症状，造成病人的误诊。,7,7,目前胸痛诊治中存在的主要问题,高危急性胸痛患者就医等待的时间太长；,低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高；,各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大；,胸痛规范诊治的平台太少。,安全、有效、经济的治疗方式势在必行,。,8,8,病因,多见 至少有30余种疾病,胸痛或胸部不适占急诊20-30,急诊胸痛： 50 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）,门诊胸痛：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患,其他疾病： 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病。,2024/9/23,9,9,胸痛的常见病因,心血管源性,1.心脏疾病,冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征ACS），急性心包炎及心肌炎，,肥厚性心肌病二尖瓣或主动脉瓣病变，,X综合征,等。,10,10,胸痛的常见病因,2.血管疾病,主动脉夹层，急性肺栓塞，,肺动脉高压。,11,11,胸痛的常见病因,非心血管源性,1.肺脏及纵隔疾病 （炎症、结核、肿瘤）,支气管炎，各种肺炎，,胸膜炎，气胸（自发性气胸、张力性气胸），,血胸，胸膜肿瘤（间皮瘤），肺癌，肺结核，纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。,12,12,胸痛的常见病因,非心血管源性,2.消化系统疾病,反流性食管炎，,食管癌，食管裂孔疝，消化性溃疡，,胃炎，,胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，,胆结石，胆囊炎,等。,13,13,胸痛的常见病因,3. 肌肉骨骼疾病,外伤及劳损,肋软骨炎，,流行性肌炎，皮肌炎，强直性脊椎炎、结核性胸椎炎,多发性骨髓瘤，胸壁肿瘤，骨肿瘤，白血病对神经的压迫或浸润。,14,14,胸痛的常见病因,4.神经系统疾病,（,1）,肋间神经炎,：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；（2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致；（3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经痛；,15,15,胸痛的常见病因,5.感染性疾病,（1）皮炎、皮下蜂窝织炎、胸壁软组织炎：红、肿、热、痛、压痛；（2）,带状疱疹：,病毒性疾病，常骤然起病，沿肋间神经分布，多位于胸壁一侧，不超过中线，有粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。易误诊、漏诊。,（3）,流行性胸痛,；,16,16,胸痛的常见病因,6.,功能性胸痛,心脏神经官能症,过度通气综合症,焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症；,如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。,17,17,流 行 病 学,2024/9/23,18,18,胸痛的发病机制,19,炎症,外伤,肿瘤或理化因素造成的损伤,组织内所产生的各种化学物质或组织张力,肋间神经感觉纤维,脊髓后根的传入纤维,支配心脏及主动脉的交感神经感觉纤维,支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维,隔神经感觉纤维等,胸 痛,及即刻疼痛有关,K+,、,H+,、组胺,及缓慢疼痛有联系,缓激肽和,5-,羟色胺,19,20,胸痛的发病机制,内脏疾病除产生局部疼痛外，,由于某一内脏及体表某一部分接受,相同脊神经后根的传入神经支配，,则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮,质，除可产生局部疼痛外，还可出,现相应的体表疼痛感觉，称为,放射,性疼痛（牵涉性疼痛）,。,如心绞痛放射至,左肩及左前臂内侧皮肤,；胆绞痛放射到右肩背。,20,问诊要点,病史特点,1发病年龄及相关病史,青壮年胸痛：,40岁以上胸痛：,外伤史：,心血管病史：,21,2,、起病情况：,急发：,胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等,也有可能是血管阻塞：心肌梗塞、肺栓塞,缓起：,结核、肿瘤,22,3,、胸痛部位,胸壁疾病：带状疱疹、肋骨软骨炎。,心绞痛和心肌梗塞：胸骨后、心前区，放射至左肩左臂内侧小指。,胸膜炎：侧胸部,食管及纵隔病变：胸骨后,夹层动脉瘤：剧烈广泛胸痛,自发性气胸、肺梗塞,：,患侧腋前线及腋中线附近。若累及肺底、膈胸膜时，疼痛可放散至同侧肩部,肺癌：持续性一侧胸痛。