胎儿异常与多胎妊娠

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三十二章,妊娠滋养细胞疾病,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,妇产科学,1,妇产科学,(,第,8,版,),配套课件,“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材,卫生部“十二五”规划教材,全国高等医药教材建设研究会,“十二五”规划教材,全国高等学校教材,供基础、临床、预防、口腔医学类专业用,主编 谢幸 苟文丽,3,第十章 胎儿异常及多胎妊娠,编者 段涛（上海市第一妇婴保健院）,3,4,第一节 胎儿先天畸形,Birth Defects,第十章,胎儿异常与多胎妊娠,4,无脑儿,5,第一节 胎儿先天畸形,最常见,女胎比男胎多4倍,“蛙样”面容，颈项短，无大脑,不可能存活,5,无脑儿,诊断,6,第一节胎儿先天畸形,B型超声 不能探及圆形颅骨光环，头端“瘤结”,腹部扪诊 胎头较小,肛检及阴检 凹凸不平的颅底部,羊水AFP 呈高值,6,无脑儿-处理,7,第一节 胎儿先天畸形,一经确诊，立即引产,警惕肩难产的发生,7,脊柱裂,8,第一节 胎儿先天畸形,隐性脊柱裂,脊髓脊膜膨出,脊髓裂,8,脊柱裂-诊断,9,第一节 胎儿先天畸形,妊娠18,20,周是诊断最佳时机,B型超声 脊柱间距变宽，或形成角度呈V或W形,母血及羊水甲胎蛋白高于正常,9,脊柱裂-处理,10,第一节 胎儿先天畸形,一经确诊，建议引产,10,脑积水和水脑,11,第一节 胎儿先天畸形,脑积水：脑脊液过多，压迫正常脑组织,水脑：双侧大脑半球缺失，颅内充满脑脊液,11,脑积水和水脑,诊断,12,第一节 胎儿先天畸形,B型超声 颅内大部分被液性暗区占据,体检 跨耻征阳性,胎头高浮,12,脑积水和水脑,处理,13,第一节 胎儿先天畸形,有生机儿前诊断者建议引产。,原则是以产妇免受伤害，必要时颅内穿刺放液。,13,其他畸形,14,第一胎儿先天畸形,单心房单心室,腹裂,致死性侏儒,联体儿,21-三体综合征,14,15,第二节 胎儿生长受限,Fetal Growth Restriction,第十章,胎儿异常与多胎妊娠,15,16,第二节 胎儿生长受限,定义,胎儿生长受限（FGR），又称胎儿宫内发育迟缓(IUGR )，是小于孕龄儿（ small for gestation,al age, SGA,）的一种。,16,17,第二节 胎儿生长受限,定义,SGA指出生体重低于同龄儿应有体重第,10,百分位数以下或低于其平均体重,2,个标准差的新生儿。,17,18,第二节 胎儿生长受限,定义,并非所有SGA均属于FGR。,25%,60%,的SGA属于“健康小样儿”。,18,19,第二节 胎儿生长受限,FGR-,病因,孕妇因素：营养、妊娠并发症及合并症等。,胎儿因素：调节胎儿生长的物质降低；基因或染色体异常。,胎盘因素：子宫胎盘血流减少，胎儿血供不足。,脐带因素：脐带过长、脐带过细脐带扭转、脐带打结等。,19,20,第二节 胎儿生长受限,FGR-,分类,内因性均称型,外因性不均称型,外因性均称型,病因,原发性,继发性,混合型,发育,相称，均小,不均称，头大,相称，均小,胎盘,小，组织无异常,体积正常，功能下降,小，外观正常,分类有助于病因学诊断，但对预后和临床治疗评估无明显帮助。