糖尿病和痴呆症

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,Lilly Diabetes,Company Confidential, 2012 Eli Lilly and Company,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,Lilly Diabetes,Company Confidential, 2012 Eli Lilly and Company,Lilly Diabetes,Company Confidential, 2012 Eli Lilly and Company,糖尿病和痴呆症,本文由医学百事通高端医生网提供,免费咨询医生网址：,概述,痴呆症与阿尔兹海默病,糖尿病增加痴呆症的发病风险,血糖控制和痴呆症,痴呆症的治疗和护理,什么是痴呆症,定义,超过60-70种疾病引起的症状,是指人的智力功能逐渐下降，并严重到足以干扰人们正常的日常活动和社会关系的综合征,National Institute on Aging-1995 No. 95-3782.,痴呆症的临床表现,表现为如下功能的下降,记忆,视觉空间关系,日常表现行为,语言与交流能力,抽象思考,学习及进行数学计算,痴呆症的分类,两种类型：,可逆性痴呆,不可逆性痴呆,必须加强诊疗来排除可逆的痴呆类型,可逆性痴呆症的发病原因,导致可逆性痴呆的原因：,D = 药物、神志不清,E = 情绪(如抑郁)、内分泌失调,M = 代谢紊乱,E = 眼损伤、耳损伤,N = 营养失调,T = 头部肿瘤、中毒、头部创伤,I = 传染性疾病,A = 酒精，动脉硬化,不可逆性痴呆的发病原因,阿尔茨海默病（Alzheimers disease, AD）是最常见的不可逆性痴呆类型,多发梗死性痴呆是第二常见的不可逆性痴呆类型,脑细胞死亡,较大的脑血管和动脉的堵塞,突然发病,与以往的中风和高血压有关,可以通过诊断过程查出,阿尔茨海默病,根据估计,在美国4,000,000人患有阿尔茨海默病,25-35% 的85岁以上老人患有一段时间的痴呆,65岁以上患者人数所占比例是其它所有年龄区间患者人数总和的两倍,照顾患阿尔茨海默氏病患者的费用每年高达 47,000美元 (NIH),阿尔茨海默病患病率的全球预测,Brookmeyer R, et al. Alzheimers and Dementia. 2007; 3: 186-191.,80,60,40,20,0,2010,2020,2030,2040,2050,80,60,40,20,0,2010,2020,2030,2040,2050,年,年,男性,女性,早期,晚期,早期,晚期,患病率,(,百万,),患病率,(,百万,),正常的大脑与阿尔茨海默病患者的大脑对比,正常大脑,阿尔茨海默氏病患者的大脑,阿尔茨海默病患者与正常的81岁女性中央沟的比较,From Whole Brain Atlas at,阿尔茨海默病带来的变化,血流量减少,神经原纤维缠结,神经炎斑,海马、大脑皮层、下丘脑和脑干的变性,影响认知功能的情况,认知功能降低与随老龄化发生的痴呆症：贡献因子,年龄,性别,遗传,疾病状态,药物治疗,抑郁,社会经济环境,社会参与度,体力活动,认知活动,营养状况,假设代谢综合征是更好的痴呆症风险预测因子,增加的风险归因于多种损害大脑功能并增加痴呆症风险的合并症,高皮质醇血症,高血糖或明显的T2DM,炎症反应,高血压,高脂血症,中年的向心性肥胖可独立于糖尿病和心血管合并症而增加痴呆症的风险,在向心性肥胖最严重的患者，其痴呆症的风险可增加3倍,Whitmer RA, et al. Neurology. 2008;71:1057-1064.,影响认知功能的情况,用体质指数BMI进行的研究1,BMI是一个较差的来研究代谢机制的指标,向心性肥胖2,内脏脂肪含量随年龄而增长,由痴呆导致的体重减轻降低了BMI可作为疾病发生风险的预测指标的能力,1. Walton C, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1992;75:170-175,2. Luchsinger JA, et al. J Nutr Health Aging. 