胎儿窘迫与监护

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胎儿窘迫与,胎儿监护,北京协和医院妇产科,胎儿窘迫,定义,由于胎儿缺氧对其健康甚至生命产生威胁的情况为胎儿窘迫,可发生于产前，亦可发生于产间,可能为急性缺氧亦可能为慢性缺氧,病因,1、母体本身疾病：,心脏病尤其是有青紫型的心脏病,严重的贫血或多量失血的情况,呼吸系统的疾病，如：哮喘，肺炎等,高热、大量用镇静剂、或麻醉等,病因,1、母体本身疾病：,平卧低血压综合征,主动或被动吸烟,处于高原环境,过度紧张,病因,1、母体本身疾病：,子宫胎盘功能不全：,妊娠合并症或并发高血压、过期妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、糖尿病、妊娠合并肾脏疾病等,病因,2、胎盘异常,子宫胎盘供血异常： 如有强直性或过频的子宫收缩、子宫张力过大如：多胎，羊水过多等导致胎盘供血异常,胎盘本身的异常： 胎盘血管瘤、胎盘囊肿减少胎盘的血流交换面积，绒毛膜羊膜炎，胎盘老化，胎盘梗塞等,病因,3、脐带的异常：,脐带脱垂,脐带绕颈,脐带真结,单合子双胎脐带相互缠绕,病因,4、胎儿异常,染色体异常、先天性心脏病等,5、产程异常,如第二产程过长，胎头于盆底受压时间过长,临床表现,急性缺氧：,胎心或/和羊水异常，进一步发展至严重的情况可导致胎儿死亡。,临床表现,慢性缺氧：,由于胎盘功能不足引起胎儿生长受限，胎动减少，羊水减少，羊水或/和胎心异常，进一步可发生胎儿代谢性酸中毒，胎脑受损，甚至胎死宫内,检查所见,听诊异常：,持续FHR160次/分或120次/分,破膜或用羊膜镜检查发现羊水中有胎粪污染,检查所见,胎心监护：,可见有：胎心基线持续高于160次/分或低于120次/分；胎心率无加速存在或有严重的可变减速或晚减速；延长减速；正玄型胎心率存在,诊断,1、急性胎儿窘迫：,PO,2,40-45mmHg, BE-10,诊断,2、慢性胎儿窘迫：,胎儿生长受限，为不对称性，特别是伴有羊水过少或胎心监护有自发减速时，情况严重。,胎动减少，当胎动4次/时为胎动警告征象；,胎心率或/和羊水异常；,诊断,2、慢性胎儿窘迫,综合生物物理评分3,胎盘功能测定，24小时雌三醇90秒或为成对宫缩,图形解释-,评估子宫活动,高张收缩：,宫缩间基础张力,20mmHg（正常为10），正常的宫内压为30-80mmHg，二程有时可大于80mmHg,产前试验,目标：,1、证实胎儿处于危险中，防止永久性损伤或死亡,2、证实为健康的胎儿。避免不必要的干预,开始时间,从,32-34,周,32W,前开始可能防止更多胎儿死亡，但,32W,前胎儿死于胎盘功能不全并不多见,因假阳性率高，过早开始，有,不必要干涉的可能，,医源性早产发生,胎动计数,延长缺乏胎动可为胎死的征兆,1h/日，10次/h，10次/h，再测1h，连续10次/h，需进一步评估,30分/2-3次/日，4次/30分，进一步评估,经济、可靠、方便,宫缩应力试验 - CST,机制：,胎盘功能不足，宫缩应力下,FHR,发生LD,解释：,阴性10分钟3次UC无LD ；,不满意,3次UC或不能显示好FHR；,可疑如有延长减速或VD或LD发生少于一半的宫缩；上述二种情况需重复试验至少10分钟。,阳性一半以上有LD,宫缩应力试验 - CST,试验的优点：敏感,缺点：可疑结果率高，常需重复，增加花费及时间,试验的禁忌：早产；前置胎盘；血管前置；宫颈机能不全；多胎；前次剖宫产史；子宫疤痕,无应力试验 -NST,胎动伴有,FHR,加速是,NST,的基础,有反应型,：,10-20,分有二次加速，,15bpm,15,秒,Boehm1986,：,NST,减少胎儿死亡率,3,倍,Freeman1982,：,1542,例，每周一次，假阳性率,无应力试验-NST,Manning 1983,：总结,9,个临床试验，,NST,平均假阴性率,在评估,NST,时除看有无反应外，,FHR,其他表现如：基线，可变性，减速等的评估，可改善试验敏感性,“可变性减少，无加速并自然宫缩后有LD是不良的征象”,无应力试验-NST,Ohelan 1984,：,239,例过期妊娠,33%VD,，有反应型,NST,伴有VD时，羊水粪染，因胎窘,CS,同于无反应型者。