,20,21,第二节 胎儿生长受限,临床指标：宫高腹围、胎儿发育指数、孕妇体重增长,辅助检查：,B,型超声、彩色多普勒超声、抗心磷脂抗体,FGR-,诊断,21,22,第二节 胎儿生长受限,积极寻找病因,一般治疗,母体静脉营养,药物治疗,胎儿监测和评估,FGR-,处理,适时终止妊娠,22,23,第二节 胎儿生长受限,积极寻找病因,FGR-,处理,排除妊娠期高血压疾病,TORCH检查,抗磷脂抗体检查,排查胎儿畸形,必要时染色体检查,23,24,第二节 胎儿生长受限,综合,治疗,FGR-,处理,左侧卧位,吸氧,均衡饮食,静脉补充氨基酸、能量合剂,药物低分子肝素、阿司匹林,24,25,第二节 胎儿生长受限,终止妊娠,FGR-,处理,治疗后无改善，胎儿生长停止3周以上,有胎盘功能不良证据,有胎儿缺氧证据,有妊娠合并症或并发症危及母儿者，以34周为界,25,26,第二节 胎儿生长受限,FGR-,处理,剖宫产,阴道分娩,原则：放宽剖宫产指征,26,27,第三节 巨大胎儿,Macrosomia,第十章,胎儿异常与多胎妊娠,27,28,第三节 巨大胎儿,欧美定义为胎儿体重,4500g,我国定义为,4000g,国内发生率,7%,国外发生率,15.1%,男胎多于女胎,巨大胎儿,28,29,对母体：头盆不称、肩难产、宫缩乏力、产后出血,对胎儿：手术助产、颅内出血、锁骨骨折、臂丛损伤,巨大胎儿,-,对母儿影响,第三节 巨大胎儿,29,30,没有准确预测方法，需待出生后方能确诊,病史及临床表现,:,孕妇高危因素,妊娠期体重增加迅速,腹部检查：宫高,35cm,跨耻征可阳性,B,型超声,:,可预估胎儿体重,但对巨大儿预测有一定难度,巨大胎儿,-,诊断,第三节 巨大胎儿,30,31,妊娠期：监测血糖,分娩期：充分评估,放宽剖宫产指征,预防性引产：不支持,新生儿：预防新生儿低血糖、低血钙,巨大胎儿,-,处理,第三节 巨大胎儿,31,32,胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，,用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。以,胎头胎体娩出时间间隔定义肩难产证据不足。,（附）肩难产,-,定义,第三节 巨大胎儿,32,33,肩难产,-,处理,请求援助,会阴切开,屈大腿法,( McRoberts,法,),耻骨上加压法,旋肩法,( Woods,法,),牵后臂娩后肩法,四肢着地法,第三节 巨大胎儿,33,耻骨上加压法,第三节 巨大胎儿,屈大腿法,( McRoberts,法,),经过这两种，超过50%的肩难产得以解决,34,旋 肩 法,第三节 巨大胎儿,35,牵后臂娩后肩法,第三节 巨大胎儿,36,四肢着地法,第三节 巨大胎儿,37,当以上方法均无效时，可采用以下方法,:,胎头复位法（Zavanelli法）,耻骨联合切开,断锁骨法,38,39,第四节 胎儿窘迫,Fetal Distress,胎儿异常与多胎妊娠,第十章,39,40,第四节 胎儿窘迫,胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。急性胎儿窘迫多发生于分娩期；慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期。