胃食管反流病第八版讲课用

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,胃食管反流病,（,Gastroesophageal reflux disease,GERD,）,2020/11/3,1,一、 概述,胃食管反流病,（,Gastroesophageal reflux disease, GERD,）是指,胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管,炎，以及咽喉、气管等食管外等邻近组织的损害。,胃食管反流病,(GERD),是指胃和（或）十二指肠内容物反方向进入,食管引起一系列临床症状和病理损害的一组疾病。,胃食管反流病,(GERD),是指胃内容物反流入食管引起不适症状和,(,或,),并发症的一种疾病。,2020/11/3,2,2020/11/3,3,一、 概述,正常情况下可出现胃食管反流，但不会造成临床症状或病理损害，称之为,生理性反流,，往往在进餐后出现短暂反流发作。如果反流发生频繁，或者反流的时间延长，甚至夜间出现反流，则可造成胃食管反流病，此时出现的反流称为,病理性反流,。,2020/11/3,4,一、 概述,患病率：,GERD,是常见病,全球不同地方的患病率不同。西欧和北美,GERD,症状患病率,至少每周,1,次烧心和,(,或,),反流,为,10%20%,亚洲通常比较低。日本的研究显示,GERD,症状患病率约,6.6%,韩国为,3.5%,新加坡为,10.5%,。中国广东社区调查显示,每周有烧心症状患病率为,6.2%,。北京和上海两地同时进行调查显示,GERD,患病率为,5.77%,。,2020/11/3,5,一、 概述,非糜烂性反流病,(,Non-erosive reflux disease,NERD),、,反流性食管炎,(,Reflux esophagitis, R,E),Barrett,食管,(BE),2020/11/3,6,GERD,三种类型及定义,NERD,是指存在反流相关的不适症状,但内镜下未见,Barrett,食管及食管黏膜破损。,RE,是指内镜下可见食管远段黏膜破损。,1994,年洛杉矶会议提出明确的分级标准,根据内镜下食管病变严重程度分为,AD,级。,BE,是指食管远段的鳞状上皮被柱状上皮取代。,2020/11/3,7,GERD,三种类型及定义,在,GERD,的三种疾病形式,NERD,最常见。,RE,可以合并食管狭窄、溃疡和消化道出血。,BE,有可能发展为食管腺癌。这三种疾病形式之间相互关联及进展的关系需要进一步研究。,2020/11/3,8,二、病因和发病机制,胃食管反流病发生的主要原因和发病机制为,抗反流防御功能下降,和,反流物对食管粘膜的攻击增强,。,2020/11/3,9,2020/11/3,10,二、病因和发病机制,（一）,食管抗反流防御机制减弱,1.,抗反流屏障,是指在食管和胃交界处的解剖结构，包括食管下括约肌（,lower esophageal sphincter , LES),、膈肌脚、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角（,His,角）等，上述各部分的结构和功能上的缺陷均可造成胃食管反流。,2020/11/3,11,二、病因和发病机制,食管胃连接处抗反流屏障亦称第一抗反流屏幕，,其中最重要的结构是食管下端括约肌。,LES,是在食管与胃交界线之上,3,5cm,范围内的高压区。该处静息压约为,15,30mmHg,，构成一个压力屏障，起着防止胃内容物反流入食管的生理作用。,2020/11/3,12,二、病因和发病机制,正常人腹内压增加能通过迷走神经而引起,LES,收缩反射，使,LES,压成倍增加以防,GER,。,LES,压过低和腹内压增加时不能引起有力的,LES,收缩反应者，则可导致,GER,。,LES,部位的结构受到破坏时可使,LES,压下降，如贲门失弛缓症术后易并发反流性食管炎。,2020/11/3,13,二、病因和发病机制,一些因素可导致,LES,压降低，如：某些激素（如缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽）、食物（脂肪、酒精、咖啡因和吸烟）、药物（胆碱能和,-,肾上腺素能拟似药、,-,肾上腺素能拮抗药、多巴安、安定、钙受体拮抗剂、吗啡）均可影响,LES,功能，诱发,GER,。