,NST,有,FHR,减速不管为有无反应型，均应考虑分娩,FGR羊水少伴有,NST,有减速时，胎儿死亡率高，需及时分娩,无应力试验-NST,1999美国妇产科学会：,伴VD不重复，30秒不表明胎儿受损，也不需产科干预,重复出现VD（20分至少3次）-CS,减速1分钟预后差,无应力试验-NST,NST,的假阳性率平均为,50%,NST,优点：方便，省钱及省时,缺点：假阳性率高，较高的假阴性率,声音刺激试验-VAS,可改变胎儿的状况,从安静睡眠期到活跃睡眠期,可缩短NST的时间,使NST的无反应型从12.6%降至6.1% (回顾性),14%降至9%(前瞻性),声音刺激试验,1986 Smith提出,方法：,用电子人工喉在1米80赫兹频率的空气中, 产生声压82分贝，置于母腹部以胎儿头部1-3秒,声音刺激试验,结果：,VAS后 FHR加速表明胎儿良好,在VAS后仍无反应,围产预后差；易发生产时胎儿窘迫；,低Apgar评分； FGR,声音刺激试验,人工电子喉是否会有损胎儿的听力?,分娩时宫内基线声音水平达88分贝，羊水减弱声音的振动及其强度,VAS 产生90分贝的声压到胎耳仅40分贝,头皮刺激试验,1984Clark：刺激胎儿头皮FHR加速，pH,综合生物物理评分（BPP）,1980，1985Manning提出，评估5项指标NST，FM，FT，FR，AF,8-10分为正常，6分可疑，次日重复，30秒R 30,分缺乏,30,秒的R,大胎动,30,分至少,3,次身体运动,30,分钟最多,2,次运动,张力 至少一次肢体或躯干伸曲,缺乏胎动或很慢的肢体,手的握,松 或躯干伸曲手的握,松,NST,有反应,30,分钟至少,2,次,30,分钟,2,次加速或加速小,加速,，大于15次/分,于,15,次,/,分,羊水定量,至少,2,公分,无羊水或,3%肺成熟,产间胎儿监护,连续胎儿电子监护的指征,产妇临产需行,30,分钟入室试验,连续监护见以下指征：,高血压 ；糖尿病；心脏病； 血红蛋白病,；,严重的贫血,；,甲亢,；自身免疫病；,肾脏疾病,；,引产或加强宫缩；产程延长；阻滞麻醉，尤其是刚给药及最大剂量用药时；宫缩异常,连续胎儿电子监护的指征,胎儿原因：,多胎妊娠,宫内发育受限,早产（小于,37,周）,臀位,Rh,同种免疫,羊水粪染,胎心率基线,正常,为120-160bpm,早孕160/分，孕周,FHR,(约1bpm/w）,基线需持续10分钟，观察2个10分,胎心率基线,心动过缓,：,FHR,2,分，,30bpm,不良征兆,：在宫缩后较晚时候发生；恢复慢；变异性差；基线心动过速；缺少加速（或“,shoulder,”），若同存VD严重性,，重复发作,FHR周期变化 -,减速,晚减速（LD）,宫缩后一致减速，于宫缩高峰后开始，在宫缩终止后结束。由于胎盘功能不良,宫缩时子宫胎盘灌注,胎儿氧分压,FHR周期变化 -,减速,LD：,胎儿pO,2,胎盘所供：子宫高涨收缩，或过频收缩（催产素不当，子宫破裂，胎盘早剥），母高血压,FHR周期变化 -,减速,LD原因,母心搏出量不足（心脏病，低血容量，平卧低血压综合征，区域麻醉）,用交感阻断剂,感染,母低氧血症（呼吸停止，心脏病，肺疾）,母携氧能力减少（贫血，血红蛋白病）,发热（胎儿代谢及耗氧,）,胎儿头皮血气分析,方法,单次，有创性认为必要性不大,头皮血乳酸浓度测定（1999）,产间胎儿血氧饱和度,以,胎儿脉氧仪所测的,A,氧饱和,临界阈值定义,：高于胎儿酸,-,碱正常时的动脉血氧饱和度。,该值,代酸或不良新生儿预后,动物及人类研究：,临界阈值为,30%,。