糖尿病中医防治指南修订版及其临床应用

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,仝小林,糖尿病中医防治指南（修订版）及其临床应用,内容简介,糖尿病中医防治标准立项背景,2,糖尿病中医辨证论治,3,病案举例,4,总结,5,糖尿病的中医认识误区,1,一、糖尿病的中医认识误区,传统认为：,消渴,（瘦）,肥胖,目前，,80%,的,2,型糖尿病患者表现为肥胖或超重,肥胖,2,型糖尿病患者大多没有典型的“三多一少”症状,然而，现代糖尿病临床特点是：,这是因为：,糖尿病,消渴,血糖,早,临床症状,晚,多数应用,无干预,多数无,特征性表现,诊断依据,发现时间,降糖药,三多一少,西医专家指出：“典型的三多症状是在中等,程度以上的糖尿病病人中出现”。因此，,按照消渴辨治糖尿病，必然难以取得满意疗效。,二、糖尿病中医防治指南（修订版）立项背景,针对上述情况，2006年由中国中医药管理局立,项，制定了中医行业第一部专病指南糖尿病,中医防治指南。采取学会年会的方式。北京、天,津、洛阳、长春、石家庄等地对基层中医师完成了,初步推广应用，受到广泛好评。,在指南推广基础上，2009年，公益性行业,科研专项糖尿病中医防治标准由国家标准化管,理委员会正式立项，并由财政部、科技部支持。,糖尿病中医防治指南（修订版）,中医行业第一部专病标准,由全国知名糖尿病专家共同编写完成,将形成规范化的糖尿病中医辨治理论,三、糖尿病中医辨证论治,1.,糖尿病发展的四个阶段,糖尿病中医防治标准,糖尿病,郁疾病早期，由于长期饮食积滞或情志不调等，使,机体处于一种郁滞状态。,热郁的基础上日久化热。热邪弥漫，波及脏腑，则,见肝热、胃热、肠热、肺热、血热等。,虚火热持续，耗气伤阴及脏腑元气，致虚象渐露，,形成虚实夹杂。,损由虚致损，表现为脏腑脉络的虚损，根本在于脉,损（大血管）和络损（小血管）。,2.,糖尿病发展的两条主线,偏于中满者，病在胃肠：,偏于内热者，病在肝胃：,中土壅滞,胃肠实热,脾虚胃实,脾肾阳虚,土壅木郁,肝胃郁热,上热下寒,气阴两虚,气阴两虚,郁,热,虚,损,3.,辨证论治,郁,中土（脾胃）壅滞证,症状：腹型肥胖，脘腹胀满，嗳气、矢气频频，苔白厚，脉滑。,方药：厚朴三物汤（金匮要略）。,加减：胸闷脘痞，痰涎量多者加半夏、陈皮、橘红；腹胀甚，大便秘结者加槟榔、二丑、莱菔子。,肝郁气滞证,症状：情绪抑郁，喜太息，胁肋胀满，脉弦。,方药：逍遥散（太平惠民和剂局方）。,加减：纳呆加焦三仙；抑郁易怒加丹皮、赤芍；眠差加炒枣仁、五味子。,热,偏于内热者：,肝胃郁热证,症状：胸胁胀闷，面色红赤，形体偏胖，心烦易怒，口干口苦，脉弦数。,方药：大柴胡汤（伤寒论）。,加减：舌苔厚腻，加化橘红、陈皮、云苓；兼舌苔黄腻，脘痞，加五谷虫、红曲、生山楂；兼舌暗，舌底脉络瘀，加水蛭粉、桃仁。,肺胃热盛证,症状：口大渴，喜冷饮，汗出多，脉洪大。,方药：白虎汤（伤寒论）加减或桑白皮汤（古今医统）合玉女煎（景岳全书）加减。,加减：心烦加黄连；大便干结加大黄；乏力、汗出多加西洋参、乌梅、桑叶。,热毒炽盛证,症状：口渴引饮，心胸烦热，体生疥疮、痈、疽、或皮肤瘙痒，便干溲黄。,方药：三黄汤（千金翼）合五味消毒饮（医宗今鉴）。,加减：心中懊恼而烦，卧寐不安者，加栀子；皮肤瘙痒甚加苦参、地肤子、白鲜皮；痈疽疮疖焮热红肿甚加丹皮、赤芍、公英。,偏于中满者：,胃肠实热证,症状：脘腹胀满，痞塞不适，大便秘结难行，或有口臭，多食易饥，脉数有力，右关明显。