胸科手术麻醉

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胸外科手术的麻醉,通辽市医院麻醉科 杨沐曦,开胸后呼吸生理的改变,开胸侧肺萎陷,纵隔移位或纵隔摆动,反常呼吸与摆动气,通气,/,灌流失常（分流与死腔）,开胸后胸内,负压,正压,容易导致低氧和高碳酸血症,开胸后对循环的影响,回心血流量减少,（胸内负压吸引消失，肺萎陷血管阻力增加，纵膈摆动大血管扭曲及神经反射等）,手术直接对心脏及大血管的操作刺激,导致心律失常，心肌缺血，血压波动,表现心排血量减少,体位对血流呼吸的影响,肺功能残气量减少，腹腔脏器使膈肌上抬及膈肌收缩消失,重力对血液的影响改变血流分布,开胸使纵膈移位，健侧肺通气减少,通气血流比例失调,胸外科手术麻醉原则,减轻纵隔摆动与反常呼吸,维持循环稳定,保持氧及二氧化碳分压基本正常,有效双肺隔离，避免肺内物质扩散,保持体温,胸外科手术病人特点,食道癌：营养差、水电平衡失调,肺癌：咳嗽、肺炎,气胸,胸腺瘤（重症肌无力）,血胸、脓胸-,合并心肺疾患：,COPD,、,冠心病,、,高血压、,老年、肥胖、糖尿病,术前准备,了解病史，术前合理用药,重要脏器功能检查（心脏、脑、肝、肾）,肺功能检查重要指标,血气分析,术前肺功能评估,临床检查,呼吸困难分级,咳嗽、咳痰、哮喘,吸烟,、慢支、（,COPD,）,年龄、肥胖,听诊呼吸音,临床简单实验：憋气、吹气实验,术前肺功能评估,实验室检查,胸部,X-Ray,检查,动脉血气,肺功能检查重要参数：,肺活量（,MV,）,1秒率肺活量(,FEV,1,),麻醉方法,局麻,硬膜外麻醉,全麻（单腔或双腔气管导管）,全麻复合硬膜外,术中监测,基本监测：,ECG,、,SpO,2,、,NBP,呼吸指标：,VT,、,MV,、,Peak,、,Pmean,、,Rf,E,T,CO,2,动脉直接测压,血气分析,中心静脉压与尿量,吸入药浓度监测、麻醉深度监测,麻醉期间呼吸循环管理,气道通畅吸痰（双腔气管导管）,低氧血症与二氧化碳蓄积,气道压小气道痉挛，气道阻力增加,麻醉深度与,肌松,输血输液,血压的稳定及心律失常,血气分析,单肺通气的适应症,绝对适应症：麻醉中需双肺隔离,支气管扩张症、脓胸、咯血,肺灌洗、肺大泡,支气管胸膜瘘、食道瘘,相对适应症：利于手术操作,食道癌,肺（叶）切除,胸内其他手术,单肺通气的生理变化,肺泡动脉氧分压差加大（,a-ADO,2,）,体位、麻醉、开胸,肺内,分流,增加（5%,30%,）,动脉氧分压降低,(,PaO,2,)，,低氧血症,缺氧性肺血管收缩（,HPV,）,HPV(hypoxic pulmonary vasoconstriction),指肺泡气的氧浓度,降低，肺血管收缩，,可调节,非缺血肺,血管的血流量。,机体耐受缺氧的保护性反应,单肺通气的方法,一侧支气管阻塞,气管插管（,univent,）,支气管插管(双腔气管导管),双腔气管导管的选择,50年代临床使用，分左、右双腔管,门齿至隆突距离男：,26-28-32cm,、女,24-26cm,、门齿至声门,13-15cm,男性37-39,F,、,女性35-37,F,右主气管,2-3cm,、夹角,25-30,左主气管,4-6cm,、夹角,40-50,双腔管的使用,左右支气管解剖特点,成人门齿隆突的距离2832,cm,插入导管深度,左支气管长而角度小,右支气管短而角度大，右上肺开口高,双腔气管导管的位置确定,听诊：双侧、上下肺呼吸音,气道阻力变化，呼吸波形,诱导插管后,体位改变后,术中操作，呼吸改变,纤维支气管镜（直视定位）,单肺通气的呼吸管理,尽量采取双肺通气，减少单肺通气时间,提高吸入氧浓度（纯氧吸入）,潮气量810,ml/kg,，PaCO,2,=40mmHg,气道压,30-35cmH,2,O,监测,SpO,2,，,动脉血气（,ABG,）,手动呼吸，平稳过渡,单肺通气低氧血症的处理,确定导管位置，保持导管通畅（吸痰）,吸纯氧（提高吸入氧浓度）,下肺,PEEP(510cmH,2,O),，,可能影响循环,上肺吹氧、,CPAP,（515,cmH,2,O,）,高频通气,膨肺（3545分钟）,尽快结扎上肺血管，减少分流,单肺通气二氧化碳蓄积的处理,保持呼吸道通畅，保证有效通气,TV=810ml/kg，Rf=1215,次/分，,I:E=1:2,气道压40,cmH,2,O,血气分析,指导呼吸参数的调整,E,T,CO,2,胸腔镜手术的麻醉,适应症：气胸、胸内活检、肺缘肿物,麻醉：双腔气管插管全麻,采用作用时间短的药物,重症肌无力,术前用药 小量谨慎,审慎应用肌松药或减量,术毕慎重拔管,术后机械通气支持治疗,气管内肿物切除与气管重建术,清醒诱导插管，防止肿物脱落窒息,左侧桡动脉测压,无菌呼吸回路与气管导管准备,急性肺水肿,全肺切除，肺血管床减少，血液由一侧肺通过,食管手术淋巴广泛清除回流障碍,术中补液过快或过多,患者心功能低下,