孕产妇及儿童临床合理用药

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,孕产妇及儿童临床合理用药,合理用药的评价标准 “四性”,安全性,有效性,方便性,节约性,2,一、现状及历史上重大的不良反应事件,二、卫生部孕产妇及儿童临床用药管理通知解读,三、我院孕妇及儿童用药存在的部分问题,四、用药参考,五、孕产妇用药基本原则,六、胎盘屏障,七、孕期的具体药物应用,八、哺乳期用药基本原则,九、儿童合理用药,主要内容,3,安全,否？,规范,否？,一、现状及用药危险,孕产妇及儿童用药,4,我国孕产妇用药率,85%,医疗风险：医患关系高度紧张,孕妇服用至少,10,种药物的占：,4%,人均用药：,种,儿童用药机会更多,5,内科书已经注明对胎儿有危险的药物,6,7,历史上重大的不良反应事件,8,9,苯甲醇致儿童臀肌挛缩症,10,二、卫生部对孕产妇及儿童,用药的重视,11,1,、建立孕产妇及儿童药物遴选制度,2,、建立孕产妇及儿童药物安全性评估制度,（一）建立孕产妇及儿童药物遴选制度，,加强购用管理,12,1,、专项培训与考核,2,、医师专项处方权,3,、药师专项调剂权,（二）加强孕产妇及儿童药物处方权及调剂资质管理,13,（三）规范孕产妇及儿童药物临床应用管理,1,、最小有效剂量,2,、最短有效疗程,3,、最小毒副作用,4,、加强用药指导,5,、患者知情同意,6,、监测不良反应,14,（四）加强孕产妇及儿童用药处方和,医嘱点评工作,1,、加强处方,/,医嘱审核,2,、开展专项处方,/,医嘱点评,15,三、我院孕妇及儿童用药存在的问题,1,、门诊儿科用抗生素比例过高，接近,100%,2,、门诊注射剂使用率高,3,、妊娠期或新生儿期用药存在的问题：,（,1,）说明书标明妊娠期禁用,16,（,2,）已经被其他药替代的药物,仍然使用,利血平不再被认为是大多数妊娠高血压女性的合适药物，因为它的副作用多且可能改变胎儿的大脑发育。,17,（,3),使用效果不明确的药物,(4),抗癫痫药物使用过多，有违妊娠期抗癫痫治疗的推荐意见,.,18,困惑、纠结,医生：我为产妇开的药物对胎儿有影响吗？,患者：我吃的药对胎儿有影响吗？这一胎能否留下,药师：医生给该孕妇开的药合适吗？,怎么办？,19,1,、国外参考,FDA,关于妊娠期药物风险分类,欧洲妊娠期药物风险分类,2,、国内参考：,中国药典,-,临床用药须知,药品说明书,抗菌药物临床应用指导原则,国家处方集,糖皮质激素类药物临床应用指导原则,四、用药参考资料,20,必要时知情同意书,知情同意,禁止使用，即使你有一万个理由,可以使用，但也要参考说明书，如甲硝唑,安全使用，可惜太少了,21,22,“变态”的说明书：厂商规避责任，一些安全的药物也往往注明慎用、禁用等字眼，药品说明书未能及时更新等,注意：不要挑战说明书法律效力！,阿莫西林胶囊：孕妇应仅在确有必要时应用本品,甲硝唑葡萄糖注射液：,孕妇及哺乳期妇女禁用。,但药品说明书是具有法律效力的文件,23,治疗孕妇疾病宜选择氢化可的松和强的松，治疗胎儿疾病，可以选择地塞米松,24,25,五、孕产妇用药基本原则,1,、孕期可用不可用的药物,尽量少用,，尤其是在妊娠的前三月；,2,、必须用药时，应该选用,结论比较肯定的药物,，就避免用尚未有肯定对胎儿是否有不良影响的药物；,3,、能用单药，就,避免联合用药,；,4,、严格掌握用药剂量、尽量选用,最低剂量，并及时停药,；,5,、使用对胎儿有影响的药物（,C,类）时，要进行,风险评估、权衡利弊；,6,、对于使用有明确证据可能对孕产妇、胎儿造成有害的药物（,D,类），要与患者,充分沟通,、保证,患者的选择权和知情权，并签署知情同意,。