胃食管返流病GERD的诊疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胃食管返流病GERD的诊疗,胃食管返流病GERD的诊疗胃食管返流病GERD的诊疗,一、胃食管反流病定义,蒙特利尔定义：指胃内容物反流引起一系列不适症状和,/,或并发症的一种状态。,胃内容物：,胃酸,:,胃内容物中的主要损伤成分,胃蛋白酶,:,激活和活性的维持依赖于胃酸,胆汁,:,十二指肠,-,胃,-,食管反流,反流：指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉，含酸味或仅为酸水时称返酸。,烧心：指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。,GERD,是以症状为基础诊断的疾病,GERD,定义决定其特点,1.Vakil N, et al. Am J Gastroenterol, 2006; 101: 1900-1920.,GERD,是由于胃,内容物反流引,起不适症状和,（或）并发症,的一种疾病,症状：,烧心、反流、,上腹痛、非心源性胸痛、睡眠障碍、,反流性哮喘、反流性咳嗽、声音嘶哑/反流性喉炎、,吞咽困难,并发症：食管炎、,Barretts,食管、狭窄、腺癌,二、胃食管反流病分类,1.非糜烂性反流病（NERD）（典型的反流综合征，有反流/烧心的症状，而内镜检查阴性）,2. 返流性食管炎（RE）（无需证实是否存在反流，通过内镜表现即可诊断并分级）,3.Barrtt食管（鳞状上皮被柱状上皮取代，存在肠化生）,胃食管反流病的组成比,三、,GERD,的临床表现,食管综合征,食管外综合征,症状综合征,食管损伤综合征,可能相关,明确相关,典型：反流症状,非典型：反流相关,性胸痛,反流性食管炎,反流性狭窄,Barrett,食管,食管腺癌,反流性咳嗽,反流性喉炎,反流性哮喘,反流性牙侵蚀,咽炎,鼻窦炎,特发性肺纤维化,复发性中耳炎,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006:,101;190020,GERD,易误诊的非典型临床表现,1.,非心性胸痛,(NCCP),：,是指胃酸反流进入食管引起的胸痛,类似心绞痛的症状。有报告认为, NCCP,中约,20%,为反流性食管炎,(RE),。胃食管反流导致胸痛的机制：胃酸刺激食管部化学感受器和胃酸反流引起食管痉挛等异常收缩对机械性感受器的刺激。由于缺血性心脏病所使用的亚硝酸制剂和钙离子拮抗剂对食管括约肌,(LES),压有减低作用,它不但对,GERD,引起的胸痛无效,且有可能使症状恶化加重故须注意。临床上，有心绞痛并发,GERD,或,GERD,胸痛诱发心绞痛而不易鉴别的情况。因此,对于排除冠状动脉的器质性改变,且经,亚硝酸制剂和钙离子拮抗剂治疗无效的胸痛患者,可尝试用,PPI,试验治疗。,GERD,的非典型临床表现,2.,呼吸道症状：,GERD,可能引起支气管哮喘、慢性咳嗽、慢性支气管炎、吸入性肺炎、肺间质纤维化、慢性咽炎、慢性声带炎甚等呼吸系统疾病。约半数,GERD患者可,伴有某种呼吸道症状。,GERD,呼吸系统并发症的发病机制包括反流物直接刺激、气道微吸入、迷走神经反射等。,四、,GERD,的诊断,1.典型的反流症状,2.胃镜下发现返流性食管炎,3.食管过度酸反流的客观证据（24小时食管PH监测）,4.质子泵抑制剂（PPI）试验性治疗,1.,反流症状典型的患者的初步拟诊,胃食管返流病问卷（,GerdQ,）：,诊断及评估,GERD,简单、有效的工具，也可以对,GERD,患者治疗后进行评估。