胃肿瘤影像诊断

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胃肿瘤影像诊断,恶性,：,胃癌、恶性胃淋巴瘤,胃平滑肌肉瘤,良性,：,粘膜上皮性肿瘤,（,腺瘤和腺瘤性,息肉,）,间叶组织良性肿瘤,（,胃平滑肌瘤、脂肪瘤、,纤维瘤、血管瘤、神经纤维瘤、腺肌瘤,）,胃间质瘤,胃 癌,概述,胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤。,男：女,2,：,1,。一般发病年龄在,4060,岁，青壮年发病并不少见。,早期症状并不明显特异，上腹部隐痛不适、食欲不振、恶心呕吐，常吐出棕褐色食物残渣。晚期出现贫血、上腹肿块、恶病质、粪便潜血持续阳性等。,胃癌可发生于胃的任何部位，以胃小弯胃窦部最常见，贲门胃底区占第二位。,胃癌的影像检查,长期以来胃癌诊断主要依靠上消化道钡餐及胃镜和胃镜下活检，但这两种方法在显示病变的腔外扩散、淋巴结转移及远隔转移方面存在局限性。,横断面,CT,图象可清晰显示胃的解剖区域、前后壁和大小弯等，尤其与邻近器官的比邻关系非常清晰，具有独特的显示胃腔内面、胃壁本身和腔外情况的能力。胃癌的,CT,检查从,80,年代逐步开展起来，近些年随着高分辨率,CT,、多层螺旋,CT,的出现及新的扫描方法及多种重建技术的使用，,CT,在胃癌的诊断、分期、术前评估等方面体现出暂新的价值。,早期胃癌,癌组织的浸润深度仅限于粘膜层及粘膜下层，不管肿瘤范围及是否有淋巴结转移。,型：隆起型,肿瘤呈类圆形突向胃腔，高度超过,5mm,，边界清楚，基底宽，表面粗糙，表现为小而不规则的充盈缺损，边界清楚,型：表面型,三个亚型,a,型、,b,型、,c,型,其中隆起,a,型及凹陷,c,型均不超出,5mm,，见胃小区和胃小沟破坏呈不规则的颗粒状杂乱影，有轻微的凹陷和僵直，多数界限较清楚,型：凹陷型,凹陷超过,5mm,，显示形态不整、边界清的龛影，周围粘膜皱襞截断、杵状、融合,早期胃癌的异常影像学表现,形态异常：限局性变形，胃角切迹开大,边缘异常：,边缘突出,边缘呈直线状,边缘凹陷,边缘不规则呈锯齿状,张缩性异常,胃壁硬化,早期胃癌的异常影像学表现,粘膜面的异常：,表浅凹陷,限局性隆起,胃小区紊乱粗大不整，破坏消失，显示颗粒状凹凸,粘膜皱襞集中中断，尖端变细、变粗、融合等,m,粘膜层,mm,粘膜肌层,sm,粘膜下层,pm,肌层,ss,浆膜下层,s,浆膜,贲门胃底早期癌（,型）,早期胃癌,型,早期胃癌（残胃体,型）,早期胃癌,型,早期胃癌,I+IIa,型,早期胃癌,IIb,型,胃体上中部后壁近小弯侧大范围的,b,型,早期胃癌。,薄层法显示出粘膜面的凹凸不平和胃小区的消失。,可以显示出病变的范围。,早期胃癌,IIa+IIb,型,c,型早期胃癌,a+c,型早期胃癌,b+c,型早期胃癌,胃体中部早期癌,c,型,胃角前壁早期癌,c,型,胃角小弯的,c,型,早癌。薄层法显示病变的浅钡斑和周边粘膜状态和胃小区的消失。