,26,六、胎盘屏障,胎盘屏障是胎盘绒毛组织与子宫血窦间的屏障，胎盘是由母体和胎儿双方的组织构成的，由绒毛膜、绒毛间隙和基蜕膜构成,影响药通过胎盘屏障的因素较多,1,、弱酸、弱碱性药易于通过；,2,、脂溶性大的药易通过；,3,、相对分子质量,600,以下的药易通过，而相对分子 质量,1000,以上时则通过困难；,4,、给药量大时，由于蛋白结合率降低，游离药的浓度增多，脂溶性低的一些药也能通过胎盘；,5,、随着妊娠时间延长，绒毛表面积增加，膜厚度下降，药的通透性也可增加,不要寄希望于胎盘屏障阻止药物对胎儿的影响,27,（一）抗感染药物,七、孕期药物应用,28,29,乙胺丁醇的说明书：孕妇需权衡利弊使用,异烟肼：孕妇应用时必须充分权衡利弊,与患者沟通！,30,31,32,抗菌药物指导原则,33,1,、治疗剂量的,青霉素,可以在妊娠期安全使用，妊娠期抗感染的首选,2,、头孢菌素类：确有指征时可以应用,头孢菌素,，最好,不要使用新药，,其他,内酰胺类和,内酰胺酶抑制剂：,氨曲南、亚胺培南,、在青霉素、头孢菌素耐药时或确有指征时可以使用,3,、大环内脂类：首选红霉素,，其次是第二代的,阿奇霉素,、,克拉霉素,、,罗红霉素,4,、林可霉素类,：上述药物无效时，可以使用,5,、四环素：,妊娠,15,周之后的禁忌药物,，在妊娠初期，多西环素可以作为,2,线药物,6,、磺胺类药物，,甲氧苄啶、磺胺甲基异恶唑,:,在青霉素或头孢菌素产生耐药时，可以作为治疗泌尿系统感染的替代药物,推荐：,34,7,、喹诺酮类仅应在复杂性感染时作为耐药性抗生素的替代药物，,环丙沙星和诺氟沙星,可以作为治疗的选择，,8,、呋喃妥因、磷霉素,：作为泌尿道感染的替代药物,9,、氨基糖苷类,：不宜，仅可在孕妇确有指征时应用，如危及孕妇生命时，,需要检测血药浓度,，检查新生儿肾及听力,氯霉素,：禁忌，仅可在孕妇确有指征时应用,10,、甲硝唑：权衡利弊使用，早期不用,11,、,万古霉素,：危及孕妇生命时使用,推荐：,35,12,、抗真菌：,制霉菌素,，整个孕期都可以使用，也可以局部使用，,克霉唑和咪康唑,：局部治疗用，,在妊娠早期，如果,确有指征,，可以使用,氟康唑进行系统性治疗,，妊娠早期治疗,严重的弥漫性霉菌病,时，,首选两性霉素,，治疗阴道念珠病，局部无效时可以选择氟康唑。氟胞嘧啶：严重的弥漫性霉菌病时可用，,灰黄霉素：禁忌,使用。,13,、疟疾：,氯喹,，耐药时选甲氟喹、乙胺嘧啶和磺胺多辛复方制剂，,奎宁：,急性耐氯喹的疟疾,。尽量避免使用,。,伯氨喹,：,不宜使用,，,青蒿素类,：妊娠后期可以使用治疗耐药性疟疾，早期不用，,除非别无选择,推荐：,36,14,、结核：,异烟肼,是妊娠期预防和治疗结核的,首选,，应该与维生素,B6,合用，每月进行肝功能检查,利福平：可以使用，补充适量的维生素,K,，可以用于预防脑膜炎球菌感染,乙胺丁醇：一线药物,吡嗪酰胺：耐药时使用,氨基糖苷类：禁忌,对氨基水杨酸：不宜使用,喹诺酮类：不宜，除非不得已，考虑使用环丙沙星,推荐：,37,16,、抗病毒：,阿昔洛韦,：局部应用，相对安全，当妊娠初期出现生殖器疱疹时，可考虑口服，当危及生命时，可考虑静脉注射。此类药物不适应单纯带状疱疹治疗。