,23,胸痛部位,胸骨后:心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病,心前区:心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹,胸部侧面:急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎,肝脏或膈下病变可表现右侧胸痛,局限于心尖区或左乳头下方:心神经官能症，也可结肠脾曲综合征等,24,4,胸痛性质,刀割样痛或烧灼痛,带状疱疹,绞窄性并有重压窒息感,心绞痛、,剧烈并有恐惧、濒死,心肌梗死,刺痛及运动呼吸有关,胸膜炎,突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛放射广泛,主动脉夹层,胸痛伴气促,心肌梗塞、气胸,25,5,持续时间,阵发性：缺血、平滑肌痉挛,持续性：炎症、肿瘤、梗死、外伤,时间短暂：心绞痛,持续时间很长且不易缓解：心肌梗死,26,6,影响胸痛因素 诱因 加重及缓解因素,劳累、体力活动、精神紧张,深呼吸、咳嗽及体位,进食,食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧。食管痉挛进食冷液体时诱发，也可以自行发作，含服硝酸甘油后可以部分缓解，但起效较心绞痛要慢,27,影响因素,急性胸膜炎、气胸、心包炎引起的胸痛常及呼吸和胸部运动有关，深呼吸和咳嗽可以诱发其加重，屏气时可以减轻,功能性胸痛多及情绪低落有关，过度通气性胸痛则由呼吸过快诱发，用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解；心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转。,28,影响因素,胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后疼痛可缓解；,脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧,胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位,29,7,、伴随症状,1、伴苍白、大汗、血压下降、休克等,血流动力学不稳定,表现，提示胸痛具有高度危险性：心肌梗死、心包填塞、主动脉夹层、肺栓塞,2、伴呼吸困难者：肺炎、胸膜炎、气胸、心绞痛,3、伴吞咽困难或咽下痛者：食道疾病,4、伴咯血：肺结核、肺炎、肺栓塞、肺癌,5、咳嗽、吐痰、发热：肺炎,30,查 体,生命体征：呼吸、血压、脉搏、体温,皮肤：皮肤苍白、发汗,骨骼、肌肉：压痛、运动受限,心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音,血管：颈静脉怒张、脉搏强弱,神经系统：运动异常,2024/9/23,31,31,重要的辅助检查,必查：心电图、胸片,（有研究显示，记录一份12导联心电图大概需2-4分钟，而对胸痛病人其诊断准确性可达85%）,有目的：B超、UCG、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI,2024/9/23,32,32,重要的实验室检验,心肌酶及标记物（注意时间特征）,肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）,肌钙蛋白及CK-MB,（7hr阴性预测性高，TnT及TnI对诊断AMI的特异性及敏感性较高）,血常规及血型,凝血功能，,D-Dimer，,血气，肾功等,2024/9/23,33,33,处理流程,尽早对疾病进行,危险评估,，诊断思路,应从高危到低危；,高危者生命体征不稳，,稳定生命体征,放在首位，,先救命，后诊病,；立即吸氧、心电监护、生命体征监测、开放静脉通道；,动态,的严密观察病情变化；,对生命体征稳定的，首先获取病史和体征；,进行有针对性的辅助检查；,34,处理流程,建立,重点排除,疾病组,逐个排除,，必要时增加特殊检查,胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血管腹部膈下病变,思路广、避免先入为主，掌握全面资料，必要时请相关科室会诊,诊断不清时一定要,写待查,，并留观,6小时,忌用,强镇静剂、镇痛剂,可能需要下,病危，,作好沟通解释工作,35,危及生命的胸痛,急性冠脉综合症(ACS),不稳定心绞痛（UA）,急性ST段抬高的心梗（STEMI）,非ST段抬高的心梗（NSTEMI）,肺栓塞(PE),急性主动脉夹层（AAD）,张力性气胸,2024/9/23,36,36,急性胸痛提示严重疾病，,呼叫,999,或,120,EMS,：,12,导联心电图,吸氧，监测血压,建立静脉通路,按照,STEMI,救治流程操作,急诊室：,吸氧,心电、血压监护,12,导联心电图（如无）,抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、血凝,ST,抬高或新发,LBBB,37,生命体征稳定,高级心肺复苏,否,症状提示为,ACS,是,是,按照,ACS,救治流程,否,非心源性胸痛,否,胸膜炎,肋软骨炎,胃肠道疾病，胃食管反流、胆囊炎,精神障碍；惊恐发作,带状疱疹,危及生命的胸痛,是,38,症状、血气分析,提示肺栓塞,症状体征,提示心包疾病,症状和胸片,提示张力性气胸,心脏超声筛查，,主动脉,TRO CT,降压、控制心率、,手术,是,深静脉超声，,肺动脉,TRO CT,抗凝、,评估溶栓指征,是,胸腔闭式引流、收入院,是,超声心动图提示,心包填塞,收入,CCU,是,临床特征提示,主动脉夹层,39,高危胸痛疾病特点,2024/9/23,40,40,心血管疾病所致胸痛特点,多有高血压、心脏病史;,疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突下, 并可向左肩放射;,常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或终止;,血压常有改变(降低或增高);,心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变, 部分病人可闻及心脏杂音；,心电图多有异常。