眩晕综合征

,眩晕综合征,武汉大学人民医院神经内科,肖哲曼,眩晕治疗的现状,When a patient states “Im dizzy”, most doctors feel somewhat uneasy,forseeling,lengthy investigations which lead to neither a specific diagnosis nor a cure.,Thomas,lempert,眩晕治疗的现状,教科书中未介绍最常见的眩晕疾病（,BPPV,）,椎基底动脉供血不足、颈性眩晕,诊断泛滥,过分依赖药物治疗，未重视复位和前庭康复,主要内容,眩晕的分类,眩晕患者的体格检查,眩晕患者的辅助检查,眩晕患者的治疗,眩晕综合征,晕厥,头晕的分类,头晕（,dizziness,）,眩晕,(vertigo),不平衡（,disequlibrium,）,晕厥前（,presyncope,）,头昏 （,lightheadness,）,1972,年头晕分类,国际前庭疾病分类,I,头晕分类,眩晕,(vertigo),：,内在性眩晕，自身的各种运动幻觉,头晕（,dizziness,）,前庭视觉症状（,vestibulo,-visual symptoms,）,姿势症状（,postual,symptoms,）,眩晕,(vertigo),2009,年国际头晕分类,头晕,（,dizziness,）,2009,年国际头晕分类,前庭视觉症状,（,vestibulo,-visual symptoms,）,2009,年国际头晕分类,前庭视觉症状,外在性眩晕,振动幻觉,(osteoporosis),：视幻觉只在两个方向来回运动,视觉延迟（,Visual lag),视觉倾斜（,Visual tilt,）,2009,年国际头晕分类,视觉震荡是,BPPV,的危险因素,但两者是否相关尚无定论,2009,年国际头晕分类,姿势症状,（,postual,symptoms,）,2009,年国际头晕分类,眩晕的病史询问,眩晕的病史询问,性质：眩晕？头晕？不平衡？,持续时间：秒？分钟？小时？天？,诱发因素：体位改变？压力变化？,发作次数：首次或反复发作？,伴随症状：耳鸣、耳聋？共济？肌力？,既往史 ：耳疾、高血压、偏头痛、感染、服药,持续时间,诱发因素,眩晕的体格检查,眩晕的体格检查,眼球震颤,听力,位置试验（,Dix-,Hallpike,试验、,Roll test),前庭眼反射（甩头试验、,head heave test,）,扫视,平稳跟踪实验,平衡试验（,Romber,征、加强,Romberg,征、原地踏步试验）,眼球震颤,外周性眩晕,中枢性眩晕,方向,垂直性,固视,幅度下降,幅度不变,改变凝视方向,方向不变,方向变化,头位变化,形式不变,形式变化,甩头试验,扫视,无扫视,反跳性眼震,小脑,视动性眼震,脑干,便于观察眼球震颤的,Frenzel,眼镜,Dix-,Hallpike,试验,检测后半规管病变,位置试验,Roll test,检测水平半规管病变,位置试验,甩头试验,Head impulse test,前庭,眼反射（,The,Vestibulo,-Ocular test, VOR,）,床边前庭功能中最重要的检查方法,周围性前庭功能低下时阳性，中枢性前庭功能低下时多阴性,反映水平半规管功能,也可做垂直甩头实验,前庭眼反射,甩头试验,Head impulse test,跟患者面对面坐着，让患者定制检查者的鼻尖，然后快速地将患者的头部向一边甩，幅度不超过,20,，观察患者是否能始终盯着检查者的鼻尖,如果盯不住出现扫视动作，提示周围性损害，头向右甩出现扫视，提示右侧周围性损害,前庭眼反射,甩头实验,A,健康对照,B,前庭功能低下（大箭头所示为病灶侧，小箭头表示扫视侧）,前庭眼反射,Head tilt test,结合头位倾斜、眼球顺著头位倾斜发生共轭旋转及偏斜视的头眼共轭运动,前庭眼反射,Head heave test,检查者站在床边，让患者注视某一目标，,然后快速地将患者的头部侧向一侧,前庭眼反射,原地踏步试验,(Stepping