其他药物，不建议使用。,金刚烷胺等抗流感病毒药物：不推荐使用,，除非危及生命,利巴韦林：不用,，也不得给予气雾剂状利巴韦林。其他抗病毒药物：不推荐使用，除非危及生命的感染,17,、寄生虫：,蠕虫：甲苯达唑可以使用，但注意妊娠初期使用时，应严格控制适应症，并注意疗程。,饶虫：扑饶灵,危及生命的包虫病：阿苯达唑,绦虫：氯硝柳胺,推荐：,吡喹酮：不建议使用，除非危及生命,伊维菌素：不建议在妊娠期使用,38,（二）解热、镇痛、抗炎药物,39,40,1,、可以选用,扑热息痛,作为解热镇痛剂，在妊娠的各个阶段，均可以使用常规剂量的该药物；,2,、阿司匹林,可以作为怀孕期间,解热镇痛的次选,，分娩出血风险，针对妊娠患者的适应症，服用低剂量的阿司匹林时，没有特别限制,3,、合用镇痛药物：,对乙酰氨基酚,+,可待因,，原则上不推荐使用其他的合用，接近分娩晚期使用，可能会引起新生儿呼吸抑制,4,、吗啡：如果确有必要，可以在怀孕期间使用，,接近分娩晚期使用，可能会引起新生儿呼吸抑制,5,、杜冷丁：可以用于分娩期间有危机适应症的情况，但如果是,早产，该药被禁止使用,。不推荐怀孕期间使用该药,推荐：,41,6,、芬太尼,等当有紧急适应症时，芬太尼等可以在怀孕期间的任何阶段使用，临近分娩时也可以引起婴儿呼吸抑制,曲马多：该药目前没有任何有关胚胎毒性的报告,7,、纳洛酮,：出现适应症时可以使用,推荐：,8,、抗炎：在妊娠早期和中期使用抗炎治疗，可以考虑使用较明确的,NSAID,，如,布洛芬和双氯芬酸钠,，从,第,28,周,开始，用这些药物抗炎或镇痛都是相对受禁忌的，如果使用这些药物不可避免，应该用多普勒定期监测胎儿循环（每周,1,2,次），并在出现导管收缩后立即停药。,选择性,COX-2,抑制剂在怀孕期间是不推荐,42,9,、偏头痛：,扑热息痛,，可以考虑联合,可待因,，严重时可以考虑,舒马曲坦,。间隔期可以使用,受体阻断剂，,如心得安或美托洛尔,10,、痛风间隔期治疗：,可以使用丙磺舒清除尿酸，别嘌醇相对禁忌，,如果之前使用了别嘌醇或苯溴马隆，应,该改为,丙磺舒。,痛风发作：可以使用,布洛芬,，,秋水仙,是第二线选择，注意不要孕早期使用，超声检查。,11,、柳氮磺吡啶：怀孕期间首选的抗风湿药物,推荐：,43,（三）抗过敏药物和脱敏作用,44,45,1,、马来酸氯苯那敏、右氯苯那敏等第一代,H1,受体阻断药物,可以治疗怀孕期间的过敏症状。,2,、第二代：,氯雷他定、西替利嗪,可以使用,3,、避免使用其他,H1,受体阻断药物，围产期使用第一代需要注意,呼吸抑制,。,4,、局部治疗时可以使用,色甘酸钠、倍氯米松、布地奈德,5,、过敏原免疫治疗,：,尽量避免,推荐,46,（四）止咳平喘药物,47,48,1,、,2,受体激动剂,：妊娠期间使用,2,受体激动剂比较安全，短效药物,沙丁胺醇、特布他林,是首选，给药方法：吸入给药、注意调整剂量，长效药物只在必要时使用，,妊娠晚期避免使用；,2,、皮质激素,：妊娠期治疗哮喘的药物之一、,倍氯米松、布地奈德,优先选用，全身给药（,波尼松或波尼松龙）应该避免,，,只可,用于哮喘,急性恶化或严重哮喘,。,注意生长及新生儿肾上腺功能。,3,、抗胆碱能药物,：,异丙托溴铵,吸入剂,4,、茶碱,：当,2,受体激动剂即激素吸入控制不住时，可以使用,茶碱，血药浓度监控,、临近分娩时更应该注意。,5,、色甘酸钠,用于预防是安全的，避免使用酮替芬等,推荐：,49,6,、祛痰药：局部给药相对安全。