,胎儿窘迫,40,41,第四节 胎儿窘迫,胎儿窘迫,-,病因,急性胎儿窘迫,慢性胎儿窘迫,前置胎盘,胎盘早剥,脐带异常,母体严重循环障碍,缩宫素使用不当,孕妇应用麻醉药或,镇静剂过量,母体血液含氧量不足,子宫胎盘血管异常,胎儿运输及利用氧能力下降,41,42,急性胎儿窘迫,胎儿缺氧 血流重新分配 无糖酵解增加 代谢性酸中毒 心、脑损害,慢性胎儿窘迫,胎儿窘迫,-,病理生理变化,慢性缺氧 子宫胎盘灌注下降 肾血流减少 羊水过少,第四节 胎儿窘迫,42,43,产时胎心率异常,羊水胎粪污染,胎动异常,酸中毒,急性胎儿窘迫,-,诊断,第四节 胎儿窘迫,43,44,胎动减少或消失,胎儿电子监护异常,胎儿生物物理评分低,脐动脉多普勒超声血流异常,慢性胎儿窘迫,-,诊断,第四节 胎儿窘迫,44,45,一般处理：左侧卧位，吸氧，停用催产素，了解有无脐带脱垂等,病因治疗：宫缩过强则抑制宫缩,尽快终止妊娠：一般干预无法纠正，则尽快手术终止,做好新生儿抢救准备,急性胎儿窘迫,-,处理,第四节 胎儿窘迫,45,46,一般处理：定时吸氧，加强监护，积极治疗妊娠并发症,期待疗法：保守治疗延长孕周，促胎肺成熟,终止妊娠：近足月或胎儿已成熟，胎盘功能减退，胎监异常， 生物物理评分,4,分,，,应行剖宫产终止妊娠,慢性胎儿窘迫,-,处理,第四节 胎儿窘迫,46,47,第五节 死胎,Stillbirth,胎儿异常与多胎妊娠,第十章,47,48,第五节 死胎,病因,:,胎盘及脐带因素,胎儿因素,孕妇因素,死胎,定义：妊娠,20,周后胎死宫内,48,49,第五节 死胎,症状：自觉胎动停止,产科检查：听不到胎心，子宫大小及停经天数不符,B,型超声：确诊,死胎,-,诊断,死胎在宫腔内停留过久能引起母体凝血功能障碍！,49,50,第五节 死胎,全面、系统评估，尽力寻找死胎原因,引产：米索前列醇，经羊膜腔注入依沙丫啶及催产素,胎儿死亡,4,周尚未排出者，行凝血功能检查,死胎,-,处理,50,51,第六节 多胎妊娠,Multiple Pregnancy,胎儿异常与多胎妊娠,第十章,51,多胎妊娠,52,第六节 多胎妊娠,定义,一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿,发生公式,1:80,n-1,（,n,代表一次妊娠的胎儿数）,52,双卵双胎,53,第六节 多胎妊娠,53,单卵双胎,54,第六节 多胎妊娠,54,双胎-诊断,55,第六节 多胎妊娠,病史：家族史，辅助生殖应用史,症状：早孕反应，体重，腹围，压迫症状,产科检查：子宫大于孕周，两个胎心,B,型超声： 可确诊及明确胎位,绒毛膜性：妊娠,6,至,10,周判断,55,双胎-孕妇的并发症,56,第六节 多胎妊娠,妊娠期高血压疾病,妊娠期肝内胆汁淤积症,贫血,羊水过多,胎膜早破,宫缩乏力,胎盘早剥,产后出血,流产,56,单绒毛膜双胎特有并发症,57,第六节 多胎妊娠,双胎输血综合征,选择性胎儿宫内生长受限,一胎无心畸形（动脉反向灌注序列）,单绒毛膜单羊膜囊双胎,57,双胎-妊娠期处理,58,第六节 多胎妊娠,补充足够营养,防治早产,及时防治妊娠期并发症,监护胎儿生长发育情况及胎位变化,58,双胎-终止妊娠指征,59,第六节 多胎妊娠,合并急性羊水过多,胎儿畸形,母亲有严重并发症,已到预产期尚未临产，胎盘功能减退者,59,60,第六节 多胎妊娠,多数能经阴道分娩,剖宫产指征,第一胎儿为肩先露、臀先露,宫缩乏力致产程延长，经保守治疗效果不佳,胎儿窘迫，短时间内不能经阴道结束分娩,联体双胎孕周,26,周,严重妊娠并发症需尽快终止妊娠,双胎-分娩期处理,60,61,Thanks for Your Attention,第七版,妇产科学,配套课件,主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄 文,61,THANKS FOR YOUR ATTENTION,妇产科学,(,第,8,版,),配套课件,61,