2008;12:127-131,3. Keller HH, stbye T. J Nutr Health Aging. 2005;9:316-320,生物标记物：肥胖和腹部脂肪,BMI作为痴呆症的一种预测指标,1. Whitmer RA, et al. BMJ. 2005;330:1360-1364. 2. Gustafson D, et al. Arch Intern Med. 2003;163:1524-1528.,0,0.5,1,1.5,2,2.5,肥胖,(30),超重,(2530),体重过轻,(18.6),男性,女性,中年,BMI,与痴呆的风险,危害比,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,1.4,1.6,70,岁时,BMI,75,岁时,BMI,79,岁时,BMI,危害比,AD,血管性痴呆,79,88,岁女性：,BMI,与,AD,及,血管性痴呆,Adapted from: Carlsson. J Alzheimers Dis. 2010;20:711-722.,2型糖尿病,高血糖,高胰岛素血症,伴发疾病,高血压,肥胖,血脂紊乱,低 HDL-C,高TG,微小，致密的LDL微粒,淀粉样蛋白-b 代谢,淀粉样蛋白-b 生成,淀粉样蛋白-b 清除减少,脑血管功能失调,内皮功能障碍,平滑肌细胞增殖,微梗死,白质改变,局部脑缺血,炎症,加速阿尔兹海默病的神经病变,糖尿病与阿尔兹海默病的病理学,阿尔茨海默病的发病风险与性别和代谢综合征的关系,p, .001,p,3.0 mg/L,血管转归的危险性增加，与其他心血管危险因素如LDL-C、IL-6和同型半胱氨酸相比，相对危险性更大,需要为CRP的监测提供临床指导,很少有研究涉及痴呆症和CRP1 ：,Rotterdam 研究发现HR 1.12 (0.99-1.25),ApoE4 等位基因和CRP之间的关系2,与有载脂蛋白E4(-)等位基因相比，有载脂蛋白E4(+)等位基因的个体CRP水平较低,1. Van Dijk EJ, et al. Circulation. 2005;112:900-905; 2. Judson R, et al. Atherosclerosis. 2004;177:345-351,多种可能增加痴呆症发病风险的机制炎症反应,并发痴呆症的,2,型糖尿病患者发生变化的顺序图,早期因素,老化,晚期,高血压,/,中风,肌肉含量,胰岛素,向心性肥胖,B,族维生素,/,同型半胱氨酸,脂类,环境与社会因素,遗传学,运动,糖尿病,痴呆,/,AD,饮食,炎症,大脑变化,结论1,2型糖尿病增加痴呆症和无痴呆型认知功能障碍的发病率(cognitive impairment no dementia ，CIND),多种可能增加痴呆症发病风险的机制,高胰岛素血症,向心性肥胖,炎症：c-反应蛋白,遗传易感性,结论2,基于人口的研究发现了痴呆和T2DM的相关性以及他们的共同作用因子,T2DM患者中发现海马萎缩,C反应蛋白与E4+等位基因缺失导致的临床合并结局升高的风险相关,胰岛素也许是T2DM和痴呆/CIND相互作用的通路,MR 分析显示海马组织的萎缩和增强的白质信号提示大脑的改变与T2DM和中风相关,概述,痴呆症与阿尔兹海默病,糖尿病增加痴呆症的发病风险,血糖控制和痴呆症,痴呆症的治疗和护理,认知障碍与血管疾病及糖尿病的关系认知功能影响心血管疾病和血糖控制,De Galan BE, et al. Diabetologia. 2009; 52: 2328-2336,目的：参与ADVANCE研究的11140名T2DM患者，检测是否认知水平会影响CVD及血糖控制,方法：使用简易精神状态调查问卷(Mini Mental State Examination，MMSE)检测受试者基线时、2年随访期、研究结束时的认知功能，并以得分分类：,1. 得分为28-30 (正常, n = 8,689),2.得分为24-27 (轻度认知功能障碍, n = 2,231),3. 