口服时，,N-,乙酰半胱氨酸,、,氨溴索,、,溴己新,作为首选，,禁用含碘药物,，尤其是前三月,7,、镇咳药物：,可待因,可以全程使用，临近分娩时要注意呼吸抑制以及戒断症状,8,、肾上腺素：仅用于急诊病例，避免使用麻黄素以及其他拟交感药物,推荐：,50,（五）止吐药物,51,1,、抗组胺药物,：,第一、第二代,是一种安全和有效的治疗药物，,多西拉敏,是第一选择，最好和,维生素,B6,合用，当使用第一代的镇静作用有不良影响时应该使用第二代；,2,、苯海拉明,：安全有效，但要注意，与催产素相似作用，子宫收缩，孕,后期不宜使用；,3,、多巴胺受体拮抗药：,甲氧氯普胺,（此类药物首选）、吩噻嗪、多潘立酮；,4,、维生素,B1,：长期剧烈呕吐的,辅助性疗法,（静脉滴注,100-500mg,三天、然后每日维持,2-3mg,），使用前不应该静脉注射葡萄糖,5,、,5-,羟色胺拮抗剂：,昂丹司琼，尿道下裂,的几率轻微增加，,仅限于其他止吐剂无效时,，在妊娠早期使用时，胎儿超声检查不可少,推荐：,6,、糖皮质激素：可有效治疗伴随脱水的顽固性妊娠剧吐重症,7,、其他药物：只有在其他药物失败才,可以,考虑使用,倍他司汀、桂利嗪、氟桂利嗪、东莨菪碱,。,52,（六）胃肠道药物、调脂药物、解痉药物,53,54,1,、,抗酸药物和硫糖铝,，整个妊娠期都可以用，但应该避免无限制以及长期使用,2,、,H2,受体阻滞剂,：雷尼替丁优于西咪替丁,3,、,奥美拉唑,用于妊娠期反流症，在硫糖铝以及雷尼替丁无效时的二线药物，奥美拉唑是质子泵的首选,4,、,铋盐：避免使用,，当必须治疗幽门螺杆菌时，优先选择大环内酯类,5,、,哌仑西平、胶体次枸橼酸铋、丙谷胺禁用,6,、幽门螺杆菌治疗：阿莫西林,+,甲硝唑（前三个月应避免）,+,奥美拉唑,7,、阿托品：必要时可以使用，但不应该使用这类药物来治疗腹泻,8,、胆碱能药物：如果有确切适应症，如青光眼、肌无力、肠道或膀胱张力缺乏等,推荐,55,9,、甲氧氯普胺可以治疗上消化道运动失调,10,、,膨松剂孕期是安全的，乳果糖也是妊娠期缓泻药的首选,，避免使用蒽醌类、蓖麻油，液体石蜡,11,、止泻药,:,如果确实需要，氯苯哌酰胺是首选,12,、,5-,氨基水杨酸,治疗慢性炎症性肠病，如果有需要，也可以使用,柳氮磺吡啶,，当适应症明确时，也可局部或全身使用皮质激素，免疫抑制剂只有在迫不得已才选用，,甲氨蝶呤避免使用,。,13,、熊去氧胆酸：前三月避免使用，治疗期间怀孕，终止使用，除非不得已。当适应症明确时，可以在中、晚期使用，孕期不应该使用鹅去氧胆酸。,14,、贝特类、他汀类不应该使用,推荐,56,（七）心血管系统药物,57,高血压：,1,、妊娠高血压的阈值是,140/90,，但治疗应该开始于比,160/,100mmHg,，因为低于此水平时，对母婴的治疗效果并不明显。,2,、如果是慢性高血压：,甲基多巴,，其次是,美托洛尔、肼屈嗪、硝苯地平,，在妊娠早期，钙拮抗药是第二选择,3,、,ACEI,，血管紧张素,受体拮抗剂,：禁忌使用,4,、,二氮嗪,特殊情况下使用，治疗,高血压危象,5,、如果存在任何形式的,先兆子痫,、,双肼屈嗪、硝苯地平、乌拉地尔,有很好的效果，,拉贝洛尔,也可以选择。