循证医学与临床实践

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,华西泌尿,UROHX,循证医学与临床实践,1,一、什么是循证医学？,循证医学（Evidence-base medicine EBM),慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合临床医师个人专业技能和多年的临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合起来，制定每个病人最佳的诊治措施。,（,David Sachett 2000年）,循证医学,遵循最佳科研依据的医疗实践过程,高质量的临床研究证据,临床医师的专业技能和经验是必备条件,充分考虑患者的愿望、患者参与治疗措施的选择,临床医师的专业技能和经验,临床研究证据,病人参与,EBM的三要素,二、循证医学的由来,EBM的由来,八十年代初，Dr.David.L.Sackett率先在McMaster大学举行循证医学培训班,九二年，开始在JAMA杂志上发表系列总结性文献,如:,Evidence-based Medicine Working Group. Evidence-Based Medicine - A new Approach to Teaching the Practice of Medicine. JAMA, 1992, 268(17):2420-2425,美国内科学医师学院成立一个杂志俱乐部对30余家医学杂志发表的论著，进行系统分析和评价，以摘要和专家述评的形式，在Annals of Internal Medicine上发表,九三年，成立Cochrane协作网，广泛收集RCT的研究结果，在严格的质量评价的基础上，制作和传播系统评价,九五年，Dr.Sackett 受聘于英国牛津大学，建立英国循证医学中心,九七年，中国循证医学及Cochrane中心成立。九九年该中心正式注册为世界第13个中心,也是亚洲唯一的中心,Archie Cochrane,(1909-88),三、实践循证医学的必要性,实践EBM的必要性,疾病谱已发生变化：,恶性疾病、心脑血管病以及其他慢性疾病成为危害人民健康的主要疾病；,多因素疾病不可能获得象急性传染病或营养缺乏性疾病那样的疗效,，,而只能取得一定程度的疗效。,实践EBM的必要性,不同地区临床实践差异极大,在美国四个洲内的,16,个社区，颈动脉内膜切除术使用率的差异达,20,倍，即最低手术率与最高手术率之间竟相差,20,倍。,在一个洲内，儿童扁桃体切除率在一个社区是,8%,，而在另一个社区则高达,70%,。,实践EBM的必要性,国内的情况,例：腹腔镜肾上腺切除术,单位 例数 手术 住院 输血 中转开放,（,min ）（ 天）,山西医大 58 120 5.5 0 1,北大医院 131 64 3-6 3 0,南京总院 21 114-167 5.8 0,南京医大附院 24 45-180 3-5 0 1,天津医大 171 73 6 0 2,浙江邵逸夫 85 85 4.6 2,温洲医附院 27,大坪 34 80-150 5 1,襄樊 22,同济协和 42 45-320 3,同济医院 300 15-250,武汉大学 38,中山一附院 186 7,广洲一附院 60 50-200 5-12,实践EBM的必要性,这些临床实践的差异已经超过了临床的、人口学的以及地域特点差异所能解释的范围，而令人对这些差异的合理性及使用这些治疗措施的科学性产生怀疑。,实践EBM的必要性,传统医学解决临床问题的局限性,某些疗法虽有充分证据证明有效，却长期未被采用。如：前列腺增生的治疗（,a,受体阻滞剂、植物制剂和,5a,还原酶抑制剂）。,另一些疗法根本无效，甚至有害，却长期应用。如：慢性前列腺炎的治疗。,实践EBM的必要性,知识更新需要,知识的老化是每一位医师面临的问题，从离开学校的时候开始，知识和技能就开始过时。