,2024/9/23,41,41,急性冠脉综合征（,ACS,）,42,急性冠脉综合征（,Acute coronary syndromes,ACS）,在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征。,42,ACS,病理生理,:,斑块破裂,43,Unstable anginaor nonQ-waveMI,Temporary resolution of instabilityFuture high-risk lesion,Acute MI,Adapted from Yeghiazarians et al.,N Engl J Med,. 2000;342:101-114.,Plaquerupture,Thin cap,High macrophagecontent,Large lipid core,Incomplete coronaryocclusion,Completecoronaryocclusion,Spontaneous lysis,repair, and wall remodeling,43,急性冠脉综合征,2024/9/23,44,急性冠脉综合征,无,ST,抬高,ST,抬高,不稳定心绞痛,急性心肌梗塞,非,Q,波心梗,有,Q,波心梗,无,ST,抬高的心梗,44,心绞痛特点,胸痛部位：胸骨后中下段、心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清；,放射部位：左肩背、左臂内侧（无名指、小指）、颈、咽或下颌部、腹部；,胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受，伴有恐惧感；,持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟（95%）；,诱因：,劳累、饱餐、寒冷及情绪激动,；,缓解因素：休息或含服硝酸甘油后迅速缓解。,2024/9/23,45,45,典型心绞痛,1.特征性胸骨后疼痛，持续时间1-15分钟,2.劳力或情绪激动时诱发,3.休息或含服硝酸甘油后缓解,具备上述三条为典型心绞痛,有二条为不典型心绞痛,少于一条为非心源性胸痛,2024/9/23,46,46,急性心肌梗死,其疼痛性质及部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生,疼痛程度重、范围广,持续时间长，超过30分钟，硝酸酯类不能缓解,病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感,少数病人疼痛部位及性质不典型，易及急腹症混淆,2024/9/23,47,47,2024/9/23,48,临床上有下列情况应高度怀疑有急性心肌梗死可能：,1）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降；,2）心绞痛发作的频度、严重程度、持续时间增加，无明显的诱因，以往有效的硝酸甘油剂量变为无效,3）心绞痛发作时出现新的表现如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心功能不全或心律失常；,4）心电图出现新的变化，如T波高耸，ST段一过性明显抬高或压低，T波倒置加深等。,48,急性心肌梗死的诊断,典型的临床表现,心电图异常,心肌酶升高,三项中任何二项存在即可确诊AMI,2024/9/23,49,49,常用的心肌损伤标志物检测,50,2h,内升高，,12h,内高峰，,2448h,内恢复正常,34h,后升高，,2448h,高峰，,1014d,恢复正常,610h,后升高，,12h,内高峰，,34d,恢复正常,心肌损伤标志物,变化特点,肌钙蛋白,I,（,cTnI,）,肌酸激酶同工酶（,CK-MB,）,天门冬酸氨基转移酶（,AST,）,34h,后升高，,1124h,高峰，,710d,恢复正常,4h,内升高，,1624h,高峰，,34d,恢复正常,610h,后升高，,24h,内高峰，,36d,恢复正常,610h,后升高，,23d,内高峰，,12w,恢复正常,肌红蛋白（,Mb,）,肌钙蛋白,T,（,cTnT,）,肌酸激酶（,CK,）,乳酸脱氢酶（,LDH,）,50,ACS,的治疗对策,ST,段抬高的急性冠状动脉综合征,开通已经闭塞的冠状动脉,避免形成,Q 波,溶栓或者直接PCI,ST,段不抬高的急性冠状动脉综合征,避免冠状动脉闭塞,避免形成,ST段抬高的心肌梗死,不能溶栓,抗栓+抗缺血+PCI,2024/9/23,51,51,ST,段抬高型,ACS,治疗策略,AMI在3小时内溶栓及PCI疗效相似,可首选溶栓；,AMI在3-6小时,PCI优于溶栓,但溶栓仍有效；,AMI在6-12小时内溶栓疗效不佳,应选择PCI；,AMI大于12小时,仍有胸痛及ST段抬高的患者应进行PCI。,2024/9/23,52,52,ST,段抬高型,ACS,的溶栓治疗,溶栓指征：1,、持续胸痛2030分钟以上、6,小时。2、二个相邻导联ST段抬高：,0.10mv。,应在AMI发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。,症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，3小时内最佳，6小时为溶栓时间窗，但对6,12h仍有胸痛及ST段抬高的患者如无条件行PCI而行溶栓治疗仍可获益。,AMI患者存在ST段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须立即考虑行再灌注治疗的可行性，应在患者到达的30分钟内进行。3小时内选择溶栓治疗成功者则不必行PTCA。