,胃底部早期癌,型,IIc+,型,进展期胃癌,Borrmann,分型,Borrmann,型：,(,隆起型,),结节状、蕈伞状、息肉状肿块，表面凹凸不平，基底部与周围胃壁分界清楚,Borrmann,型：,(,局限溃疡型,),癌肿形成明显的腔内溃疡，周边隆起环堤与周围胃壁分界清,Borrmann,型：,(,浸润溃疡型,),溃疡大而浅，环堤宽而不规则，与周围胃壁分界不清，外缘呈斜坡状外侵,Borrmann,型：,(,浸润型,),胃腔狭窄，胃壁增厚，粘膜面不光滑，管腔形态不规则,进展期胃癌,肉眼形态表现：分为肿块形成、浸润硬化、恶性溃疡,X,线分型：,蕈伞型：相当于,Borrmann,型,溃疡型：相当于,Borrmann,型,浸润型：相当于,Borrmann,型,Borrmann I,型,限局性充盈缺损。外形不整，分叶状。,表面不光滑，其中的溃疡或糜烂可形成较小的龛影。,基底周围胃壁柔软，与肿瘤有明显分界。,进展期胃癌（,Borrmann,）,进展期,Borrmann,型胃癌,Borrmann ,型,正面观：不规则龛影，周边可见指压痕状凹入和裂隙征。溃疡底有大小不等的结节。,切线位：环堤外缘锐利，双对比相表现为环形的细白线；加压相可以显示清楚的环堤外缘。周围粘膜纠集，其尖端中断于此处。环堤与正常胃壁境界清楚，呈直角或锐角。,“半月综合征”。,半月综合征,侧面观所见,大而浅的龛影呈半月形，内缘显示多个尖角及特征性的指压迹征和裂隙征,溃疡位于胃腔轮廓内,周围不规则癌性隆起呈环堤环绕，境界锐利,是溃疡型胃癌的典型征象。,进展期胃癌（,Borrmann,） 半月综合征,Borrmann,型胃癌进展期,Borrmann ,型,溃疡形状与,型者相似。,此型胃癌环堤外缘呈斜坡状隆起，宽窄不均，甚至有部分破坏，,x,线检查无论正面观或侧面观，均不能显示锐利的环堤外缘。,少数病例加压检查也可显示半月征，但出现率较低，环堤与胃壁呈钝角。,因肿瘤附近的胃壁常有癌组织浸润，表现僵硬并与正常胃壁境界不清。,胃角后壁的浸润溃疡型癌,Borrmann,型）,进展期胃癌（,Borrmann,）,进展期胃癌（,Borrmann,）,Borrmann ,型,分为局限和弥漫两型。,胃壁不规则增厚，胃壁僵硬，边缘不整。局限或弥漫性胃腔狭窄、变形。,弥漫型者呈典型的革囊胃。,粘膜皱襞增宽、挺直、结节状，加压不变形。粘膜面有小溃疡，无明显的隆起或凹陷。,癌组织侵及粘膜层，则粘膜皱襞和胃小区广泛破坏或消失，在双对比像上，表现为粗细不等裂隙和极不规则沟槽阴影。,进展期胃癌,（局限性,Borrmann,）,局限性,Borrmann ,型胃癌,进展期胃癌,（弥漫性,Borrmann,型）,胃壁环形增厚，管腔狭窄呈管状,胃癌术后复发,胃癌,CT,表现,胃壁增厚：,局限或弥漫，粘膜面凹凸不平,腔内肿块：,表面不光滑，分叶、结节或菜花状，表面可有溃疡,溃疡：,腔内溃疡形成的凹陷边缘不规则，底部不光滑，周边胃壁增厚向胃腔内突出,环堤 ：,环绕癌性溃疡周围的堤状隆起，外缘可锐利或不清楚，需要判断环堤与胃壁关系,胃腔狭窄：,胃壁增厚基础上的胃腔狭窄，非对称性狭窄，胃壁僵硬且不规则,胃癌,CT,表现,粘膜皱襞改变：,粘膜皱襞在,CT,横断面图象上表现为类似小山嵴状的粘膜面隆起，连续层面显示嵴状隆起间距和形态出现变化，间距逐渐变窄、融合、消失标志着粘膜皱襞的集中、中断和破坏等改变。