此外，腹内压增高（妊娠、腹水、呕吐、负重劳动）及胃内压增高（如胃扩张、胃排空延迟等）,GER,的发生率也相应增加。,2020/11/3,14,二、病因和发病机制,一过性,LES,松弛,(transit LES relaxation, TLESR,),是近年研究发现引起胃食管反流的一个重要因素。正常情况下当吞咽时，,LES,即松弛，食物得以进入胃腔。,TLESR,是指非吞咽情况下,LES,自发性松弛。,其松弛时间明显长于吞咽时,LES,松弛时间。,TLESR,既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是,LES,静息压正常的胃食管反流患者的主要发病机制。,2020/11/3,15,二、病因和发病机制,2.,食管清除作用,正常食管酸廓清功能包括食管排空和唾液中和两部分。当酸性胃内容物反流时，只需,1,2,次（约,10,15,秒）食管继发性蠕动即可排空几乎所有的反流物。残留于食管粘膜陷窝内的少量酸液则可被唾液（正常人每小时约有,1000,1500 ml,，,pH,为,6,8,的唾液经食管入胃）中和。食管酸廓清的功能在于减少食管粘膜浸泡于胃酸中的时限，故有防止反流食管炎的作用。,2020/11/3,16,二、病因和发病机制,3.,食管粘膜屏障,食管粘膜抗反流的屏障功能由下列因素组成：,上皮前因素包括粘液层，不移动水层、粘膜表面的,HCO-3,浓度；,上皮因素包括上皮细胞膜和细胞间的连接结构，以及上皮运输、细胞内缓冲液、细胞代谢等功能；,上皮后因素系指组织的内基础酸状态和血供情况。,2020/11/3,17,二、病因和发病机制,长期吸烟、饮酒及抑郁等导致当上述防御屏障受损伤时，即使在正常反流情况下，亦可致食管炎。研究发现，食管上皮细胞增生和修复能力的消弱是反流性食管炎产生的重要原因之一。,2020/11/3,18,二、病因和发病机制,反流物对食管粘膜的攻击作用,在食管抗反流防御机制下降的基础上，反流物刺激和损害食管粘膜，其受损程度与反流物的质与量有关。也与反流物与粘膜接触时间、部位有关。胃酸、胃蛋白酶；非结合胆盐、胰酶。,2020/11/3,19,二、病因和发病机制,因此，反流性食管炎通常是反流的胆汁和胃酸共同作用于食管粘膜的结果，而在胆汁引起食管损伤前，必先存在幽门和,LES,功能失调；反流性食管炎者多伴有胃炎。滑动型食管裂孔疝因常致,LES,和幽门功能失调而易并发本病；十二指肠溃疡多伴以高胃酸分泌而易致胃窦痉挛与幽门功能障碍，故并发本病也较多。肥胖、大量腹水、妊娠后期、胃内压增高等因素均可诱发本病。,2020/11/3,20,二、病因和发病机制,防御功能下降包括：,食管下端括约肌,(LES),压力很低，,食管酸廓清能力降低，,食管粘膜屏障破坏。,反流物对食管粘膜的攻击增强主要指，胃十二指,肠功能异常导致的胃内容量及胃内酸度或胃内胆,汁等增加，从而增加反流量及反流物的损伤性。,2020/11/3,21,二、病因和发病机制,-,危险因素,国内外资料显示,GERD,发病的危险因素包括,:,年龄、性别、吸烟、体质指数,(BMI),增加、过度饮酒、服用阿司匹林及非类固醇类抗炎药和抗胆碱能药物、体力劳动、社会因素、心身疾病及家族史等。,2020/11/3,22,三、临床表现,-,食管症状,典型症状,-,反酸、烧心,等。多在餐,后明显或加重，平卧或躯体前屈时易,出现。,2020/11/3,23,三、临床表现,反流：是患者在没有恶心、呕吐或不,用力的情况下，胃内的酸性物质反流,涌入咽部或口腔的感觉。当含酸味或,仅为酸水时称反酸,2020/11/3,24,三、临床表现,烧心,：烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上伸延。,烧心和反酸常在餐后,1,小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重，部分患者烧心和反流症状可在夜间入睡时发生。,2020/11/3,25,三、临床表现,2.非典型症状,指除烧心和反流之外的,食,管症状。,（1）胸痛：,反流物刺激食管痉挛导致胸痛，疼痛发生在胸骨后或剑突下。