,2024/9/23,53,53,再灌注策略,危险和获益,静脉溶栓,直接PCI,2024/9/23,54,时间 时间,54,2004,年,ESC,的,PCI,指南中的,AMI,再灌注策略,2024/9/23,55,55,56,PE,是指各种栓子,(,包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓,),进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。,肺血栓栓塞,pulmonary thromboembolism ,PTE,2.,肺栓塞,56,肺栓塞及肺梗死,肺栓塞主要是体循环静脉（下肢深静脉和腹腔静脉80%）栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死,。,57,肺栓塞的,症状：,58,呼吸困难,(90%),，尤以活动后明显；, 胸痛,(88%),，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作；, 咯血,(30%),；, 惊恐,(55%),；, 咳嗽,(50%),；, 晕厥,(13%),等。,临床有典型肺梗死三联症,(,呼吸困难、胸痛及咯血,),的患者不足,1/3,。,58,重要检查,D二聚体初步筛选（2次,500g/L）,ECG 示SQT少见，V1-ST-T改变,血气分析：,低氧血症和低碳酸血症,X线摄片见梗死部位呈楔形致密影,选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断,。,59,60,60,肺 栓 塞,(PE),2024/9/23,61,评价,PE,可能,诊断策略,D-dimer,下肢静脉超声,螺旋,CT,治疗,低中危险,高危险,肺动脉造影,鉴别诊断,61,肺栓塞治疗,治疗原则：,呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克；,以,抗凝,为主，静脉使用抗凝剂，抗凝须充分；,溶栓治疗：主要适应症是伴有休克和低血压的大面积PE，溶栓时间窗为症状发作后,2周,内；,大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者可以导管碎栓。,62,主动脉夹层,起病：本病多见于40岁以上的男性，70岁以上的男性占75，多有高血压和动脉粥样硬化病史；,原因：主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成血肿；,特点：突发撕裂样或刀割样胸痛，开始即达到高峰（敏感度90），可放射至背、肩胛、腹；疼痛剧烈，止痛药无效；伴有神经系统体征/脉搏缺失。,2024/9/23,63,63,主动脉夹层,虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在2448小时内又再次上升至很高。,可伴有其他系统的表现：主要有,脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔,三大症群。,64,头臂或锁骨下动脉上肢血压差异,冠脉急性心梗,肠系膜上动脉腹痛、腹泻、肠坏死、消化道出血,肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰,椎动脉对侧偏瘫、同侧失明,颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷、头晕,支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难,食道迷走神经受压吞咽困难,破入心包心包积血、心包填塞、猝死,破入胸腔胸腔积血、左侧多见,破入食道呕血,65,主动脉夹层,查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等。,特点：,突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96的病例,。,2024/9/23,66,66,检查：,X线见上纵隔或主动脉影增宽（10胸片最初是正常）。,UCG （DeBakey I型型）,CT、核磁（MRI),主动脉造影诊断的准确率,67,主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直沿申至髂动脉,68,主动脉夹层的,DSCT,成像,68,主动脉夹层治疗,不治疗者早期死亡率每小时达1%。,治疗：,镇静，休息制动，尽快镇痛，首选吗啡,迅速控制血压，SBP100-120mmHg ，维持血压稳定,控制心率，55-65bpm,介入及外科治疗,69,自发性气胸,危险因素：有吸烟、肺大泡、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变；,症状：突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难，后者可能很严重。胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛；,查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音；,胸片：立位可明确诊断；,治疗：胸腔闭式引流。,2024/9/23,70,70,小 结,胸痛乃常见症状，心血管急诊占较大比例,胸痛的原因、发病机制、临床特点,鉴别诊断：临床特点重要辅助检查检验,危及生命的胸痛：ACS、PE、AAD、气胸,四种危重症胸痛的诊断要点及处理,2024/9/23,71,71,Thank You !,72,