,胃壁异常强化：,粘膜面病灶在注射造影剂,35-45s,即可明显强化，而侵及肌层的病变，强化高峰时间在,50-60s,之后出现，较正常胃壁强化明显且时间延长。,胃癌多方位重建,胃良、恶性溃疡鉴别,龛影本身形态、溃疡底部形态鉴别,环堤（癌堤）与水肿带,黏膜纠集与黏膜集中,到达溃疡口部与截断破坏,黏膜皱襞尖端形态,周围病变范围大小,.,胃癌的鉴别诊断,平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、胃石、胃底静脉曲张,恶性淋巴瘤：,c,样浅凹陷、不规则的多发溃疡、巨大皱襞与隆起混合存在，淋巴瘤的胃壁浸润对胃壁的柔软性影响不重。,类癌：,X,线具有粘膜下肿瘤的特征，其形态演变过程为：山田,型隆起类似早癌,、,a,，,a+c,型隆起类似进展期,Borrmann,、,型胃癌的溃疡。,转移瘤：,典型表现为“牛眼征” ，需要与,Borrmann,、,型进展期胃癌相鉴别。,异位胰腺腺：,多发生于胃窦部大弯侧，,X,线具有粘膜下肿瘤的特点,:,半圆形隆起或盘形隆起，中心凹陷。,急性胃溃疡：,颇似,c,、,c,b,、,a,c,型早期胃癌。,胃淋巴瘤,胃恶性淋巴瘤,（,gastric malignant lymphoma,）,分,原发性和继发性,两种,前者指原发于胃壁内粘膜下淋巴滤泡的恶性肿瘤,；,后者指全身淋巴系统恶性肿瘤累及胃部。,本节讨论胃原发性恶性淋巴瘤，约占胃恶性肿瘤的,2%,，发病率次于胃癌占第二位，发病年龄以,45-60,岁居多，男女性比为,1.7:1,。,病理,95%,以上的胃原发性恶性淋巴瘤为,非霍奇金淋巴瘤,，组织学类型以,B,淋巴细胞,为主。,病变初起于粘膜下层的淋巴滤泡，向内侵及粘膜层，向外达肌层，也可沿粘膜下呈弥漫浸润，肿瘤逐渐向四周蔓迁并可侵及胃壁全层，可在粘膜面形成溃疡，严重者可发生溃疡出血穿孔。,大体所见，粘膜肥厚、隆起或形成溃疡，胃恶性淋巴瘤可以发生在胃的各个部分，但以胃体后壁和小弯侧多发，以淋巴转移为主或血行播散，偶有肿瘤穿透邻近空腔脏器而形成内瘘以及肿瘤细胞种植于腹膜者。,X,线钡餐表现,浸润型,：,多数侵犯胃体及胃窦部，胃腔正常或变小，胃轮廓光滑或不规则，有的如浸润型胃癌的“皮革胃”，但胃腔有一定扩张能力，与胃癌不同。粘膜较巨大，走行紊乱，类似慢性胃炎，但加压后粘膜皱襞的形态固定不变。,肿块型,：,其表现与蕈伞型胃癌相似，以菜花状充盈缺损为主，边缘清楚，粘膜皱襞粗大、扭曲、交叉，胃的轮廓较光滑完整。,溃疡型,：,巨大溃疡常见，多位于中心，周围环堤光滑整齐，酷似溃疡型胃癌，但后者的环堤周围有明显的指压迹。粘膜中断、不规则,胃淋巴瘤（肿块型）,胃淋巴瘤（粗大皱襞型）,CT,表现可分为：,弥漫浸润型、节段型或局灶型、息肉型,较有特征性,CT,表现为,：,胃壁增厚显著（多,2cm,）,受累范围广（多,50%,）,多灶性分布,;,受累胃壁外缘光滑清晰,无明显外侵征象,;,黏膜粗大,受累胃壁及胃腔大小形态具有轻微可变性,;,增强扫描黏膜呈细线样持续强化,;,不伴有胃周淋巴结增大的肾门水平腹膜后淋巴结肿大。