,据统计，国际上已有,25000,余种生物医学杂志，每年发表的论著达,200,余万篇，而且年增长率,6.7%,，其中良莠并存。,国内进修方式和途径的不足,实践EBM的必要性,同时临床医生没有足够的时间获取证据，也不知检索方法；,提供临床证据的资源太少；,手边的杂志和检索工具不足；,多数证据来源于国外，存在语言障碍；,国内杂志临床研究有限，质量有待提高。,实践EBM的必要性,临床医生面临的问题,教科书知识陈旧,例如：教科书上认为对急腹症患者给予麻醉性镇痛剂，可掩盖体征，对诊断不利。但对,73,例急腹症患者给予吗啡或安慰剂作比较，两者在正确诊断方面无差别。,实践EBM的必要性,医疗费用成为国家、病人、医院和医生面临的头痛问题,实践EBM的必要性,病人期望值增高,病人及家属知识水平的提高，要求既有效又经济的医疗服务，医生的责任和压力是空前未有的，何种医疗措施能达到这种要求？,实践EBM的必要性,提高临床医师的临床医疗水平和整体素质,学习实践循证医学开阔了视野、掌握了最新的研究现状，有利于自己在临床工作中发现问题，确立科研题目。,学习循证医学掌握了对医学文献严格评价的标准和方法，自己在设计、资料收集、统计分析时就可能有意识地尽量避免出错。这样就能写出高质量的论文。,在实践过程中还可以提高自身的英语、计算机、网络、临床流行病学等多方面技能。,四、,临床医师实践EBM的类型,临床医师实践EBM的类型,1.作为循证医学最佳证据的应用者(user),2.作为循证医学最佳证据的提供者(doer),作为应用者,（基本步骤归纳为“五步曲”）,1). 确定临床实践中的问题,2). 检索有关医学文献,3). 严格评价文献,4). 应用最佳证据，指导临床决策,5). 通过实践，提高临床学术水平和医疗质 量,作为应用者,（一）、提出问题,检索证据的前提是提出问题。虽然提出问题似乎并不是一个复杂的过程，但这一过程非常重要且并不容易。一个好的问题可帮助检索者获得一个贴切的答案，起到事半功 倍的作用。,作为应用者,食管静脉曲张首次破裂出血的危险性有多少？,什么预防措施最好？,？,作为应用者,（二）、检索证据：,计算机检索,人工检索,作为应用者,原始研究证据,医学索引在线,(MedlineIndex,Medicus,Online),Embase,数据库,(,Embase,Database),中国生物医学文献数据库,(Chinese Biomedical Literature Database, CBM),中国循证医学,/Cochrane,中心数据库,The national Research Register; NRR,作为应用者,二次研究证据,数据库,Cochrane,图书馆,(Cochrane Library CL),：,目前临床疗效研究数据的基本和最好来源。,http/www.,循证医学评价,(Evidence Base Medicine Reviews,EBMR),是由,Ovid,公司制作的数据库，为目前指导临床实践和研究的最好证据。以,Ovid,在线和光盘的形式发表。,评价与传播中心数据库,(centre for Reviews and Dissemination Database;CRDD) http/,临床证据,(Clinical Evidence;CE),作为应用者,期刊(Journals),循证医学杂志（Evidence Based Medicine;EBM),全科、外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据。,美国医师学会杂志俱乐部(ACP Journal Club),Bandolier：主要提供干预疗效方面的最佳证据。,循证护理杂志,循证卫生保健杂志,作为应用者,指南(Guidelines),国立指南库(National Guideline Clearinghouse;NGC),NGC是循证临床实践指南数据库。（美国）,指南(Guidelines),临床实践指南数据库。