,GerdQ,是临床诊断及评估,GERD,的有效工具,Jones R,et al, Aliment Pharmacol Ther. 2009 Nov 15;30(10):1030-8. Epub 2009 Sep 8.,2.,胃镜,胃镜是,GERD,诊断和鉴别诊断的重要检测手段，是诊断返流性食管炎最准确的方法。其发现食管黏膜破损的特异性极高，并可以根据镜下病变情况对糜烂性食管炎进行临床分级，制订治疗方案及疗程，且有助于确定糜烂性食管炎有无并发症和合并症，如食管裂孔疝、食管炎性狭窄、黏膜隆起病变、消化性溃疡、食管癌及胃癌等。对于有典型反流症状的中老年患者和,( 或) 合并警报症状应为首选。,报警症状： 如体重减轻、吞咽困难、吞咽痛、呕血、黑便、呼吸困难等。,3.24,小时食管,PH,监测,诊断GERD的重要方法， 可以提供动态的食管pH 数据，为食管异常酸反流及症状相关性提供客观证据。但由于该检查为侵入性检查，临床应用受限。,4.PPI,试验性治疗,当患者,有可疑反流相关症状，拟诊,GERD,时，可以,PPI 经验性治疗1,2 周，如症状有所缓解，则可考虑诊断GERD。一项大样本随机对照试验对有典型GERD 症状而无报警症状的患者行PPI 诊断性治疗，症状缓解率( 86,4%) 与基于内镜结果行PPI 治疗的缓解率( 87,5%) 无明显差异。国外的一项多中心研究显示，PPI 诊断试验对非心源性胸痛的诊断灵敏度为80%，特异度为74%，并指出该诊断方法在GERD 患者中可作为非心源性胸痛筛选的首选。,PPI 试验简单、易行，对无报警症状而有典型GERD 症状的年轻患者可,，首先推荐采用。,但仍不能替代消化道内镜检查的地位。,五、,GERD,的治疗,治疗目的：控制症状、治愈食管炎、减少复发、防治并发症。,治疗方法：,1.,药物治疗（,PPI,试验性治疗、初始治疗、维持治疗）,2.,手术治疗、内镜治疗,3.,并发症治疗,4.,生活方式治疗,1-1.PPI,试验性治疗,PPI标准剂量 bid7-14天。,1-2.,初始治疗,1.,抑酸药是,GERD,的主要治疗措施。,优选,PPI,，,2013,美国,GERD,诊治指南推荐用法：从每日,1,次开始，早餐前,30-60min,服用，对有夜间症状、不同作息时间和,/,或睡眠障碍者，可调整服药时间和,/,或每日,2,次给药，,4-8,周,不同,PPI,的疗效无显著差异。,PPI,无反应者应进一步评估；对,PPI,治疗有部分反应患者，剂量增加至每日,2,次或换用不同种类的,PPI,。,H2RA,：适用于轻中症者，用法按照消化性溃疡常规用量，分次服用，疗程,8-12,周。,2.,1-2,初始治疗,2.,促胃肠动力药：如多潘立酮、莫沙必利等，疗效有限且不确定，仅适用于轻症患者，或作为与抑酸药合用的辅助治疗。,3.,抗酸药：如铝碳酸镁片、磷酸铝凝胶等，仅用于症状轻、间歇发作，临时缓解症状用。,1-3.,维持治疗,维持治疗药物同初始治疗，因患者而异，可分为原剂量或减量长程维持治疗、间歇治疗、按需治疗三种，其原则为调整至患者无症状的最低剂量为宜。,2.,手术治疗：,部分患者因反复发作或并发症等，需手术治疗。,3.,内镜治疗,：射频治疗、内镜下缝合、内镜下注射。,4.,并发症治疗：,食管狭窄：内镜下扩张术、手术、长程,PPI,维持治疗等；,Barrett,食管：,PPI,长程维持治疗、定期随访、预防癌变等。,5.,生活方式：,如减少腹压增高的因素：肥胖、便秘等，尽量高脂饮食、饮浓茶及咖啡等，尽量避免应用硝酸甘油、钙通道拮抗剂、抗胆碱能药等，避免睡前,2,小时进食，可将床头抬高,15-20cm,。,谢谢,谢谢观赏,