,胃淋巴瘤,：,较早期在黏膜膜下层浸润的,CT,表现,即胃壁增厚较轻,黏膜线完整,胃壁呈分层强化,并逐渐发展成胃壁明显增厚,黏膜破坏,表现为均匀一致的肿瘤组织,即均匀强化,并强调胃淋巴瘤广泛性、多灶性、胃腔可扩张的,CT,表现特点,；可鉴别于,胃癌,引起胃壁不均匀增厚多灶性病,变。,弥漫浸润型原发胃淋巴瘤,节段型胃淋巴瘤,多发结节型胃淋巴瘤,与继发性淋巴瘤鉴别,由于原发性胃恶性淋巴瘤的治疗和予后和继发性胃恶性淋巴瘤有很大不同，所以在治疗开始前必须先确定是否是原发性胃恶性淋巴瘤，,Dawso,曾提出诊断原发性胃肠道淋巴瘤的,5,条标准。,（,1,）无表浅淋巴结肿大；,（,2,）白细胞总数及分类均正常；,（,3,）未见纵隔有肿大淋巴结；,（,4,）肝及脾正常；,（,5,）在手术时除胃肠受累部位及其区域淋巴结外，无其他肉眼所见的侵犯。,TNM,分期,分期,T,N,M,5,年生存率（,%,）,T1,N0,，,N1,M0,100,TI,N2,M0,88.9,T2,，,T3,N0,，,N1,，,N2,M0,52.1,T4,，,T5,任何,N,M0,任何,T,N3,，,N4,M0,25.0,任何,T,任何,N,M1,总结,当有下列临床和,X,线表现存在时，提示病变可能为,恶性淋巴瘤：,病变广泛，但蠕动和收缩尚存在。,胃部充盈缺损病变，类似蕈伞型胃癌，但临床一般情况较好。,类似浸润型胃癌的“皮革胃”，但胃腔并不缩小，而有一定的扩张能力。,胃粘膜皱襞广泛增粗、扭曲，类似慢性胃炎，但加压后粘膜皱襞形态固定不变。,胃内多发或广泛肿块，可伴有溃疡，临床上有其他部位的恶性淋巴瘤。,胃间质瘤,胃肠道基质瘤,（,GIST,）,最早由,Mazur,和,Clark,在,1983,年提出，以区分一组既不是平滑肌来源也不是神经源性的消化道肿瘤。,GIST,的组织来源目前认为起源于,Cajal,细胞，,Cajal,细胞呈网状结构分布于胃肠道的肌层之间，是胃肠道慢波活动的起博点，,Cajal,细胞是胃肠道中唯一表达,CD117,和,CD34,的细胞，,GIST,以,KIT,或,PDGFRA,基因突变为主要机制，目前发现是最常见的消化道间叶源性肿瘤。,病理,GIST,在大体标本上多呈膨胀生长，边界清楚，有假包膜，切面灰白色，编织状，质地韧硬。交界性者多边界清楚，质地有的区域较细腻，可有液化、出血和坏死，恶性者息肉状，可有或无包膜，常见出血、坏死，并有局部邻近脏器浸润和或转移，切面上可见肿瘤呈灰红、灰白色与肌层或粘膜层相交杂，较大肿瘤的中心常发生溃疡而引起出血，也可发生坏死或粘液样变性，囊腔形成。,关于基质瘤良恶性的判断，大多数学者认为肿瘤的大小及核分裂的多少是判断良恶性的主要指标。国外学者对所有基质瘤具有潜在恶性这一观点正趋于一致，认为基质瘤不能简单以良、恶性划分，而是应该以,风险程度分级,，,Fletcher,根据它们判断,GIST,复发和转移的可能性大小，根据这个标准、极低危险的,GIST,具有良好的予后，而高危险的,GIST,具有较高的术后复发和病死率。,Fletcher,判断基质瘤风险程度的标准,危险度,肿瘤大小（,cm,）,有丝分裂（,HPF,）,极低危险,2 5/50,低危险,2-5 5/50,一般危险,5 6-10/50,5-10 5 5/50,10,任何有丝分裂,任何大小,10/50,胃基质瘤的,CT,表现：,大的肿瘤表现为胃腔外生长的肿块，增强后有不均质强化，肿瘤内可有出血或坏死，小的肿瘤表现为胃壁内生长的增强后均质强化的肿块,。