（英国）,作为应用者,（三）、,证据的评价与再检索,得到检索结果后应对其真实性(validity)、可靠性(reliability)和实用性(appllicability)进行评价。评价结果为最好证据则可进行应用。如评价结果不理想，则选择第二个数据库进行再检索。,作为应用者,（四）、,应用最佳成果与临床决策：,肯定的最佳证据：临床应用,无效或有害：停止/废弃临床应用,难定的证据：提供进一步研究,作为应用者：需要注意的问题,自己的病人是否与研究证据中纳入的病人有很大的差异以致研究结果不能使用。,主要是病人的社会人口学特性、病理生理特点。,研究中的干预措施可行性如何？,费用、药物、相应技术,作为应用者：需要注意的问题,治疗措施对病人是否利大于害？,首先要考虑如果不治疗，病人会有什么后果？治疗后是否利大于害？应推广利大于害的疗法而不是只考虑药物的疗效而忽略其导致副作用的一面。,考虑病人的价值观及对疗效的期望。,作为应用者,（五）、通过实践，提高临床医疗水平,终身继续教育,前后比较评价,提高学术水平,五、循证医学实践举例,病例:,男性，45岁，有慢性乙肝史15年,因“乏力、腹胀、少尿2周”入院。,初步诊断: 慢性乙肝，肝硬化,胃镜检查发现“食管静脉中度曲张”。,循证医学实践举例,提出问题：,食管静脉曲张首次破裂出血的危险性有多少？,什么预防措施最好？,循证医学实践举例,寻找证据：检索了,Cochrane,图书馆、,MEDLINE,等电子信息源。,关键词,:“portal hypertension”,“esophageal,variceal,bleeding”,“medical and surgical prevention”.,循证医学实践举例,结果：,(1),首次出血危险性（既往无出血史者）,:,破裂出血的发生率,- 4.4% /,年,首次出血的病死率,- 25%-50%,首次出血的危险因子,(risk factors)-,肝功能损害程度,曲张静脉的大小,内镜下存在红色征,肝静脉压力梯度值,(HVPG) 1.6kPa(12mmHg),(2) 预防首次出血的随机对照临床试验,分流手术与无特殊治疗间的比较: 不理想,Meta-分析: 4项RCT:,出血的发生率明显降低(OR 0.31)， 但生存率降低, 病死率提高(OR1.6)。慢性或复发性脑病明显增加(OR2.0),硬化剂治疗与无特殊治疗间的比较 : 无结果,Meta-分析: 20项临床试验,各研究在治疗指征和控制出血及死亡的疗效方面存在明显的异源性(P0.001),曲张静脉套扎术与无特殊治疗的比较 : 好,最新Meta-分析（ 5项临床试验）:,首次出血 的OR( 95CI) 为0.36 (0.260.50) ，NNT 为4.1。,受体阻滞剂治疗与无特殊治疗的比较：好,Meta-分析（ 9项临床试验 ）:,排除1项异质性研究后，减少出血的OR 0.54(0.390.74) ，NNT：11。死亡率降低的 OR 0.75( 0.571.06),。,循证医学实践举例,严格评价证据：用治疗性实验研究的质量评价标准对上述研究进行评价，结果文章的真实性和可靠性好。,循证医学实践举例,应用证据：这个研究纳入的患者与该患者相似。医师将这些最新研究结果告知患者后，患者感到很满意。,防止初次出血的发生:,1.受体阻滞剂:首选: 便宜，简单，防止胃黏膜出 血,2.曲张静脉套扎术: 安全的治疗,受体阻滞剂禁忌证或不能耐受患者的替代措施,3.分流手术: 预防出血，但增加病死率和肝性脑病,4.硬化剂治疗: 疗效较差，费用昂贵,潜在危险性,作为提供者,深入临床工作，开展前瞻性的临床试验,参与自己专业内的、与临床实践密切相关的系统评价,制定本地区的临床实践指南,深入临床工作，开展前瞻性的临床试验,提倡临床医师要从临床问题入手，开展与临床实践密切相关的前瞻性临床研究。