,方药：大黄黄连泻心汤（伤寒论）加减或小承气汤（伤寒论）。,加减：口渴甚加花粉、生牡蛎；大便干结不行加枳壳、厚朴，并加大大黄、元明粉用量；大便干结如球状，加当归、首乌、生地；口舌生疮、心胸烦热，或齿、鼻出血，加黄芩、黄柏、栀子、公英。,痰热互结证,症状：形体肥胖，腹部胀大，胸闷脘痞，舌体胖，苔黄腻，脉弦滑。,方药：小陷胸汤(伤寒论) 。,加减：口渴喜饮加生牡蛎；腹部胀满加炒莱菔子、焦槟榔；不寐或少寐加竹茹、陈皮,肠道湿热证,症状：脘腹痞满，大便黏腻不爽，苔黄腻，脉滑数。,方药：葛根芩连汤（伤寒论）。,加减：苔厚腐腻去炙草，加苍术；纳食不香，脘腹胀闷，四肢沉重加苍术、藿香、佩兰、炒薏苡仁；小便不畅，尿急、尿痛加黄柏、川桂枝、知母；湿热下注肢体酸重，加秦皮、威灵仙、防己；湿热伤阴加花粉、生牡蛎。,虚,热盛伤津证,症状：口大渴，喜冷饮，汗多，乏力，脉洪大而虚。,方药：白虎加人参汤(伤寒论)或消渴方（丹溪心法）。,加减：口干渴甚加瓜蒌根、生牡蛎；便秘加玄参、生地、麦冬；热象重加黄连、黄芩，太子参易为西洋参；大汗出，乏力甚加浮小麦、乌梅、白芍。,阴虚火旺证,症状：五心烦热，急躁易怒，口干口渴，少寐多梦，脉虚细数。,方药：知柏地黄丸（景岳全书）。,加减：失眠甚加夜交藤、炒枣仁；火热重加黄连、乌梅；大便秘结加玄参、当归。,气阴两虚证,症状：消瘦，疲乏无力，易汗出，心悸失眠，舌红少津，脉虚细数。,方药：生脉散（医学启源）合增液汤（温病条辨）。,加减：口苦、大汗、舌红脉数等热象较著加黄连、黄柏；口干渴、舌干少苔等阴虚之象明显加石斛、花粉、生牡蛎；乏力、自汗等气虚症状明显加黄芪。,脾虚胃滞证,症状：心下痞满，呕恶纳呆，舌淡胖苔腻，脉弦滑无力。,方药：半夏泻心汤（伤寒论）加减。,加减：腹泻甚易干姜为生姜；呕吐加苏叶、苏梗、旋复花等；便秘加槟榔、枳实、大黄；瘀血内阻加水蛭粉、生大黄。,上热下寒证,症状：胃脘灼热，或呕吐，下利，手足及下肢冷。,方药：乌梅丸（伤寒论）加减。,加减：下寒甚重用肉桂；上热明显重用黄连、黄芩；虚象著加重用党参，加黄芪；瘀血内阻加水蛭粉、桃仁、生大黄。,损（并发症期）,肝肾阴虚证,症状：视物模糊，腰膝酸软，口干咽燥，多梦遗精，舌红少苔，脉细数。,方药：杞菊地黄丸(医级) 。,加减：视物模糊加茺蔚子、桑椹子；头晕加桑叶、天麻。,注：在DM中本证主要见于糖尿病合并视网膜病变。,阴阳两虚证,症状：夜尿增多，浑浊如脂如膏，五心烦热，腰膝酸软无力，畏寒肢凉，脉沉细无力。,方药：金匮肾气丸(金匮要略)加减。,加减：偏肾阳虚选右归饮（景岳全书）加减；偏肾阴虚选左归饮（景岳全书）加减。,脾肾阳虚证,症状：腰膝酸冷，夜尿频，大便稀溏，脉沉细。,方药：附子理中丸（伤寒论）加减。,加减：偏于肾阳虚倍用肉桂；偏于肾阴虚重用知母，加生地；肾阳虚水肿甚加云苓、泽泻利水消肿；兼心阳虚衰欲脱加山萸肉、肉桂，人参易为红参；水肿兼尿中大量泡沫者，加金樱子、芡实。,兼证,兼痰,症状：形体肥胖，恶心口黏，舌体胖大，苔白厚腻。,方药：二陈汤（太平惠民和剂局方）加减。,兼湿,症状：四肢沉重，倦怠嗜卧，舌胖大，边齿痕。,方药：平胃散（太平惠民和剂局方）加减。,兼浊,症状：腹部肥胖，实验室检查血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐腻，脉滑。,方药：红曲、五谷虫、生山楂、西红花、威灵仙。,兼瘀,症状：肢体麻木或疼痛，胸闷刺痛，或中风偏瘫，唇舌紫暗。,方药：一般选用桃红四物汤（医宗金鉴），以眼底或肾脏络脉病变为主者，选用抵挡汤。