,生长方式,根据瘤体与肠道壁的关系可分为四型：,一、,粘膜下型,：肿瘤从粘膜下向腔内生长突出，与管壁基,底有蒂相连；,二、,肌壁间型,：肿瘤向腔内外突出，大部分以外生型为主,，少数呈哑铃状向腔内外生长；,三、,浆膜下型,：肿瘤从浆膜下向腔外生长突出，与管壁基,底有蒂相连；,四：,胃肠道外型,：肿瘤源于胃肠道外的腹腔其他部位；,胃小弯低危险度胃间质瘤,鉴别,鉴别,胃良性肿瘤,胃平滑肌瘤,概述,平滑肌瘤是胃部最常见的良性肿瘤，为胃壁膨胀性生长的肿块。,占非上皮性良性肿瘤,6070%,，大小不等，从米粒大小到,10cm,以上，多数,5cm,男多于女，好发于,5060,岁。多发生于固有肌层，少数发生于粘膜肌层、胃血管壁平滑肌,分为胃内型、壁内型、胃外型，以前两者为多。,恶变率,36%,。,造影表现,X,线表现为粘膜下肿瘤的特点，典型者为半圆形边缘光滑的山田,型隆起，可有桥形皱襞。,胃内型可为山田,、,型隆起，表面覆以正常的粘膜，少数胃内生长者形成带蒂的隆起。,胃外型仅仅表现为胃外压迫性改变。,表现,平滑肌瘤均为发生于胃壁并向胃腔内或,/,和腔外突出的肿块，边界清楚，密度均匀，胃粘膜受推压变薄，但其完整性良好。,增强扫描时肿块内侧胃粘膜面形成连续的弧线性强化征为其特征性表现。,胃平滑肌瘤,（腔内外型）,胃平滑肌瘤,（胃外型）,胃平滑肌瘤,胃息肉,胃息肉分类,胃息肉是一组起源于粘膜的隆起性病变，常见者可有以下各种：,增生性患肉：也叫炎性息肉。直径,10mm,，高度,10mm,，基底较宽或带蒂。表面呈颗粒状。多见于胃窦偏小弯侧。直径大于,20mm,时可有癌变。男性多于女性，多见于,50,一,70,岁，常伴有低酸。,胃肠道息肉病,家族性息肉病：,多见于胃底和胃体。直径在,5mm,以下，无蒂半圆形，密集多发。多见于学龄儿童和青年。无癌变。,PeutzJeghers,综合征,:,约,25,胃内可见息肉。小者数毫米大者,30mm,左右，较大者呈山田,型或,型。表面有颗粒或带分叶。常见于青少年，易癌变。,CronkhiteCanada,综合征：,结肠之外胃内比较多见。直径多在,20mm,左右。带蒂或无蒂。多发、散在。本症除胃息肉外，胃粘膜可有不规则的粗大变形。,青年息肉病：,胃内可有大小不等的息肉，直径,23mm,至,30,一,40mm,。带蒂或无蒂，多密集存在，或呈较大的隆起病变。,胃前壁,（远地壁）,息肉,悬滴征,腺瘤性息肉,多发胃息肉,胃息肉,CT,胃息肉,CT,重建,胃肠道息肉病,胃肠道息肉病,胃肠道息肉病,胃肠道息肉病,胃肠道息肉病,胃肠道息肉病病理图片,家族性胃息肉（,Peutz-Jeghers,综合征）,家族性胃息肉（,Peutz-Jeghers,综合征）,家族性胃息肉（,Peutz-Jeghers,综合征）,家族性胃息肉,（,Peutz-Jeghers,综合征）,胃平滑肌肉瘤,病因病理,胃平滑肌肉瘤病理上起源于平滑肌，除多数病例系由平滑肌瘤转化而来，少数为原发恶性。,可分为胃内型、胃外型及胃壁型。