严重时可为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，有的酷似心绞痛。可伴有或不伴有烧心或反流。,由GERD引起的胸痛是非心源性胸痛的常见原因。,2020/11/3,26,三、临床表现,（,2,）吞咽困难,部分患者有吞咽困难，可能是由于食管痉挛或功能紊乱，症状呈间隙性，进食固体或液体食物均可发生。少部分患者吞咽困难是由食管狭窄引起，此时吞咽困难可呈持续性进行性加重。,（,3,）吞咽痛,有严重食管炎或并发食管溃疡者，可伴吞咽疼痛。,2020/11/3,27,三、临床表现,-食管外症状,由反流物刺激或损伤食管外的组织或器官引起,1.,咳嗽、哮喘及咽喉炎。,少部分患者以咳嗽与哮喘为首发或主要表现。反流引起的哮喘无季节性，常有阵发性、夜间咳嗽与气喘的特点。个别患者可发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。这是由于反流物吸入气道，刺激支气管粘膜引起炎症和痉挛所致。反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、出现声音嘶哑。,2020/11/3,28,三、临床表现,一些患者诉咽部不适，有,异物感、棉团感或堵塞感，,但无真正吞咽困难，称为癔球症，其中部分患者可能与酸反流引起食管上段括约肌压力升高有关。,2020/11/3,29,并发症,1.,上消化道出血：,反流性食管炎患者，因食管粘膜炎症、糜烂及溃疡可以导致上消化道出血，临床表现可有呕血和黑粪以及不同程度的缺铁性贫血。,2.,食管狭窄：,食管炎反复发作致使纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄，这是严重食管炎表现。,3. Barrett,食管与食管腺癌：,食管下段正常复层鳞状上皮化生为柱状腺上皮，伴有肠上皮化生时诊断为,Barrett,食管。可分为环形、舌形或岛状。,Barrett,食管合并高度不典型增生发生腺癌的机率较高，为浸润性腺癌的先兆。,2020/11/3,30,四、,辅助检查,-,上消化道内镜检查,（一）,上消化道内镜检查,由于我国是胃癌、食管癌的高发国家,内镜检查已广泛开展,因此,对于拟诊患者一般先进行内镜检查,特别是症状频、程度重,伴有报警征象、或有肿瘤家族史,或患者很希望内镜检查时。,2020/11/3,31,四、,辅助检查,-,上消化道内镜检查,上胃肠道内镜检查有助于确定有无反流性食管炎及有无合并症和并发症,如食管裂孔疝、食管炎性狭窄以及食管癌等,;,有助于,NERD,的诊断,;,先行内镜检查比先行诊断性治疗,能够有效地缩短诊断时间。,2020/11/3,32,上消化道内镜检查,-,正常贲门,2020/11/3,33,上消化道内镜检查,-,正常贲门,2020/11/3,34,上消化道内镜检查,-,反流性食管炎,洛杉矶分型,A,级,2020/11/3,35,上消化道内镜检查,-,反流性食管炎,洛杉矶分型,B,级,2020/11/3,36,上消化道内镜检查,-,反流性食管炎,洛杉矶分型,D,级,2020/11/3,37,上消化道内镜检查,-,反流性食管炎,洛杉矶分型,D,级,2020/11/3,38,上消化道内镜检查,-,贲门粘膜撕裂综合征,2020/11/3,39,上消化道内镜检查,-,食管溃疡,2020/11/3,40,上消化道内镜检查,-,Barrett,食管,2020/11/3,41,辅助检查,-,胃食管反流证据的检查,（二）,24,小时食管,pH,监测,是诊断胃食管反流病的重要检查方法。应用便携式,pH,记录仪在生理状态下对患者进行,24h,食管,pH,连续监测。可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据，并了解酸反流的程度及其与症状发生的关系。,该项检查前,3,天应停用抑酸药及促胃肠动力药。,2020/11/3,42,四、,辅助检查,（三）,X,线检查,传统的食管钡餐检查将胃食管影像学和动力结合起来,可显示有无黏膜病变、狭窄及食管裂孔疝等,并显示有无钡剂的胃食管反流,因而对诊断有互补作用,但灵敏度较低。,对不愿接受或不能耐受内镜检查者，协助排除食管癌等其他食管疾病。