得分24 (严重认知功能障碍, n = 212).,认知障碍与血管疾病及糖尿病的关系,结果1,与正常认知功能相比，轻度和严重认知障碍可显著增加多元校正后的主要心血管事件的风险、心血管死亡风险及全因死亡风险,De Galan BE, et al. Diabetologia. 2009; 52: 2328-2336,认知障碍与血管疾病及糖尿病的关系,结果2,患者比例（%）,主要心血管事件,心血管死亡,全部死亡,任意低血糖事件,严重低血糖事件,正常认知功能,轻度认知功能障碍,严重认知功能障碍,*p for trend 7.5%,具有高CVD风险。在基线、20个月、40个月时使用DSST（ Digit Symbol Substitution Test 数字符号替换测试）调查患者的认识功能，并使用MRI测量患者脑容量。,结果：两个治疗组的DSST得分无差异。但强化降糖组的脑容量大于标准治疗组。,*强化组减标准组得分的最小二乘均值（95%CI）,认知障碍与血管疾病及糖尿病的关系血糖控制影响认知功能ACCORD-MIND研究,严重低血糖可增加痴呆症的发病风险,Whitmer RA, et al. JAMA. 2009; 301: 1565-1572,概述,痴呆症与阿尔兹海默病,糖尿病增加痴呆症的发病风险,血糖控制和痴呆症,痴呆症的治疗和护理,阿尔茨海默病的预后,阿尔茨海默病的患者大脑功能有一个缓慢渐进的下降。药物可以延缓、但不会停止疾病的进展,时间,大脑功能,终末期痴呆症,预后 6个月：,需要完全依赖日常生活技能协助(穿衣，洗澡，大小便) 的严重痴呆症患者，无法行走，只能说几句话,伴发疾病- 吸入性肺炎，泌尿道感染，褥疮，败血症。,无法保持热量的摄入，在6个月内体重下降10以上(不经喂食管),非正式治疗痴呆症的概念模型,大脑病理学,非正式治疗时间,/,成本,行为问题,看护人员监督,非正式治疗的其他,预测因子, 社会人口特征, 社会支持、,家庭特点, 卫生系统特点,并发症,合并症,ALD/IALD,限制,痴呆,Langa KM, et al. J Gen Intern Med. 2001; 16: 770778.,痴呆症的并发症,高达50患者出现妄想，大多数伴有偏执,高达25的患者出现幻觉,也可能出现抑郁和社会隔离,20至40的几率出现攻击行为(可能与上述问题有关),危险行为驾驶、火灾、迷路、不安全使用枪支、疏忽,夜间谵妄夜间发作的混乱与情绪激动，烦躁不安,并发症的治疗,幻觉，妄想，情绪激动，情绪低落等可用抗精神病药物如氟哌啶醇，利培酮， 硫利达嗪等改善,焦虑可用苯二氮卓类药物治疗,行为矫正强化好的行为，不要对极端行为做回应,使患者保持对其周围环境的熟悉（环境的变化会使患者情况恶化）,安全感注意患者住处：上安全锁，关好炉灶、拿走其车钥匙/香烟，注意灯光和楼梯,避免患者有受限制感：利用人际接触/音乐/宠物/其他分散患者注意的东西,痴呆症的人工营养,许多高质量的综述表明人工营养不能改善患者生活质量,人工营养过程本身存在5%的合并症和死亡率,存在感染的风险,但这并未减少对人工营养的期望,不使用人工营养，也可使患者感到舒适,痴呆症患者对另外的不便非常敏感,生病,疼痛,药物,听力障碍,视觉障碍,痴呆症患者的临终关怀,患者卧床时要进行监护并防止发生褥疮,遵守给患者喂食的建议，以防止误吸 头部抬高，下巴后缩，尤其注意服用浓稠的食物如布丁、果冻、冰激淋,看护者的压力难以护理、睡眠不佳、接受防止出现过激行为的教育、亲人在在自己之前去世前过早离开的痛苦、需要得到支持/休息,为痴呆症患者提供的糖尿病治疗,痴呆症的治疗的同时需要改变传统的血糖控制目标,预后差,营养不良的风险,功能状态和自理能力的下降,症状的难确定性,实现血糖控制和生活质量维持的平衡,力求避免急性高血糖的发生,力求避免低血糖的发生,总结,痴呆症会改变临床结果并增加多种并发症的风险,需要注意到某些可能是正常反应的情况或可造成潜在可逆情况的原因，但在患者生命终点时可能更需要关注这些情况的急性管理,需要富有同情心，对患者及患者的看护者提供支持,糖尿病护理的目标和治疗需要注意痴呆症/阿尔兹海默病的诊疗,Lilly Diabetes,Company Confidential, 2012 Eli Lilly and Company,谢谢,