,硫酸镁,可以用于先兆子痫、子痫，,6,、,硝普钠，利血平：不建议使用,7,、,哌唑嗪,只应该在首选抗高血压治疗无效时，于中晚期应用,8,、,酚苄明,应该应用于嗜铬细胞瘤的治疗,9,、,肺动脉高压：依前列醇,推荐：,58,抗心律失常药物：,A,：,奎尼丁,B,：,利多卡因,C,：,普罗帕酮,，,妊娠中晚期为氟卡尼,B,：,长期使用的,受体阻滞药（拉贝洛尔、普萘洛尔、美托洛尔）,必须使用,类药时，应该选择,索他洛尔,类中：,维拉帕米和地尔硫卓,可以接受,胎儿心动过速：洋地黄,，第二选择索他洛尔或者氟卡尼,推荐：,59,利尿药,不再作为妊娠期治疗高血压和水肿的一部分；他们仅被用来治疗特定的适应症。在这种情况下，,氢氯噻嗪,是利尿药的选择。,呋塞米,可用于心脏或肾功能衰竭时的利尿。当长期使用时，应当监测母亲的电解质以及红细胞压积，并避免发展为羊水过少。如果整个妊娠期都要治疗，需要判断新生儿是否有低血糖。,如在妊娠期必须使用渗透性利尿药，可选择,甘露醇,。其他药物在妊娠期应当避免使用。,如果必须用醛固酮抑制剂治疗，应该选用,螺内酯。,推荐：,60,（八）抗凝血药和纤溶药,61,深静脉血栓和肺栓塞仍然是导致产妇发病和死亡的首要原因,妊娠期间,是否需要预防血栓,-,没有形成共识,什么情况需要预防：,1,、病情严重的患者，手术后的患者以及长期不能活动的患者等有确切的易致血栓的情况,2,、静脉血栓栓塞症的预防和治疗,3,、对于伴有心脏瓣膜病或安装人工心脏瓣膜的患者进行全身栓塞预防和治疗,4,、对有抗磷脂抗体和曾经有过流产史的女性进行流产预防,推荐：,62,肝素：很难通过胎盘屏障,建议,低分子量肝素,作为预防和治疗深静脉血栓栓塞症的抗凝药物,低分子量肝素和低剂量的阿司匹林,配伍可以预防女性磷脂抗体造成的流产和早期流产。,现在,还没有,非常好的方法对,遗传性易栓症,或装有,人工心脏瓣膜病,的孕妇进行治疗,鱼精蛋白,可以作为妊娠期间肝素（或低分子肝素）过量时的解救药物。,低剂量（,75-300mg/d,）阿司匹林可以预防血栓形成和和防止先兆子痫的发作。低剂量的阿司匹林（联合低分子量肝素）对防止习惯性流产，和预防患有抗磷脂综合症女性妊娠并发症效好，对易栓症的孕妇有良好的治疗效果。,预防和治疗妊娠期高血压以及高血压引起的不良影响。,推荐：,63,水蛭素化合物，达拉肝素,：很有可能不能穿过胎盘，这些药物通常在肝素会引起严重副作用时使用，如血小板减少症。,潘生丁,:,人工瓣膜患者的冠状血管扩张药，但没有充分的数据证明其安全性,阿昔单抗、氯吡格雷、噻氯匹定、替罗非班,，没有数据显示在怀孕期间使用这些药物能有效的预防血栓的形成。,香豆素类,-,口服的抗凝药，代表药物有,华法林，,比较明确的胚胎和其他副作用，,不推荐在妊娠使用此类药物；,链激酶、尿激酶、阿替普酶,，只有在妊娠期间存在生命危险时使用。,氨基己酸、氨甲环酸：没有数据支持用或不用,推荐：,64,右旋糖苷,、,羟乙基淀粉,、,明胶衍生物,、,人白蛋白,可在妊娠中,出现紧急情况时作为血容量扩充药使用,人白蛋白,在,白蛋白缺乏,时作为血容量扩充药使用,推荐：,65,（九）抗癫痫、镇静催眠、抗精神药物,66,67,抗癫痫药物降低避孕药的效果,：卡马西平、苯巴比妥、托吡酯,1,、计划怀孕时，,抗癫痫药物不能用于除癫痫外的其他症状,必须告知有癫痫的女性、她的孩子有先天畸形的,风险增加,2-3,倍,，,另一方面，她有,90%,的机会生出没有主要缺陷的孩子,2,、缺乏可以选择的药物时，,苯妥英钠和卡马西平,可以继续使用，,3,、使用,丙戊酸,治疗时，,应该尽量改用其他药物,，如果确实需要,抗癫痫药物控制发作，应该,尽量用单一药物,，如果需要很大剂,量、可以,分次给药,或者使用,长效制剂,。