,2020/11/3,43,四、,辅助检查,-,胃食管反流证据的检查,3.,食管滴酸试验,在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心的患者为阳性，且多在滴酸的最初,15,分钟内出现,。,2020/11/3,44,四、,辅助检查,4.,食管测压,可测定,LES,的长度和部位，,LES,压、,LES,松弛压、食管体部压力及食管上括约肌压力等。,LES,静息压为,10,30mmHg,如,LES,压,6mmHg,易导致反流。,2020/11/3,45,四、,辅助检查,食管测压不直接反映胃食管反流,但能反映,EGJ,的屏障功能。在,GERD,患者的诊断中,除帮助食管,pH,电极定位,术前评估食管功能和预测手术外,也能预测对抗反流治疗的疗效和是否需要长期维持治疗。因而,食管测压能帮助评估患者食管功能,尤其是治疗困难的患者。,2020/11/3,46,四、,辅助检查,（六）其他,食管黏膜超微结构研究可以了解反流存在的病理生理学基础,;,无线食管,pH,测定可以提供更长时间的酸反流检测,;,腔内阻抗技术应用可监测出所有的反流事件,明确反流物的性质,(,气体、液体或气体液体混合物,),与食管,pH,监测联合应用可以明确反流物为酸性或非酸性,明确反流物与反流症状的关系 。,2020/11/3,47,诊断与鉴别诊断,（,一）诊断,由于部分胃食管反流病患者反流症状明显，但,X,线检查、内镜检查食管无异常发现，或者内镜检查显示有食管炎，但不一定是由于反流引起。有的临床表现酷似心绞痛，或以哮喘、咽喉炎为主要表现，造成诊断上的困难。因此，胃食管反流病的诊断主要基于下列几个条件。,2020/11/3,48,诊断与鉴别诊断,1.,有明显的反流症状。,2.,内镜下可能有反流性食管炎的表现：根据洛杉矶分型反流性食管炎的炎症病变可分为四级：,A,级：单个或几个非融合性粘膜破损，每个病变的长度, 5mm,；,C,级：在,2,个或多个粘膜皱折间存在,1,个或数个连续的粘膜破损，但不超过食管壁周径的,75%,；,D,级：,1,个或数个连续的粘膜破损，超过食管壁周径的,75%,。,2020/11/3,49,诊断与鉴别诊断,非糜烂性胃食管反流病,(NERD),指有反流相关症状而内镜检查无食管黏膜破损。,2020/11/3,50,诊断与鉴别诊断,3.,食管过度酸反流的客观证据。如患者有典型的烧心和反酸症状，可作出胃食管反流病的初步临床诊断。内镜检查如发现有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变，本病诊断可成立。对有典型症状而内镜检查阴性者，行,24,小时食管,PH,监测，如证实有食管过度酸反流，诊断成立。,4.,质子泵抑制剂（,PPI,）作试验性治疗（如奥美拉唑每次,20mg,、每天,2,次、连用,7,天），如有明显效果，本病诊断一般可成立。对症状不典型者，常需结合内镜检查、,24,小时食管,PH,监测和试验性治疗进行综合分析来作出诊断。,2020/11/3,51,诊断与鉴别诊断,（二）鉴别诊断,虽然胃食管反流病的症状有其特点，临床上仍应与其他病因的食管炎、消化性溃疡、各种原因引起的的消化不良、功能性烧心以及食管动力疾病等相鉴别。,2020/11/3,52,诊断与鉴别诊断,1.,与其他食管疾病鉴别,:,真菌性食管炎、药物性食管炎：,对有吞咽疼痛，同时内镜显示有食管炎的患者，应与其他原因引起的食管炎鉴别。,食管癌、食管贲门失弛缓：,对有吞咽困难者，应与食管癌和食管贲门失弛缓症相鉴别。,2.,消化性溃疡、胆道疾病,2020/11/3,53,上消化道内镜检查,-,真菌性食管炎,2020/11/3,54,上消化道内镜检查,-,贲门失弛缓,2020/11/3,55,上消化道内镜检查,-,食管癌,2020/11/3,56,诊断与鉴别诊断,3.,胸痛为主时,，应与心源性、非心源性胸痛的各种病因进行鉴别，如怀疑心绞痛，应作心电图和运动试验，在除外心源性胸痛后，再行有关食管性胸痛的检查。食管运动功能障碍也可引起与缺血性心脏病相似的胸痛，但其引起胸痛的机制与胃食管反流无关。,2020/11/3,57,诊断与鉴别诊断,4.,对以哮喘为主要表现者，应与支气管哮喘鉴别。,2020/11/3,58,非糜烂性反流病,NERD,主要依赖症状学特点进行诊断,典型的症状是烧心和反流。