,胃内型主要发生于粘膜下，向胃腔内生长；胃外型位于浆膜下，主要向胃外生长；胃壁型则部分在胃内粘膜下，部分在浆膜下，向胃内、外生长，呈哑铃状。表面粘膜可发生溃疡。,临床表现,男女之比为,2:1,，中老年人多见。,常见的症状有恶心、呕吐、上腹痛、贫血、肿块与上消化道出血等,钡餐,X,线表现,胃内型：,粘膜下圆形或半圆形充盈缺损，边缘光滑，邻近粘膜柔软。,肿瘤表面粘膜皱襞撑平消失，粘膜皱襞可直达肿块附近。,蠕动达肿瘤边缘。,肿瘤基底较宽。,个别病例见大小不等的溃疡。,钡餐,X,线表现,胃壁型：,肿瘤同时向腔内、外生长，其同内外肿块相连呈哑铃状。,胃外型：,1.,肿块向腔外生长较大时，胃轮廓呈外压性凹陷，变形移位及腔内充盈缺损或龛影形成。,2.,若有胃外巨大肿块同龛影并存，应考虑本型，因胃癌很少有胃外肿块。,胃底部平滑肌肉瘤：,在胃泡内见半弧形软组织肿块，即使病变靠近贲门也很少累及食管下端。,CT,表现,胃腔内或向腔外生长的软组织肿块，密度不均匀，形态不规则,肿瘤内可见出血、坏死、囊性变、溃疡形成和钙化,增强后强化不均匀，肿瘤还可直接向周围侵犯胰、结肠、脾等,胃平滑肌肉瘤,胃底平滑肌肉瘤,肝转移,鉴别诊断,胃底部平滑肌肉瘤与贲门癌的鉴别：,（,1,）胃底部平滑肌肉瘤胃泡内有软组织肿块，与贲门癌相同； （,2,）胃底部平滑肌肉瘤即使靠近贲门部也很少累及食管，而贲门癌累及食管下端，为诊断贲门癌的依据。,良恶性平滑肌瘤的鉴别：,（,1,）如肿块超过,10cm,，则恶性可能性较大； （,2,）如龛影大而不规则或在瘤体中心部位有特征性窦道形成，多为平滑肌肉瘤。 （,3,）肿瘤在短期内发展快应考虑为恶性。,胃底静脉曲张,（静脉瘤）,临床和病理,胃静脉曲张是门静脉高压的重要并发症，常与食管静脉曲张并存，也可单独发生于胃部，多见于贲门区和胃底部，少见于胃窦部和胃体部。,病理上无论肝内性或肝外性门静脉高压，凡门静脉系统血流进肝受阻或肝静脉血流出肝受阻，皆可导致侧支循环形成，首先发生胃静脉曲张，然后才发生食管静脉曲张。因而诊断胃静脉曲张，有重要临床价值。,临床表现,因引起门静脉及其分支阻塞的病因不同，表现各异。,除原发病变的症状外，主要为门静脉高压表现，如肝脾肿大、腹水、腹壁静脉扩张等。,如胃底静脉破裂，则有突发的呕血和黑便。,影像表现,造影检查：胃底至贲门区粘膜迂曲扩张、直径,12cm,的结节状影，甚至呈边缘光滑、境界清楚分叶状的瘤样隆起。因胃底充气量不同，形状可变，表明质地柔软。,血管造影：显示侧支循环的范围和程度。采用经胃左动脉门静脉造影法，同时给予血管扩张剂，则造影剂可大量进入胃冠状静脉和胃短静脉，胃和食管静脉曲张可更清晰地显示出来。,胃底静脉曲张（静脉瘤）,胃石,概述,胃石分为植物性结石和毛发结石,植物性结石由于水果或蔬菜一次吃入过多，胃酸作用导致凝集、沉积,毛发结石多见于儿童或精神不正常者，长期吞食毛发。,胃石多呈圆形或椭圆形，大小不一。毛发石可以很大，充满大部胃腔。,胃粘膜因机械性刺激，可有充血、水肿，甚至形成糜烂和溃疡。较大的胃石可导致幽门不全梗阻。,影像学表现,腹部平片：气体衬托下的胃部块影。,造影检查：大小不等、单个或多个的移动性充盈缺损。,双对比像：结石表面涂钡，显示出轮廓。,合并胃炎或溃疡。,