,4,、合并抗惊厥药物治疗，也不需要终止妊娠，尽量使用,最小有效的剂量,推荐：,知情同意！,68,5,、低剂量的地西泮、氯硝西泮可以用在怀孕初期、长期使用时，必须检查新生儿的戒断症状，胎儿超声检查,6,、妊娠早期使用苯巴比妥的致畸率是正常的,2,倍，不需要终止，但要超生检查,推荐：,7,、上市时间较长的抗抑郁药，如,氟西汀,、,阿米替林、地昔帕明、氯丙咪嗪、咪嗪和去甲替林等,是在妊娠期治疗抑郁症的,首选药物,。,对其他备选的抗抑郁药物效果好的患者，不应改用其他药物，临产前，可以同患者协商在分娩前减少剂量或中断治疗，产后及时恢复。,8,、除非其他治疗药物失败，应当避免使用单氨氧化酶抑制剂（苯乙肼），其他类抗抑郁药,米氮平、文法拉辛为首选,，其余为备选,知情同意！,69,9,、治疗,急性或慢性精神疾病,、可以在妊娠期使,吩噻嗪,，如氯丙嗪、氟奋乃静、硫利达嗪等、以及,氟哌啶醇、奥氮平,10,、需要接受,锂盐,类药物治疗的女性可以在妊娠期继续使用这类药物,11,、,不要在妊娠期将苯巴比妥作为催眠剂,使用、具有镇静功能的抗组胺药是治疗睡眠障碍的首选药物。,12,、,苯二氮卓类,是妊娠期治疗焦虑和睡眠紊乱的首选药物，服用剂量应该,尽可能低、时间应尽可能短,，若长期治疗，则抗抑郁剂更适合。,推荐：,知情同意！,70,（十）妊娠期间糖尿病,其他口服糖尿病药物都不推荐使用,首选胰岛素,，且为普通胰岛素（短效），避免使用长效的胰岛素类似物、可能导致视网膜病变恶化风险,71,（十一）免疫调节药物,巯唑嘌呤，环孢素素,A,、他克莫司若妊娠早期使用，需要进行一次详细的超声检查,发生妊娠糖尿病时应该考虑使用他克莫司治疗，如果妊娠中、晚期长时间使用，应该监测新生儿是有有暂时性肾功能不全和高钾血症。,妊娠期间禁忌使用单克隆抗体如英夫利昔单抗,没有别的药物使用，干扰素可以接受，不慎使用，不需终止，在妊娠早期使用，需要全面检查,知情同意！,72,（十二）激素类药物,73,（十三）甲亢，甲低,知情同意！,74,（十四）维生素，矿物质、微量元素等,75,维生素,B1,，通常没有必要补充,维生素,B2,，通常没有必要补充,维生素,B3,，通常没有必要补充,维生素,B6,，特殊情况下使用，如使用异烟肼时,维生素,B12,，通常不必，当然需要对缺乏维生素,B12,导致的妊娠期贫血,叶酸；可以使用,维生素,C,，如果饮食平衡就不必补充,维生素,E,，,没有必要常规性补充维生素,E,复合维生素，如果饮食平衡就不必补充,铁：血红蛋白为,100g/L,时补充铁剂，且应该口服，如果需要胃肠外补充，则应静注铁（,）,钙：每天口服,500mg,钙或饮用,1L,牛奶是很有用的,推荐,76,（十五）抗肿瘤药物,77,（十六）疫苗和免疫球蛋白,78,（十七）子宫收缩剂,前列腺素可用于诱导宫颈成熟和分娩，,催产素，必须十分谨慎、子宫活动和胎儿心率,麦角生物碱，妊娠期严禁使用，只能用于产后子宫张力减退,保胎药：,2,拟交感药物，作用很难评价,钙拮抗药，可以接受，如硝苯地平、尼卡地平，但需要注意与硫酸镁同时使用问题，,硫酸镁可以用于先兆子痫和子痫，,用于保胎已经过时,了。,前列腺素拮抗剂（消炎痛、舒林酸）应当只是在特定情况下使用,硝酸甘油，安全证据有限,禁用酒精保胎,79,（十八）全身和局部麻醉药及松弛剂,不论是在怀孕期还是在分娩过程（剖宫产），,卤化麻醉药都是产科学里使用的标准药物,，但需注意分娩过程使用时观察新生儿呼吸和循环，特别是是否有高胆红素血症。