test),有助于干扰本体感觉的代偿直接检测前庭功能,闭眼双手平举，原地踏步,50-100,次，观察患者有无偏斜,，,偏斜侧是前庭功能减弱侧,平衡实验,病史询问,体格检查,辅助检查,前庭神经炎,脑干小脑病变,BPPV,前庭性偏头痛,梅尼埃病,后循环,TIA,前庭阵发症,+,常见疾病,良性复发性眩晕,鉴别时做头,MRI,变温试验，鉴别时头,MRI,头,MRI,鉴别时做头,MRI,和血管影像,电测听,头,MRI,和血管影像检查,脑干薄扫,MRI,和,BAEP,哪些病人需要做脑磁共振和血管影像：,高龄,有血管病危险因素,无明显偏头痛症状,总体发作时间不超过,1,年、不排除后循环,TIA,时,单纯眩晕急性起病（秒）并持续性,急性眩晕,+,甩头试验阴性,急性眩晕,+,头痛（尤其是后枕部）,急性眩晕,+,任何中枢体征,急性眩晕,+,耳聋（无典型,MD,表现）,急性首次发作的眩晕,反复眩晕发作,引自庄建华幻灯,眩晕综合征的临床表现及鉴别,强烈提示,后循环病变,的眩晕,单纯眩晕急性起病并持续性,急性眩晕,+,甩头试验阴性,急性眩晕,+,头痛（后枕部）,急性眩晕,+,中枢体征,急性眩晕,+,耳聋（无典型美尼尔氏病表现）,眩晕的常见类型,眩晕疾病的发病频率,眩晕的药物治疗,抗癫痫药物,前庭阵发症,卡马西平,MS,奥卡西平,前庭型癫痫,前庭型偏头痛,托吡酯,丙戊酸钠,眩晕的药物治疗,晕海宁,眩晕的药物治疗,位置性加重,的眩晕,BBPV,美尼尔氏病,前庭神经元炎,前庭阵发症,BPPV,所有眩晕疾病中最常见的类型,持续时间不超过,1,分钟,头位改变时出现,跌倒风险增加,从椭圆囊掉出的耳石落入半规管,耳石手法复位疗效显著,后半规管型,BPPV,后半规管最常见（在前庭系统中处于重力最低点）,眼震方向：向上旋转性眼震,复位手法：,Dix-,hallpike,手法,Semont,手法,前、水平,BBPV,前半规管,BBPV,最少见（在前庭系统中处于重力最高点）,眼震方向：不明显,水平半规管,BBPV,最容易自发复位,眼震方向：水平眼震,BBPV,和中枢性阵发性眩晕鉴别,改良,Epley,手法,第一步：,Dix,Hallpike,手法,改良,Epley,手法,改善右侧后半规管,BBPV,Semont,手法,改善右侧后半规管,BBPV,前庭阵发症,（,Vestibular,paroxysmia,）,发病机制：前庭神经被血管压迫,持续时间：数秒到数分钟,症状：眩晕，伴耳鸣，听力下降,诱发因素：安静状况、转头、转身时，日常活动时,过度换气,3,分钟,前庭阵发症,实验室检查：,BAEP,，前庭神经,MRI+MRA,治疗：小剂量卡马西平,自然病程：小剂量卡马西平,3,年内随访，发作频率减小到初发时的,10%,恐惧性位置性眩晕,（,phobic postural vertigo,）,精神源性眩晕,伴有显著的焦虑、抑郁,神经耳源性眩晕,前庭神经元炎,病毒感染前庭神经或前庭神经元,病前数天 数周内有上呼吸道感染或腹泻,剧烈外周旋转感持续,24,小时以上，有时可达数天,ENG,检查可见病耳前庭功能低下,只发作一次,半数以上患者可在病后,1,年内出现瞬时不稳感,双侧前庭神经病,运动依赖性姿势性眩晕,步态不稳和平衡障碍,包括以下三种疾病,梅尼尔病,发病机制：内淋巴积水,发作性眩晕,2,次或,2,次以上,波动性听力下降,可伴有耳鸣和耳部胀满感,自发性眼震和前庭功能异常,限制食盐摄入，贝他司汀，手术,美尼尓氏病,自然病程,单侧起病,发作频率先逐渐增加，后逐渐减少,随着病程延长，越来越倾向于累及双侧,复发性前庭型跌倒发作,梅尼尔病最严重症状，常导致外伤,梅尼尔病,上半规管骨裂,（,superior semicircular canal bony