,参与本专业领域内的系统评价,定义：,系统评价是针对某一具体的临床问题系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的相关的临床研究文章，用统一、科学的评价标准筛选出合格的研究，进行质量评价，用统计学方法进行定量的综合，或用描述性方法进行定性的综合，得出可靠的结论，并随着新的临床研究结果的出现及时作出更新。,为什么要进行系统评价/Meta-分析?,大规模,RCT,消耗人力,财力和时间,多数单位没有条件作大规模,RCT,多数单个,RCT,样本量小而不能得出准确可靠的结论,系统评价,/Meta-,分析联合单个,RCT,，,增大了样本含量,高质量的系统评价,/Meta-,分析类似于大规模多中心,RCT(,金标准,),系统评价使证据的使用更加方便,Cochrane系统评价质量最佳：,联系,Cochrane,协作网相应的评价小组,注册系统评价的题目,制作一篇研究方案,(,或称为计划书,),由编辑组对其进行审稿,Cochrane系统评价质量最佳：,将研究方案在,Cochrane,图书馆,发表,完成系统评价全文并接受评审,评审修改后的系统评价在,Cochrane,图书馆发 表,发表后的定期更新,制定临床实践指南,临床实践指南（,clinical practice guideline,CPG,）,指人们针对特定的临床情况，系统制定出的帮助临床医生和病人作出恰当处理的指导意见。,CPG,是连接研究证据与临床实践的桥梁,CPG的构成,证据的综合和概括,如何将这一证据应用于具体病人的详细的推荐意见,临床,医师应努力根据自己本地区经济状况、病种的特点，广泛收集证据，建立各专业、各病种的循证医疗指南，规范本地区、本医院的医疗行为。使病人获得最好、最经济的医疗服务。,Cochrane系统评价摘要精粹,草药叶下珠治疗慢性乙型肝炎病毒感染的系统评价,刘建平 林辉 Heather McIntosh,目的: 评价叶下珠属治疗慢性乙型肝炎病毒感染的疗效和安全性,设计: 随机对照试验的系统评价,方法: 通过机检和手检鉴定叶下珠与其他治疗的随机临床试验.纳入试验的质量评价采用Jadad记分量表加随机隐藏评价,结果:, 2,2篇试验包含1947例患者纳入，其中仅5篇双盲试验被评为高质量试验。,与安慰剂或不治疗相比，叶下珠对于血清HBsAg转阴有积极效果(RR 5.64, 95%CI：1.8517.21)。,叶下珠与干扰素在血清HBsAg、HBeAg和HBV DNA转阴方面没有显著差异。,叶下珠与干扰素联合用药比单用干扰素效果更好， HBeAg转阴的RR为1.56，95%CI为1.062.32；HBV DNA转阴的RR为1.52，95%CI为1.052.21。,结论:,某些叶下珠属可能具有抗乙肝病毒和改善肝功能的作用。但由于试验的方法学质量普遍较低及该草药使用的变异性大，目前无足够证据支持它 的治疗作用，需要进一步的大样本试验。,中草药治疗乙型肝炎病毒无症状携带者的系统评价,作者：,刘建平 秦献魁 Heather McIntosh,目的:,评价中草药治疗乙型肝炎病毒无症状携带者的疗效和安全性,方法:,对MEDLINE、EMBASE、BIOSIS、Cochrane Library等数据库进行机检，手检发表和未发表之中文文献。,纳入标准为比较中草药与安慰剂、未治疗、非特异性治疗或干扰素治疗乙型肝炎病毒无症状携带者并随访3个月以上的随机临床试验。不限制是否使用盲法和语种。,纳入试验的方法学质量评价采用Jadad评分标准与随机分配隐藏。,统计分析采用RevMan4.1软件。,结果:,3篇共涉及307例患者的试验符合标准纳入，但均为低质量试验。,健脾温肾方与干扰素比较对清除乙肝病毒具有显著效果：清除HBsAg的RR为2.40(95%CI：1.015.72)； HBeAg转化为e抗体的效应为2.54(95%CI：1.13 5.70 )。,草药叶下珠和黄芪与安慰剂比较未见显著的抗病毒效果。,试验未发现严重的副作用。,结论:,由于小样本及低质量的随机对照试验，中草药治疗乙型肝炎病毒无症状携带者的证据不够充分。需要进一步的随机双盲安慰剂对照试验。,谢谢大家耐心的聆听,