,不要使用乙醚,一氧化氮：可以使用，在分娩过程中使用，应当评估新生儿呼吸窘迫症状,氯胺酮禁止使用,肌肉松弛药：可以使用，但注意剂量,80,（十九）皮肤病药物和局部治疗,怀孕期间不可使用性激素或性激素抑制剂治疗座疮。忌使用,5-,氟尿嘧啶治疗皮肤病,81,八、哺乳期用药基本原则,82,83,九、儿童合理用药,（一）儿童用药现状,1,、儿童用药不良反应发生率平均为,12.9%,，其中新生儿占,24.4%,2,、儿童用药可选品种少、规格少、剂型少,3,、安全性及有效性资料少,4,、缺乏合适剂量资料；剂量换算错误,84,（二）儿科用药参考,2005,年 英国,英国国家儿童处方集,2010,年,WHO,儿科示范处方集,2010,年,儿童标准处方集,我国：,2010,年,8,月开始筹备,中国国家儿童处方集,85,（三）儿科药物应用特点及选药原则,对处于生长发育中的小儿更为敏感，小儿疾病大多危重而多变，因此选择药物须非常慎重，确切，剂量要恰当。,小儿在体格和器官功能方面都处于不断发展的时期，（尤其新生儿），药物是治疗疾病的一个重要手段，而其副反应，过敏反应和毒付作用对机体产生的不良影响,86,87,88,（四）用药途径选择,1,、新生儿一般选择静脉注射,但注意特例：地高辛、苯巴比妥、地西泮可以选择肌注,慎用外涂药：,2,、能口服不用注射，说服儿童口服药物,89,（五）严格计算药物剂量,1,、根据体重推算儿童剂量,即公斤体重,公斤剂量，,常用,；可采用归纳法记忆。如非那根、冬眠灵、麻黄素均为,1mg/kg/,次,希刻劳、先锋,、,、,、头孢塞肟钠均为,30,40mg/kg/,日。,2,、根据体表面积计算,复杂但准确,30kg,：每,5kg,，加。,3,、经验：,新生儿用成人量,1/6,，婴儿用,1/31/2,，幼儿及学龄前用,2/3或成人量,，学龄儿童用,成人量,。,不能体现三甲医院水平,90,（六）常见儿童禁用或慎用的药物,强力枇杷露：兴奋,-,说明书儿童禁用,SFDA,明确宣布,12,岁以下儿童禁止用尼美舒利药物,泰诺林和美林（儿童退烧降温药）都已经被,美国食品和药物管理局禁用,阅读说明书、关注用药安全,91,地雷！,92,93,94,95,（七）儿科感染性疾病的治疗,儿科每年就诊的患者，感染性疾病占大多数，每年平均,6-8,次,中耳炎,：多由病毒引起，但很难区别是病毒感染还是细菌感染，所以尽管可能缺乏应用抗生素的客观证据，但一旦确诊为该病，一般均给予抗生素治疗。,细菌性中耳炎,：,70%,是由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌,引起，其他如金葡、,A,组链球菌和革兰氏阴性菌（如大肠埃希菌）,治疗：对于轻微的急性中耳炎，额苦役暂行观察,对于青霉素不过敏的患者，推荐,阿莫西林,。,低危儿童，标准剂量,对,DRSP,高危的儿童，大剂量的阿莫西林,(,80-90mg/kg,),如三天内无改善，改变治疗方案，换用的药物应该对产,内酰胺酶的细菌有效，如,阿莫西林,/,克拉维酸、头孢呋辛、头孢曲松等，,假如考虑,DRSP,，可用大剂量的阿莫西林,/,克拉维酸。,青霉素过敏：,TMP,、希刻劳、阿奇霉素替代。,96,辅助治疗：,退热：,对乙酰氨基酚,、口服和直肠给药，剂量,10-15mg/kg,需要时每,4-6,小时一次，最大可用至每天,65mg/kg,。