,产间胎儿血氧饱和度,德国多中心报道：FHR图形可疑时，同时,F-Spo2,及胎儿头皮血各,400,例,F-Spo2,正常（,31-60%,）头皮血气每,10,分减少,F-Spo2,30%,F-Spo2,60%,，胎儿头皮血,pH,无明显变化,产间胎儿血氧饱和度,多元回归分析表明：低,F-Spo2,持续时间是酸中毒发生的预告,低,F-Spo2,15,分，1/2病例头皮,pH,低,F-Spo2,15,分全部病例,pH,减少,低F-Spo2,10,分钟，无头皮血,，,低氧血症持续时间及严重程度是胎儿代酸发生的重要决定因素,产间胎儿血氧饱和度,Bloom,等,129,例临产时母无并发症的胎儿，评估,135,345 F-Spo2,结果好的胎儿中,53%,至少一次,F-Spo2,30%,低,F-Spo2,从,10,秒延长至超过,9,分，不良胎儿预后的发生率,结论：一过性低,F-Spo2,很常见，低于其阈值,2,分钟可预告胎儿不良预后,。,产间胎儿血氧饱和度,产间血氧饱和度（FPO),是否降低,CS,？,95-98,前瞻性,RCT,，,USA9,个中心（,502,：,508,） ，,FHR,不正常时分二组，单用胎心监护或监护,+FPO,FPO,可疑胎心图型的,CS,率，并不降低总CS率,(FPO组难产率,）,产间胎儿血氧饱和度（FDA),适应：可疑,FHR,图形，破膜，,36,周后，单胎头位,禁忌：前置胎盘，严重异常图形需立即分娩者；或与图形无关需立即分娩者；,警告：母,HIV,感染，活动性生殖道,HIV,；乙肝感染,处理：可疑图形但宫缩间,F-Spo2,回到,30%-,临产继续，若,UC,间,F-Spo2,低于,30%,，或信号不能获得-需干预,学,产间胎儿血氧饱和度,尚需进一步探讨：,小于,36,周（阈值？）,多胎（仅第一儿可用）,臀位（相应,F-Spo2,低）,胎儿心电图,胎儿缺氧,ST及PR间期改变,2400妊娠，监测ST变化与常规监护相比，胎儿预后无改变，,但因胎儿窘迫的CS,STAN （,ST Analysis）,当胎儿缺氧时，肾上腺素分泌增加，心肌能量分解，糖元异生导致细胞内钾离子的释放，使T波上升，T波的高度反应K离子的浓度及无氧代谢的程度,STAN,胎儿缺氧,无氧代谢 S,TT,T/QRS,代表有完整的防御能力,STT,负相或双相ST段，,表明不完善的防御及衰竭,STAN ,普利茅斯随机对照试验,合格对象：,CTG：2164例,CTGST：2228例,STAN,普利茅斯随机对照试验,减少60%的代谢性酸中毒,减少26%由于胎儿窘迫的手术产率,STAN,对异常的CTG记录有能力提供合适的干预,对可疑的CTG记录可不行不必要的干预,此法 目前在欧洲多个国家研究,异常胎心率图形的处理,改变监护方法,评估产妇生命体征（T、BP、P）,阴道检查（检查有无脐带脱垂、 阴道流血、胎头迅速下降和宫颈扩张）,停催产素,声刺激或头皮刺激,异常胎心率图形的处理,查头皮血pH或测定胎儿血氧饱和度,改变产妇体位,给氧（,6,10L/min,），静脉补液,宫缩抑制药物,羊膜腔内输液（以减轻由于脐带受压导致的减速，并稀释粘稠胎粪,准备尽快分娩,异常胎心率图形的处理,据临床情况，考虑下列因素：,图形好转、稳定还是恶化？如果不纠正，情况缓慢恶化导致突然失代偿，还是迅速改变?,胎儿储备功能？是足月儿，低危儿，还是具有危险因素存在，如生长受限、过期、高血压、吸烟和胎心及羊水情况异常,异常胎心率图形的处理,图形失代偿：阴道助娩是否可能？经产妇还是在临产初期的初产妇？,需估计缺氧的危险程度和一旦需终止是否可以快速分娩,图形分析,发生时间,基线,基线可变性,下降振幅,恢复速度,恢复后是否失代偿,加速有无,宫缩高峰与减速开始的时间,胎儿监测的意义,敏感，假阳性率高-胎儿窘迫CS,FHR分析+BPPS可改进预告的准确度,尚未能证实哪一种方法优于其他,监护可降低胎儿死亡7倍,低危妊娠的意义？,