当患者以烧心症状为主诉时,如能排除可能引起烧心症状的其他疾病,且内镜检查未见食管黏膜破损时,可做出,NERD,的诊断。,2020/11/3,59,非糜烂性反流病,内镜检查对于,NERD,的诊断价值在于排除,EE,或,BE,以及其他上消化道疾病如溃疡或胃癌。,便携式,24,小时食管,pH,监测,可以测定是否存,在病理性酸反流,但只有约,50%75%,的,NERD,患者达到阳性标准。结合症状指数可判断,酸反流是否与烧心症状相关,症状指数指与,酸反流,(pH4),相关的烧心症状发生次数占,烧心发作总次数的比例,超过,50%,为阳性。,2020/11/3,60,非糜烂性反流病,NERD,应与功能性烧心鉴别。根据罗马,标准,功能性烧心的诊断标准是,:,患者有烧心症状,但缺少反流引起该症状的证据,如 内镜检查无食管黏膜损伤,; 24,小时,pH,检测示食管酸反流阴性,;,或 症状指数,(50%;PPI,试验性治疗阴性提示烧心症状与酸反流关系不密切,并非,GERD,但阳性结果不能排除功能性烧心,因其特异性不高。,2020/11/3,61,Barrett,食管,临床表现,Barrett,食管,(BE),本身通常不引起症状,临床表现主要为胃食管反流病,(GRED),症状,如烧心、反流、胸骨后痛和吞咽困难等。但约,25%,的患者无,GRED,症状,因此在筛选,BE,病例时不应仅局限于有反流相关症状的人群,在行常规胃镜检查时,对无反流症状的患者也应注意有无,BE,存在。,2020/11/3,62,Barrett,食管,BE,的诊断,BE,诊断主要根据,内镜检查,和,食管黏膜活检,结果。当内镜检查发现食道远端有明显的柱状上皮化生并经病理学检查证实时,即可诊断为,BE,。,2020/11/3,63,治疗,目标,治愈食管炎、缓解症状、提高生活质,量、预防并发症。,2020/11/3,64,治疗,改变生活方式,抬高床头、睡前,3,小时不再进食、避免高脂肪食物、戒烟酒及减肥等生活方式改变可使一部分,GERD,患者从中获益,但这些改变对于多数患者来说并不足以控制症状。,2020/11/3,65,药物,治疗,促动力药物治疗,在,GERD,的治疗中,促动力药物可以作为抑酸药物治疗的辅助用药。,如多潘立酮、莫沙必利、伊托必利,2020/11/3,66,药物,治疗,-抗酸药物,抑制胃酸治疗是目前治疗GERD的基本方法。,抑制胃酸的药物包括H2受体拮抗剂和质子泵,抑制剂(PPI)等。,（1）,H2受体拮抗剂（H2 receptor antagonist, H2RA),西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁,，,仅适用于轻至中度GERD的初始治疗和症状短期缓解。,2020/11/3,67,治疗,（,2,）质子泵抑制剂（,proton pump inhibitor , PPI ),包括：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑。,2020/11/3,68,治疗,-维持治疗,由于,GERD,是一种慢性疾病,从控制症状、预防并发症的角,度来说,GERD,需要维持治疗。以,PPI,标准剂量维持治疗,半,年后随访,80%,以上患者仍可维持正常。,按需治疗是间歇治疗的一种,即只在症状出现时用药,持,续使用至症状缓解。,2020/11/3,69,治疗,-,抗反流手术治疗,抗反流手术在缓解症状及愈合食管炎,方面与药物治疗疗效相当。但手术并,发症和病死率与外科医生的经验及技,术水平密切相关。术后常见的并发症,包括腹胀,(12%),、吞咽困难,(6%),且有,相当一部分患者,(11%60%),术后仍需,规则用药。,2020/11/3,70,并发症,治疗,1.,食管狭窄：扩张术后长期,PPI,维持治疗。,2.Barrett,食管：必须使用,PPI,治疗与长程维持治疗。,2020/11/3,71,治疗,总之,大多数,GERD,患者的症状和食管粘膜损伤可以通过药物治疗得到控制。当患者对药物治疗无效时,应当重新考虑诊断是否正确。适时调整药物及剂量是提高治疗,GERD,疗效的重要措施之一。手术治疗和内镜下治疗应综合考虑后再慎重做出决定。,2020/11/3,72,谢谢！,2020/11/3,73,