,布洛芬：副作用很少，短期使用不会出现肾功能衰竭,不用阿司匹林作为病毒感染时的退热药物！,97,鼻窦炎,急性鼻窦炎：抗生素使用同中耳炎,辅助治疗：如果存在鼻塞等可以用，但注意最好不要应用含,妥拉唑林,的药物，,6,岁以下禁用。,慢性鼻窦炎：类似于中耳炎,98,咽炎：,40%,由病毒引起，小于,2,岁的儿童，大多数由病毒引起，病毒性咽炎一般是自限性的，治疗主要是对症治疗,退热一般选对乙酰氨基酚，布洛芬，但避免使用阿司匹林,A,组乙型溶血性链球菌是,5-15,岁儿童细菌性咽炎最最主要的致病菌，并与急性风湿热有关，如果在出现症状,9,天内应用抗生素治疗，可以预防风湿热的发生。,肾小球肾炎,治疗：青霉素，口服无效时可以采用肌肉注射苄星青霉素。,大环内酯类常用于呼吸道感染，但,阿奇霉素,一般不作为一线药物，不过其每日一次，,连用,5,天,也是好的选择。,青霉素过敏：大环内酯类或克林霉素,青霉素过敏史证据不确切时候，可以选择第一代头孢菌素，对头孢还过敏，则选红霉素。,99,毛细支气管炎,：一般是病毒感染，除非有继发的细菌感染症状，否则不需要抗生素治疗,（中性粒细胞比例等）,治疗：,利巴韦林不可取,，对症治疗：雾化,受体激动剂，其他支气管扩张剂疗效并不如人意。,皮质激素是否能用？,哮吼,：上下呼吸道病毒感染性疾病,怀疑继发细菌感染时，应该使用抗生素，二代和三代头孢都可以使用，经验治疗时可以注射，但获得药敏结果后应该选用口服抗生素治疗,会厌炎,：如果诊断明确，应该使用抗生素治疗,百日咳,：红霉素、阿奇霉素,(5,天）和克拉霉素（,10,天）,100,麻疹：,5-15%,的病例可继发细菌感染，但不能因为此而常规使用抗生素预防，但对小于,1,岁，有反复细菌性呼吸道感染的病史或需要住院治疗的患儿，可以经验型使用抗生素预防,新生儿败血症,早发性：生后,5-7,天内,，,B,组链球菌、大肠埃希菌，还有单核细胞增多性李斯特菌，肠球菌、其他革兰氏阴性菌,(,流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌,),晚发性：,5-7,天后,，表皮葡萄菌、金葡菌、假单胞菌、厌氧菌、念珠菌等,考虑是否伴发脑膜炎,治疗：氨苄西林,+,氨基糖苷类抗生素，怀疑是,B,组链球菌，则用大剂量的青霉素代替氨苄西林,三代头孢菌素,（头孢噻肟、头孢曲松）取代氨苄西林,+,氨基糖苷类抗生素，但对李斯特菌无效，所以还得,加上氨苄西林,注意：,头孢曲松可使胆色素从白蛋白结合位点上被置换下来，且与胆汁淤积有关,，,因此,头孢噻肟,更适合新生儿,。,101,晚发性,经验治疗：氨基糖苷类（,三代头孢更为合适,）,+,苯唑西林或万古霉素,怀疑假单胞菌：,哌拉西林、替卡西林、美洛西林,+,氨基糖苷类（,三代头孢更为合适,）,真菌：两性霉素,+/-,氟胞嘧啶,注意肾毒性以及耳毒性,疗程：无脑膜炎或脓肿等，,7-10,天,累及多器官，作用慢，,14-21,天,若,72,小时培养结果为阴性，且无证据支持败血症，则停用抗生素,若有感染表现，且抗生素治疗后有改善，即使培养结果为阴性，也应该继续使用抗生素。,102,脑膜炎：,氨苄西林,+,头孢三代,疗程：脑脊液细菌阴转后最少持续应用抗生素,14,天,免疫球蛋白是否必须,不常规使用免疫球蛋白预防新生儿败血症，但对于早产儿，有反复感染或确诊血清,IgG,低浓度时，积极推荐预防性使用免疫球蛋白。,103,Thank you,！,104,谢谢！,