,并发症,周围神经病变,肾脏病变,胃肠功能紊乱,冠心病,皮肤病变,心衰,蛋白尿,肾病综合征,终末期肾病,胃轻瘫呕吐,便秘、腹胀,胃痛,黄芪桂枝五物汤,猪苓汤、真武汤,大黄蛰虫丸,瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤,抵当汤,抵当汤、真武汤、五苓散,大黄附子汤、抵当汤,小半夏汤、旋覆代赭汤、理中汤,承气汤、厚朴三物汤,黄芪建中汤,四、病案举例,1.,大柴胡汤加减治疗糖尿病肝胃郁热证,舒某，男，64岁,主诉：血糖升高2月。,现病史：2月前因口渴明显查血糖升高，诊为糖尿病。仅服西药1日，即停。,刻下症：口干口苦，面色红赤，急躁易怒。舌红，苔薄黄，脉弦数。,身高168cm，体重74kg，。,，,HbA1c 14.2%,辨证：肝胃郁热证,治法：开郁清热,处方：大柴胡汤,处 方,柴胡15g 黄芩30g 黄连45g 干姜9g,枳实15g 清夏15g 生大黄3g 知母30g,服药1月后，查：FBG 8-9mmol/L，HbA1c 11%。,服药3月后，查，,HbA1c 7.1%。,以上方加减，治疗半年，血糖控制达标，配水丸长期维持。,疗效对比,2.,白虎汤加减治疗肺胃热盛证,陈某，男，29岁,主诉：血糖升高4个月,现病史：4月前因头晕查，即住院治疗。出院后，未再应用西药。,刻下症：口干渴，喜凉饮，每日饮水约5L，易饥饿，易汗出，时有心烦易怒，尿多。舌红苔薄黄，脉数。,胰岛抗体三项阴性。,身高172cm，体重75kg，,2,。,，HbA1c 15.6%,辨证：肺胃热盛证,治法：清泄肺胃,处方：白虎汤加减,处 方,知母30g 生石膏60g 生甘草6g 浮小麦30g,黄连30g 黄芩30g 生大黄3g 乌梅15g,桑叶30g 干姜9g,上方服用50剂，口渴、易饥、汗出等症状减轻约70%，,查：，,HbA1c 9.2%。,上方加减继服用2月余，诸症消失。,查：FBG 5.6-6.5 mmol/L，,HbA1c 6.3%。,疗效对比,3.,三黄汤加减治疗糖尿病热毒炽盛证,李某，男，30岁,主诉：发现血糖升高半年,现病史：半年前因多尿发现血糖升高，时未用药。因血糖持续升高，2月前注射优泌林30R，现早18u，晚20u，血糖仍偏高，FBG1520mmol/L，PBG 2028mmol/L。,刻下症：头脑昏沉，困倦乏力，性情急躁，面部多发痤疮。眠差，口渴多饮，夜尿频，平均1小时起夜一次，大便干。舌红，苔黄干，脉数疾。,身高168cm，体重75kg，,2,查：FBG 15.8 mmol/L，PBG 25mmol/L，,HbA1c 18.2% 。,尿常规：PRO：（+-），GLU：（3+），LEU：（2+）,辨证：火毒炽盛,治法：泻火解毒,处方：三黄汤加减,处 方,酒军6g,单包,黄连120g 黄芩60g 生姜50g,知母45g 葛根30g 花粉30g 石斛30g,一剂分6次服用（三餐前后），2日后复诊。,口干口渴明显减轻（原每日饮15瓶以上矿泉水，现只需饮4瓶），大便不干，口中异味。,复诊当日未注射胰岛素，查：，PBG：。,继服药5剂，诸症明显减轻，夜尿34次/晚。,查：，。,尿常规：PRO：（-），GLU：（+），LEU：（-）,调整处方：,酒军6g 黄连45g 黄芩30g 知母45g,葛根30g 花粉30g 石斛30g 苍术30g,生姜15g,服药1月，口渴、乏力、烦躁等症基本消失，精神明显好转，面部痤疮减少。