dehiscence,，,SSCD,）,1998,年霍浦金斯大学,Minor,首次报告,上半规管骨裂形成的内耳第三个活动窗,是一种发育异常，,SSCD,可能潜在若干年，当硬脑膜破裂时才出现症状,由声音和,/,或压力诱发,手术修补骨裂可以获得治愈,上半规管骨裂,前庭症状,强声刺激、中耳或颅内压力变化如,Valsalva,吹张动作或强烈咳嗽时出现眩晕及垂直扭转性眼震，可有头位偏斜,看远处物体有晃动，即振动幻视（,oscillopsia,）,对人物面相和标志物识别功能减退,强声刺激可显示,Tllio,征阳性，外耳道加压可显示,Hennebert,征阳性,上半规管骨裂,听功能受损症状,骨导听觉过敏是一个特征，表现为与脉搏同步的耳鸣（搏动性耳鸣），听咀嚼声过响，行走时还可听见踝关节活动声音,有轻度至中度听力减退，为传导性聋或混合性聋,上半规管骨裂,保守治疗,多数轻度患者可控制症状，即避免声音和压力刺激诱发眩晕的有关因素，如,Valsalva,动作,避免耳部和头部外伤,预防上呼吸道感染,手术治疗,适应于症状严重，工作和生活质量受影响者,已经被ICHD接受的特殊类型偏头痛,脑干先兆偏头痛（基底动脉偏头痛、基底性偏头痛、基底型偏头痛）,良性发作性眩晕（BPV，可能与偏头痛相关的阵发综合症；儿童周期性综合症）,同义词,前庭性偏头痛（,vestibular migraine, VM,）,偏头痛相关性眩晕（,migraine-associated vertigo, MAV,）,偏头痛相关性头晕（,migraine-associated dizziness, MAD,）,偏头痛关联性眩晕（,migraine-related vertigo, MRV),成人良性复发性眩晕（,benign recurrent vertigo in adult),良性发作性前庭病 （benign recurrent vestibulopathy）,1.6,可能与偏头痛相关的阵发综合征,1.6.2,良性发作性眩晕,A,至少,5,次符合标准,B,和,C,的发作,B,眩晕发作无预警，起病时达高峰，数分钟到数小时后自发缓解，发作中无意识丧失,C,至少以下,1,项伴随症状或体征：眼震；共济失调；呕吐；脸色苍白；恐惧,D,发作间期，神经系统检查、听力和前庭功能检查均正常,E,不归因于其它疾病。,年幼儿童可能无法准确描述眩晕症状，家长在发作期观察到的不稳可解释为眩晕,头晕,/,眩晕人群的偏头痛患病率高,眩晕人群的偏头痛患病率是普通人群的,3-4,倍,363,例眩晕为主诉患者中，,116,例（,32%,）有偏头痛；此,116,例中，,85%,的眩晕没有其他可发现的病因；而无偏头痛的眩晕患者中，,50%,的病因不明。,200,例连续头晕患者中,38%,被诊断有偏头痛；,200,例骨科患者中只为,24%,。,72,例单纯眩晕者中,61%,被诊断为偏头痛,;,骨科对照患者中只为,10%,。,偏头痛,人群的,眩晕,/,头晕率高,28%-30%,偏头痛患者有头晕史,25%,有眩晕发作史，,50%-70%,有各种类型的头晕,45%,偏头痛患者有晕动症,对照人群只为,5%,头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远,高于紧张型头痛,用位置图、,VOG,、眼震电图、前庭功能和听力检查,12,例,MA,和,24,例,MO,，发现在发作间期,83%,患者至少有一项检查异常,Neurology2001;56:43641,NEUROLOGY 2003;61:17481752,前庭型偏头痛的诊断标准,前庭型偏头痛,至少,5,次中重度前庭症状发作，持续时间,5,分钟至,72,小时,既往或现在，有符合,ICHD,诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史,在至少一半的前庭发作中伴随,1,项或多项偏头痛表现,头痛，伴有至少,2,项以下特性：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状。,畏光和畏声,视觉先兆,不符合其他前庭疾病诊断或其他,ICHD,诊断,前庭性偏头痛临床特征,多见，欧洲人群,1%,，是梅里埃病,5,倍,多种前庭症状,：自发性旋转性（,67%,）和位置性眩晕（,24%,）多见，但多与不稳、头晕等合并且难以区分；亦可为运动（尤其头运动）不耐受，类似晕动症；或为注视快速运动物体而加重（视觉性眩晕）；一次发作可以变化（自发性旋转位置性眩晕伴不稳的运动错觉）,持续时间多变,：数秒,10%,、数分钟,30%,、数小时,30%,、数天,30%,与偏头痛头痛发作关系,：总是同时极少，总是独立极少，有时合并有时分离（,30%,是分离的）。