,查：FBG911mmol/l，PBG1214mmol/l， HbA1c 9.8% 。尿常规： PRO（-），GLU（-），LEU（-）以上方加减继服，患者血糖逐渐下降，多次随诊，病情平稳。,4.,大黄黄连泻心汤加减治疗糖尿病胃肠实热证,李某，男，42岁,主诉：血糖升高10年。,现病史：10年住院时发现血糖升高。现服二甲双胍、金芪降糖胶囊，血糖控制不佳。,刻下症：口臭，口干渴，唇下疱疹，大便干，3-4日一行。舌红，脉数。,辅助检查：,FBG 13.8 mmol/L，,HbA1c 11.2%。,，UA431umol/L,辨证：中焦热结,治法：清泄中焦,处方：大黄黄连泻心汤加减,处 方,酒军9g 黄连45g 黄芩30g 生山楂30g,红曲15g 威灵仙30g 生姜5片,服药2月，唇下疱疹好转，口干口臭等症状减轻。,查：，,HbA1c 7.5%,，UA 412umol/L。,上方红曲、威灵仙减量，继服药2月余。,查：，,HbA1c 6.0%,，UA 389umol/L。,疗效对比,5.,小陷胸汤加减治疗糖尿病痰热互结证,刘某，男，27岁,主诉：血糖升高1年余。,现病史：1年前体检发现血糖升高。现用二甲双胍、格列喹酮片30mg tid，血糖控制不佳。,刻下症：痰多，胸脘痞闷，口干，舌红胖大，苔黄厚腻，脉滑数。,既往：脂肪肝（中度）6年。,身高174cm，体重98kg，,2,辅助检查：,，,HbA1c 9.9%。,，,，ALT 104U/L，,AST 44U/L。,辨证：痰热互结证,治法：清化痰热,处方：小陷胸汤,处 方,黄连30g 清夏30g 瓜蒌仁30g 生大黄3g,黄芩30g 生山楂30g 红曲9g 五味子30g,三七6g,服药3月余，诸症明显减轻，体重下降4kg。,辅助检查：,，,HbA1c 6.4%。,，,，ALT 58U/L，,AST 35U/L。,疗效对比,6.,葛根芩连汤加减治疗糖尿病肠道湿热证,孙某，男，52岁,主诉：血糖升高6年。,现病史：6年前查血糖升高，现服二甲双胍，格列美脲2mgtid。,刻下症：口黏，小便黄，有泡沫，大便黏滞不爽，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。,身高170cm，体重77kg，,2,查：，,HbA1c 10.1%。,辨证：肠道湿热证,治法：清利湿热,处方：葛根芩连汤,处 方,葛根120g 黄连45g 黄连45g 炙甘草30g,干姜7.5g 三七15g,服药3月，诸症减轻。,查：，,HbA1c 6.4%。,继服药3月，已停用格列美脲，二甲双胍,查：，,HbA1c 6.5%。,服药2月后，西药已完全停用,查：，,HbA1c 6.5%。,疗效对比,7.,知柏地黄丸加减治疗糖尿病阴虚火旺证,翟某，女，59岁,主诉：血糖升高10年。,现病史：10年前因口渴、乏力查血糖升高。现服格列美脲2mgtid。,刻下症：气短乏力，心悸，怕热多汗，夜间手足心发热。视物模糊，偶有头晕头痛，大便时干，夜尿23次。舌质偏红，少苔，脉沉弦涩,身高160cm，体重59kg，,2,。,查：，,HbA1c 10.2%。,胰岛功能检查：,辨证：阴虚火旺证,治法：清热泻火滋阴,处方：知柏地黄丸加减,处 方,知母45g 黄柏30g 生地30g 桑叶30g,花粉30g 丹皮30g 赤芍30g 黄连30g,干姜6g 煅龙牡各30g,先煎,生大黄3g,服药48剂，诸症减轻约80%。,查：，,HbA1c 7.5%。,上方加减，继服2月余，,查：，,HbA1c 6.4%。