,前庭性偏头痛临床特征,单纯或突出眩晕发作,：偏头痛发作的临床特征（畏光、畏声、畏嗅、运动后加重）；有先兆易于诊断,发作或发作间期,：轻微中枢性前庭功能损害体征或检查发现,眩晕发病和头痛发病时间,：头痛发病早,就医经历,：,2/3,看过病，其中仅,20%,被诊断,医师水平,：对有偏头痛和眩晕的患者，,82%,神经科和,64%ENT,诊断,VM,；,19%ENT,和,14%,神经科医生从未诊断过,VM,；神经科医生比,ENT,医生更容易认为,VM,是前庭中枢疾患,Migraine and vestibular symptoms- identifying clinical features and that predict vestibular migraine,回顾头痛中心的,VM,患者病历,168,例（女性,68%,，平均年龄,45,岁，,39%MA,）,M,比,VS,早,8,年，,42%,逐渐起病，,33%,突发,提示,VM,诊断的表现,：不稳,91%,，平衡障碍,81%,，头重脚轻,77%,，眩晕,57%,；,48%,与头痛伴随发生,Headache 2011;51:1393-1397,362,例位置性眩晕，,10,例为类似,BPPV,的偏头痛眩晕,与,BPPV,鉴别要点：,阵发持续时间短,反复发作,起病年龄轻,伴偏头痛发作的症状,不典型眼震,前庭型偏头痛与,BBPV,鉴别,前庭型偏头痛,BBPV,位置性眼震,持续,短暂,诱发位置,不定,局限于某一半规管,病程,短（,5,分钟到,3,天）,长（可达,2,周）,频率,一年数次,数年一次,前庭型偏头痛,预防性治疗：,B,受体阻滞剂,6,个月,自然病程：,偏头痛患者平均经过,8,年后诊断为前庭型偏头痛,伴脑干先兆的偏头痛,（基底动脉型偏头痛）,至少,2,次后循环症状，且持续,5-60,分钟,其后伴有偏头痛发作,伴脑干先兆的偏头痛,（基底动脉型偏头痛）,伴脑干先兆的偏头痛,（基底动脉型偏头痛）,伴有后循环（脑干或双侧枕叶）先兆,先兆：,构音障碍、眩晕、耳鸣、听力减退、复视、共济失调、意识障碍,发病年龄：,10-20,岁,约占儿童或青少年偏头痛,3-19%,伴脑干先兆的偏头痛,（基底动脉型偏头痛）,儿童期良性阵发性眩晕,前庭型偏头痛的早发型,5,次严重眩晕，发作前无预警，数分钟或数小时后自行缓解,发作间期神经系统体检、听力、前庭检查、,EEG,均正常,不一定伴有头痛发作,小脑眩晕综合征,病因：,小脑变性疾病和遗传病,临床特点：,位置性眩晕,步态异常,向下的眼球震颤,中枢性位置性眼球震颤,治疗,：,4-AP,chlorzoxazone,（,氯唑沙宗,肌松剂,）,acetyl-DL-,leucine,（,乙酰,-DL-,亮氨酸,）,孤立的前庭神经核梗死,绒球小结叶梗死,锁骨下动脉盗血综合征,眩晕、视力障碍或小脑性共济失调,患侧上肢无力、挠动脉搏动减弱、收缩压较健侧下降,20mmHg,桥小脑脚肿瘤,小脑性共济失调、病侧面部感觉障碍和外展神经麻痹、面瘫,听神经鞘瘤,、,脑膜瘤,和,胆脂瘤,基底动脉延长扩张症,遗传、环境因素共同作用引起的椎基底动脉迂曲延长，管径扩张后压迫邻近组织产生的一系列表现,前庭耳蜗症状,脑干症状,治疗：小剂量卡马西平,微血管减压,外伤后眩晕,颞骨骨折和内耳贯通伤,迷路震荡：,内耳收到暴力或振动波冲击后、持续性眩晕、耳鸣和听力下降、,ENG,检查有位置性眼震、少数患者半规管麻痹,药物源性眩晕,卡马西平,苯妥英钠,汞、铅、砷,急性酒精中毒,EGSYS,晕厥评分,(EGSYS risk score),评分标准,分值,晕厥前心悸,+4,心脏病和（异常心电图）,+3,用力时晕厥,+3,仰卧时晕厥,+2,存在加重和,/,或易感因素,-1,存在自主神经先兆,-1,2,分提示心源性晕厥风险增加，总死亡率增加,旧金山晕厥标准,（,The San Francisco,Sycope,rule,）,下列指标预示着晕厥患者转归不良（,7,天内）,充血性心力衰竭,红细胞压积,30%,异常心电图表现（新出现的改变或非窦性心律）,以气短为主诉,初诊时收缩压,90mm Hg,