,疗效对比,8.,干姜黄连黄芩人参汤加减治疗糖尿病气阴两虚证,冯某，女，76岁,主诉：血糖升高16年,现病史：16年前因脑梗发现血糖升高，现服“五黄散”及优降糖1/4片。,刻下症：乏力甚，口干多饮，下肢酸软发麻，视物模糊，腹胀，大便干，言语欠流畅，自汗出，寐安。舌淡红，苔黄白相兼，脉沉细。,查：，,HbA1c 8.09%。,辨证：热伤气阴,治法：清热益气养阴,处方：干姜黄连黄芩人参汤,处 方,干姜6g 黄连30g 黄芩30g 太子参30g,桑叶30g 桑枝30g 鸡血藤30g 首乌藤30g,服药2月，乏力、下肢酸软等症状减轻约80%。,查：，,HbA1c 7.0%,上方加减，继服2月，症情平稳，改制水丸。,疗效对比,9.,半夏泻心汤加减治疗糖尿病脾虚胃滞证,张某，女，57岁,主诉：血糖升高6年。,现病史：6年前因呕吐至医院查，诊断为糖尿病，服糖适平，血糖控制一般。,刻下症：胃胀，无食欲，时眠差，多梦，大便干，1-2日一行。,舌细颤，苔薄白，舌底瘀，脉沉略弦。,辅助检查：,2hPG 16mmol/L,HbA1c 8.9%,辨证：脾胃不和,治法：调和脾胃,处方：半夏泻心汤加减,处 方,清半夏15g 黄连45g 黄芩30g 干姜12g,党参30g 知母30g 枳实15g 炒白术30g,酒军6g 炒枣仁30g 炙草15g,服药45剂，胃胀基本消失，睡眠正常，大便正常。,，,HbA1c 7.2%,上方加减，继续服用2月余，血糖控制达标。,疗效对比,10.,乌梅丸加减治疗糖尿病上热下寒证,刘某，女，79岁,主诉：血糖升高20年,现病史：20年前体检发现血糖升高，现用诺和灵30R早18 IU，晚14 IU，二甲双胍，拜糖平50mgQd。,刻下症：口干口苦，上半身汗出，下半身发凉畏寒，胸闷气短，腹胀，大便偏干，双膝疼痛，视物模糊。舌干，少苔，脉偏沉弦涩。,辅助检查：,FBG 11mmol/L,2hPG 13-14mmol/L,HbA1c 9.7%,辨证：上热下寒证,治法：清热温下,处方：乌梅丸加减,处 方,乌梅30g 黄连30g 黄柏30g 肉桂15g,黑顺片15g,先煎2h,酒军9g,单,煅龙牡各30g 生姜3片,服药2月，上身汗出基本消失，下身发凉明显减轻，,余症均好转。,查：，,HbA1c 7.8%,上方加减，继服药2月，诸症明显减轻。,查：，,HbA1c 6.7%,疗效对比,12.,肾气丸加减治疗糖尿病阴阳两虚证,郭某，女，78岁,主诉：血糖升高17年,现病史：17年前术前检查发现血糖升高。现用诺和灵30R早24IU，晚22IU，拜糖平50mgtid，罗格列酮4mgQd，血糖仍控制不佳。,刻下症：口干欲饮，易饥，小便清长，夜尿频，4-5次/晚，乏力甚，腰痛，怕冷，下肢凉，自汗，大便5-6次/日。,既往：高血压3级，高血压肾损害，糖尿病周围神经病变，糖尿病视网膜病变。,辅助检查：,HbA1c 8.8%,辨证：肾阳虚，络脉瘀损证,治法：温益肾阳，活血通络,处方：肾气丸合抵当汤加减,处 方,附子30g,（先煎8h ）,肉桂30g 熟地15g 山萸肉15g,黄芪30g 煅龙牡各 30g,（先煎）,黄柏30g 黄连45g,酒军3g 水蛭粉3g,（分冲）,生姜5片,上方服用2月，诸症好转。,查：，,HbA1c 7.3%,疗效对比,五、总结,单纯中药可以降糖,糖尿病的治疗应以临床实际为基础，不可囿于传统理论,糖尿病发展基本按照四个阶段，两条主线，故其治疗有规可循,应广泛开展关于中药降糖的临床研究，获得客观循证医学证据,进一步将指南推广至基层，为糖尿病治疗提供新的途径,谢 谢,